Генералы вермахта, которым удалось пережить Вторую мировую войну и не оказаться на виселице за военные преступления, остаток жизни посвятили написанию мемуаров, призванных объяснить причины своего поражения.
Мемуары эти довольно однообразны и представляют собой попытку доказать, что «блистательный вермахт погубили исключительно русский мороз и безумец Гитлер , принимавший самоубийственные решения».
Одному из самых лучших немецких военачальников оправдываться не пришлось. Эрвин Роммель , заслуживший уважение и признание со стороны самого Уинстона Черчилля , до поражения Германии не дожил, став жертвой режима, которому служил верой и правдой.
Сын учителя
Он родился 15 ноября 1891 года в Хайденхайме. Отец его был простым учителем, который, однако, преуспел в личной жизни, женившись на дочери бывшего президента правительства Вюртемберга — королевства, входившего в состав Германской империи.
У Эрвина было два брата и одна сестра. Карл Роммель стал успешным стоматологом, Герхард Роммель — известным оперным певцом. Сестра Эрвина Хелен , с которой он был очень близок, стала учителем искусства и рукоделия.
Эрвин рос целеустремлённым, честолюбивым и упрямым. Правда, настоять на своей мечте о профессии авиаинженера он не смог — отец, человек не менее упрямый, отверг эту идею.
Перед Эрвином был поставлен выбор — либо он становится учителем, как отец, либо военным. Роммель предпочёл военную карьеру.
В 1912 году выпускник Данцигской военной школы Эрвин Роммель получил погоны лейтенанта. Но вместо военной карьеры молодой офицер стал думать о женитьбе. Он влюбился в 20-летнюю Вальбургу Штеммер . Проблема состояла в том, что по законам Германской империи офицер при женитьбе должен был внести залог в 10000 марок. Таких денег у Эрвина не было.
Новость о романе разозлила отца, потребовавшего от сына выкинуть дурь из головы. Но Эрвин проявил характер, ответив на требование отца отказом. Умерший вскоре отец так и не узнал, что возлюбленная Эрвина уже была к тому времени беременна.
Брак между молодыми людьми так и не был заключён, и они расстались. Роммель нашёл утешение в военной карьере.
Молодой герой
Во время Первой мировой войны молодой офицер проявил себя с наилучшей стороны. Во время первой битвы на Марне в августе 1914 года Роммель, находившийся вместе с тремя солдатами в разведке у деревни, контролируемой противником, наткнулся на отряд из двух десятков французов. Обнаружить немцев французы не смогли из-за густого тумана, и тогда Роммель приказал открыть по ним огонь. К месту завязавшейся перестрелки подошёл весь взвод Роммеля, и стремительной атакой немцы заняли деревню.
Позднее Роммель воевал в Альпийском батальоне, дислоцированном в горном районе на границе с Италией. В ходе боёв у горы Капоретто Роммель захватил важные стратегические позиции, вынудив при этом сдаться превосходящие силы итальянцев и захватив большое количество трофейного оружия. За этот смелый манёвр молодой офицер получил высшую военную награду Германии — орден Pour le Mеrite.
Война, провальная для Германии, оказалась удачным периодом для Роммеля. Он не раз отмечался наградами, был произведён в чин капитана, а в 1916 году наконец преуспел и в личной жизни, женившись на Люси Моллен , с которой у него к этому времени был продолжительный роман.
Эрвин Роммель, 1917 год. Фото: www.globallookpress.com
Рядом с фюрером
После поражения Германии Роммель остался на военной службе. Со временем он дослужился до должности командира пехотного полка, преподавал в военных училищах, издав книгу «Пехота наступает».
Книга Роммеля стала очень популярной среди военных, и на неё обратил внимание пришедший к власти в Германии в 1933 году Адольф Гитлер. Роммель был назначен командиром батальона охраны фюрера.
В 1938 году полковник Роммель стал начальником Терезианской военной академии.
Накануне начала Второй мировой войны Роммель вошёл в число военных, пользовавшихся особым доверием Гитлера. За шесть дней до вторжения в Польшу Эрвин Роммель стал комендантом штаб-квартиры фюрера.
Этот пост уже в звании генерал-майора Роммель покинул в феврале 1940 года, став командиром 7-й танковой дивизии. В этой должности он принял непосредственное участие в разгроме Франции, за что был награждён «Рыцарским крестом».
Миссия в Африке
В начале 1941 года Гитлер вынужден был спасать от полной военной катастрофы своего союзника Муссолини . Итальянская армия, воевавшая в Северной Африке против британских сил, оказалась на грани полного разгрома. Наступление англичан привело к тому, что в течение двух месяцев итальянцы были отброшены больше чем на 600 миль и потеряли 130 000 человек.
Муссолини молил о помощи. Спасать положение Гитлер отправил генерала Роммеля, в феврале 1941 года назначенного командующим Африканским корпусом.
Переброска сил, однако, требовала времени, в то время как действовать надо было безотлагательно. И здесь Роммель стал демонстрировать свой талант полководца во всей красе.
Для начала он приказал построить макеты танков, чтобы ввести англичан в заблуждение относительно тех сил, которые имеются у него в распоряжении. Затем полностью отказался от атак на противника, создав у англичан впечатление, что активные боевые действия закончились.
Англичане « клюнули» , начав перегруппировку войск, перемещая лучшие свои части в другие районы. Одновременно многие офицеры, включая командующего британской армией «Нил», получили отпуска.
Используя фактор внезапности, Роммель перешёл в контрнаступление, не дожидаясь прибытия основных сил. Цели изначально были скромные — не допустить полного разгрома итальянских частей. Однако удар немецких войск оказался столь успешным, что британцы были отброшены на сотни миль.
Эрвин Роммель в Африке, 1941 год. Фото: www.globallookpress.com
«Лис пустыни»
Роммель бросает в бой новые части Африканского корпуса, и бегство англичан принимает совершенно беспорядочный характер. В британских частях царит хаос, и остановить отступление им удалось лишь в конце 1941 года, закрепившись в Бенгази. Собственно, причиной этого стало скорее полное истощение резервов Африканского корпуса, и без того бедное снабжение которого стало ещё более скудным с началом войны на Восточном фронте.
Британцы разворачивают контрнаступление, и Роммелю приходится отходить. Он, однако, успешно уклоняется от всех попыток окружения, сохраняет технику и сводит свои потери к минимуму. После этого за ним закрепляется уважительное прозвище «Лис пустыни».
Сам Уинстон Черчилль, выступая в британском парламенте, говорит о Роммеле: «Мы имеем перед собой весьма опытного и храброго противника и, должен признаться, несмотря на эту опустошительную войну, — великого полководца».
Имя Роммеля стало наводить страх на британских солдат настолько сильный, что главнокомандующий британскими силами Среднего Востока Клод Окинлек издал специальный приказ, в котором запрещалось упоминать имя Роммеля в войсках.
В январе 1942 года Роммель получил звание генерал-полковника, а месяцем позже был назначен командующим танковой армией «Африка». Несмотря на громкое название, танковая армия фактически была просто армейской группой — подавляющее большинство частей были итальянскими (с невысокой боевой ценностью), а танковых дивизий в «армии» немцы имели всего лишь одну.
Танки Роммеля в Африке, 1942 год. Фото: www.globallookpress.com
Роммель идёт к Нилу
В июне 1942 года наступил самый яркий момент в его военной карьере. Имея весьма ограниченные силы, уступая британцам в численности, он штурмом взял крепость Тобрук. Эта цитадель, считавшаяся главным плацдармом союзников на африканском театре военных действий, считалась неприступной до тех пор, пока у её стен не появились танки Роммеля.
За взятие Тобрука Роммель получил звание генерал-фельдмаршала. После капитуляции крепости немцы развернули стремительное наступление, выйдя в июле 1942 года к Эль-Аламейну, от которого оставалось не более 100 километров до дельты Нила. Нависла угроза захвата немцами Александрии и Каира.
Ситуация для британских войск в Африке стала критической. От военной катастрофы их спас... Гитлер. Роммель, выжимавший из имеющихся у него сил всё, что можно, и чего нельзя, просил у Гитлера подкреплений, увеличения поставок топлива и боеприпасов, но неизменно получал отказ. Фюрер Третьего Рейха был сконцентрирован на Восточном фронте, куда перебрасывались даже те силы, которые специально готовили для войны в условиях африканской пустыни.
Пользуясь этим, англичане спешно перебрасывали под Эль-Аламейн новые части, в Африку стали пребывать американская техника. Союзники готовили масштабное наступление.
Возможно, «Лис пустыни» вновь сумел бы выкрутиться, но как раз в этот момент его сразила дизентерия, и Роммеля срочно направили на лечение в Германию.
Эрвин Роммель и Адольф Гитлер, 1942 год. Фото: www.globallookpress.com
Крах армии «Африка»
С началом наступления англичан его вызвали из госпиталя, но к возвращению Роммеля в Африку всё было кончено — немецкие силы под Эль-Аламейном были разбиты наголову.
В ноябре 1942 года американцы высадились в Марокко и Тунисе. Роммель, несмотря на отчаянное положение, продолжал наносить противнику урон, однако изменить положение принципиально уже не мог.
В марте 1943 года Роммель отправился в штаб Гитлера, чтобы просить его дать приказ на эвакуацию немецких сил из Африки. По мнению «Лиса пустыни», надо было спасть войска, поскольку спасти кампанию уже не представлялось возможным.
Но Гитлер после катастрофы в Сталинграде слышать не хотел ни о каком новом отступлении. Роммеля сняли с должности, и в Африку он больше не вернулся. Оставшиеся в Тунисе немецкие и итальянские войска капитулировали через два месяца.
Возможно, в этот момент генерал-фельдмаршал, считавшийся любимцем Гитлера, окончательно разочаровался в вожде Третьего Рейха.
Вал, который построил Роммель
Тем не менее, отзыв из Африки не означал опалы: Роммель был назначен командующим группой армий «В» в Северной Италии с задачей не допустить окончательного разгрома итальянцев и продвижения англо-американских сил. С этим «Лис пустыни» справился вполне.
В январе 1944 года Роммель назначается командующим немецкими войсками в Северной Франции. Предвидя вторжение союзных сил, он занимается созданием мощных укреплений на побережье. Но идеи Роммеля о принципах обороны «Атлантического вала» не находят поддержки у командующего всеми немецкими войсками во Франции фельдмаршала фон Рундштедта . Не в последнюю очередь эти противоречия стали причиной того, что высадка союзников в Нормандии 6 июня 1944 года оказалась успешной.
Роммель во Франции, 1944 год. Фото: www.globallookpress.com
Война для Роммеля закончилась 17 июля 1944 года, когда британский самолёт обстрелял автомобиль фельдмаршала. Тяжело раненого Роммеля отправили в госпиталь, а затем для продолжения лечения домой, в город Ульм.
Через три дня после ранения Роммеля заговорщики из числа военных предприняли покушение на Гитлера, завершившееся провалом. Полковник Клаус фон Штауффенберг , приведший в действие взрывное устройство, воевал в Африке под началом Роммеля.
Приговорённый к самоубийству
Сам Роммель, однако, в число заговорщиков не входил, хотя их целям сочувствовал. Среди заговорщиков было немало тех, кто считал, что авторитетный Роммель должен войти в новое германское правительство, а возможно, и возглавить его.
После провала заговора арестованных военных подвергали жестоким пыткам, выбивая показания на сообщников. В ходе таких допросов с пристрастием прозвучало и имя Эрвина Роммеля.
Гитлер, которому доложили об этом, решил оказать своему любимцу «особую честь». 14 октября 1944 года домой к фельдмаршалу были отправлены два офицера, которые объявили Роммелю волю фюрера — он либо предстанет перед судом, либо должен покончить с собой.
Суд означал смертный приговор, а последующие репрессии пали бы и на членов семьи военачальника. Фактически фельдмаршала, так и не оправившегося после ранения, заставили принять яд.
Через четыре дня генерал-фельмаршал Эрвин Роммель был похоронен как национальный герой. В день его похорон в Третьем Рейхе был объявлен национальный траур.
Похороны Эрвина Роммеля. Фото: www.globallookpress.com
Спустя полгода Адольф Гитлер разделит участь своего любимца, покончив с собой. Правда, вместо почестей и траура фюрера ждала воронка от бомбы, в которой его тело было сожжено под залпы орудий наступающих советских войск.
Недоношенными считаются дети, рожденные в период с 28 по 37 неделю беременности, имеющие массу тела 1000-2500 г и длину тела 35-45 см.
Выхаживание недоношенных детей подразумевает организацию специального ухода — температурного режима, влажности, уровня оксигенации, вскармливания, при необходимости – проведение интенсивной терапии.
Организация вскармливания недоношенных новорожденных
Сложности Вскармливание недоношенных детей имеет существенные особенности, обусловленные
- слабой выраженностью или отсутствием (до 32 – 34 недель гестации не развиты) сосательного и глотательного рефлексов и их координациивследствие нервно-психической незрелости, которая коррелирует со степенью недоношенности;
- повышенной потребностью в питательных веществах в связи с интенсивным физическим развитием,
- морфологической и функциональной незрелостью ЖКТ, требующей осторожного введения пищи:
- малым объемом желудка,
- преобладанием тонуса пилорического отдела над мало развитым сфинктером кардиальной части желудка,
- ферментодефицитом: сниженнными секрецией желудочного сока, способностью кислотообразования и продукции пепсиногена, и вследствие этого неполным расщеплением белков , сниженной активностью лактазы (Однако функция поджелудочной железы даже у глубоконедоношенных детей находится на достаточном уровне). Ферменты кишечника, участвующие в углеводном и белковом обмене, формируются на более ранних этапах, чем липолитические ферменты, в связи с чем у недоношенных часто отмечается повышенная экскреция фекального жира ,
- низкой активностью перистальтики кишечника, что приводит к вздутию живота, перерастяжению кишечника.
При организации вскармливания недоношенных необходимо ответить на 4 вопроса :
- когда;
- в каком объеме;
- каким методом.
Когда?
Недоношенным детям, родившимся в большом сроке гестации (35 и > недель) в относительно удовлетворительном состоянии, целесообразно начинать первое кормление не позднее 2−3 часов после рождения. У детей с гестационным возрастом менее 34 недель и массой менее 2000г основные принципы –осторожность и постепенность.
В относительно удовлетворительном состоянии
при недоношенности I степени можно начать кормить грудным молоком или его заменителями через 6−9 ч после рождения,
при II степени − через 9−12 ч,
при III − через 12−18 ч,
при IV − через 36 ч.
Недоношенных с массой тела при рождении менее 1500 г прикладывают к груди с 3-й недели жизни.
Требования к естественному (грудному или из рожка) вскармливанию недоношенного : должен быть сосательный рефлекс .
При невозможности раннего (сразу после рождения) прикладывания к груди необходимо для заселения ЖКТ нормальной микрофлорой ввести в ротовую полость ребенка пипеткой несколько капель материнского молока.
Частота кормлений зависит от массы тела, степени зрелости, состояния. Применяют 7−8 разовое кормление, но по показаниям частота может быть увеличена до 12 раз/сут.
Чем?
Выбор продукта . Для недоношенных, как и для доношенных, идеальной пищей является грудное молоко без какой-либо коррекции. При отсутствии грудного молока используют адаптированные молочные смеси , желательно − специализированные для недоношенных.
Детские смеси: «Роболакт» или «Линолакт» на 1-ой нед жизни, далее на адаптированные смеси «Препилти», «Прегумана», «Новолакт-ММ». С 1,5−2 мес − кисломолочные смеси.
В каком объёме?
Расчет питания для недоношенных
Каким методом?
Виды вскармливания недоношенных и способы введения питания :
- естественное: грудью матери или кормилицы,
- естественное, искусственное и смешанное: соской − сцеженным от родной матери или донорским ,
- зондом : на каждое кормление − разовым − или постоянным ,
- парентеральное питание(рвота, плоская или отрицательная весовая кривая, парез кишечника, хирургическая патология ЖКТ и др.).
Способ кормления устанавливают в зависимости от тяжести состояния и степени зрелости.
Показания к грудному кормлению :
- возможно у недоношенных новорожденных 35 – 37 недель гестации при удовлетворительном состоянии:
- при грудном вскармливании необходимы систематические контрольные взвешивания до и после кормления: потеря не должна быть >1,5−2%, диурез 1 мл/кг×час.
Показания к кормлению соской :
- применяется у недоношенных, родившихся после 33 – 34 недель беременности или II степень недоношенности (сосательный рефлекс у которых снижен, но достаточно выражен для соски), при отсутствии у них нарушений в течении постнатальной адаптации − в первые 3-4 дня. Раньше этого срока ребенка к груди прикладывать нецелесообразно, так как кормление грудью является для него тяжелой физической нагрузкой и может привести к вторичной асфиксии или внутричерепному кровоизлиянию;
- ГБН − донорским молоком.
Показания к зондовому питанию:
грудное молоко через одноразовый желучный зонд:
- срыгивания;
- слабость или отсутствие сосательного и глотательного рефлексов;
- недоношенные с асфиксией, РДС 5 баллов; при ИВЛ;
- глубокая недоношенность − III−IV степени недоношенности, менее 32 – 33 недель;
- медленная прибавка в массе;
через постоянный зонд:
- с массой менее 1500 г;
- процесс сосания препятствует дыханию и гемодинамике:
- появление стойкого цианоза при сосании,
- дефекты твердого и мягкого неба;
- подозрение на родовую внутричерепную травму.
Зонд вводят на длину, равную расстоянию от переносицы до мечевидного отростка, либо орогастрально (предпочтительнее) , либо назогастрально (создает дополнительное сопротивление на пути прохождения воздуха, может провоцировать апноэ и брадикардию).
Виды зондового кормления :
а) болюсное (прерывистое) . Зонд используют для разовой порции молока, после чего сразу же удаляют. Молоко подается без усилий, медленно, под действием силы тяжести. Способ более физиологичный, чем капельное введение, т.к. способствует циклическому выбросу гормонов, что стимулирует рост и развитие ЖКТ.
б) пролонгированное (капельное, микроструйное) . Зонд вводится на срок до 3 – 7 дней. Применяется обычно у детей с массой тела менее 1500г, а также у более крупных, в случае их тяжелого общего состояния с тенденцией к застою в желудке. Адаптированная смесь подается в желудок при помощи инфузионного насоса. В этом случае она предпочтительнее, чем материнское молоко, т.к. легче сохранить ее стерильность в течение всего времени введения.
При вскармливании через зонд, перед каждым кормлением необходимо проверять остаточный объем желудка . Если он составляет более 10% от объема предыдущего кормления − порцию молока уменьшают на 50% с последующим постепенным увеличением объема.
В целью коррекции липидного обмена – липофундин 10% 5мл/кг/сут.
При преждевременных родах грудное молоко имеет особые питательные и энергетические свойства. Так, молоко женщин, которые родили преждевременно, содержит большее количество белка, полиненасыщенных жирных кислот, которые необходимы для роста и развития организма недоношенного ребенка, прежде всего, для созревания центральной нервной системы. Также в грудном молоке при преждевременных родах содержится больше углеводов, витаминов А, Е, С в сравнении с грудным молоком у женщин, которые родили в срок. Очень важно, что грудное молоко у женщин при недоношенной беременности содержит больше микроэлементов, необходимых для развития ребенка, а именно: железа, хлора, цинка, йода. Молоко женщин, которые родили преждевременно, выше по белковому компоненту и содержит 1,8-2,4 г/100 мл.
По литературным данным, количество жира в грудном молоке у женщин, которые родили преждевременно, не отличается от такового у женщин, которые родили в срок, средний уровень – 3,2-3,4 г/100 мл. Жиры грудного молока полностью усваиваются.
Лактоза в молоке женщин, которые родили преждевременно, равна 5,96-6,95 г/100 мл. Кальций и фосфор незначительно выше. Соотношение кальций/фосфор в грудном молоке более физиологично (1:2), чем в смеси, более низкий уровень фосфора приводит к потери кальция с мочой.
Таким образом, природа сама обеспечила физиологическую целесообразность вскармливания преждевременно рожденных детей молоком матери.
Потребность недоношенного ребенка в основных пищевых ингредиентах (белках, жирах, углеводах)
Потребность в белке недоношенных детей колеблется в зависимости от степени зрелости и возраста от 2,5-3,0 до 4,0 г/кг в сутки.
Потребность в жирах приблизительно 6,5 г/кг в сутки.
Потребность в углеводах 12-14 г/кг в сутки.
Энергетические потребности недоношенных детей постепенно повышаются: в первые сутки они составляют 20-25 ккал/кг, во 2-е – 40,в 3-и – 50, в 5-е – 70, в 7-е – 90, в 10-е – 110 ккал/кг в сутки. Эта потребность возрастает на 20-е сутки до 130 ккал/кг, к 30 дню – до 135-140 ккал/кг.
Что необходимо учитывать при вскармливании преждевременно рожденного ребенка?
Быстрые темпы роста недоношенного ребенка обуславливают более высокие потребности организма в белке, микроэлементах, витаминах. Поэтому, чтобы удовлетворить физиологические потребности такого ребенка используют грудное молоко как основу, куда добавляют питательные вещества, которые в дефиците.
Такое дополнительное обеспечение белками, некоторыми микроэлементами, витаминами, особенно детям с гестационным возрастом меньше, чем 32 недели, и массой тела 1 500 г и меньше, может проводиться путем частичного парентерального питания.
Младенцам, которые имеют гестационный возраст 32-34 недели, добавочное введение белка может осуществляться энтерально, добавляя в грудное молоко специальные, обогащенные белком добавки. Новорожденные, которые получали обогащенное материнское молоко, имеют больший прирост веса, линейного роста, значительно выше уровень азота мочевины.
Способы расчета количества питания, необходимого для недоношенного новорожденного ребенка
Начинают кормить недоношенных детей с массой тела 2 000 – 1 500 г с 5-7 мл с постепенным увеличением на 5 мл. У недоношенных с массой тела 1 500 – 1 000 г объём первого кормления составляет 2-4 мл с постепенным увеличением на 3-5 мл. Детей с массой тела менее 1 000 г начинают кормить с 1-2 мл и увеличивают постепенно объем на 1-2 мл.
При зондовом кормлении детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела распространены 3-часовые введения молока с часовыми перерывами и 5-часовым ночным перерывом. Таким образом, за сутки проводится 5 инфузий. Первоначальная скорость введения молока составляет 1,5-3 мл/кг за 1 час. На 6-7 –е сутки она постепенно увеличивается до 7-9 мл/кг за 1 час.
Критериями для определения срока первого кормления недоношенного ребенка являются гестационный возраст, масса тела при рождении, общее состояние ребенка. В случае отсутствия тяжелой патологии кормить можно в первые сутки, в зависимости от зрелости разными методами кормления.
Функционально зрелых новорожденных, гестационный возраст которых более 34 недель, можно начинать кормить через 2-3 часа после рождения.
Первое кормление —проба на толерантность к энтеральному кормлению – проводитсядистиллированной водой (потому что аспирация глюкозы вызывает воспалительные изменения в легких, аналогичные при аспирации молоком),потом несколько введений 5% р-ра глюкозы ,после чего – используют грудное молоко (или молочную смесь).
У недоношенных детей до 10-го дня жизни включительно суточный объем, молока определяют по формуле Роммеля:
V=(n+10) х на каждые 100 г массы ребенка,гдеn– число дней жизни ребенка;
или калорийным способом в соответствии с суточной потребностью.
Пример: Ребенку 3 дня, масса тела 1 800 г. Рассчитать суточный и разовый объем молока.
V= (3+10)х18=234 мл;
Количество кормлений – 10.
Объём на одно кормление = 234:10=23,4=24 мл.
С учетом толерантности организма недоношенного ребенка к пище в 1-й день на одно кормление – 5-7 мл, на 2-ой – 10-12 мл, на 3-ий – 15-17мл, на 4-ый – 24 мл.
После 10 дня жизни, суточный объем пищи определяют по массе тела объемным методом, как у доношенных детей.
Контроль адекватности вскармливания
Срыгивания, рвота, вздутие живота являются показаниями отказа от стандартной схемы вскармливания и требуют выяснения причин, которые вызвали эти симптомы. Наиболее эффективным критерием правильного вскармливания является ежедневная положительная динамика веса (приблизительно 15 г/кг в сутки).
1. Формула Роммеля
V сут./ЮО гр.массы = п + 10
Формула Хазанова
V сут./ЮО гр.массы = n x 10(15)
3.Формула Шагала (на 100 гр. массы)
1 неделя - п + 10
2 неделя - п + 15
3 неделя - п + 18
4 неделя - п + 20
Объемный метод
1 неделя - 1/8 массы тела
2 неделя - 1/7 - " -
3 неделя - 1/6 - " -
4 неделя - 1/5 - " -
5Формула Р.А. Малышевой (первые 10 дней жизни)
V= 14 х масса х возраст (дни жизни)
V - суточный объем молока или смеси (мл)
m - масса ребенка (кг).
6. Калорийный метод
Первые 10 дней жизни - 10 кал х день х массу
2 недели - 110кал/кг/сут
3 неделя - 110 - 120 кал/кг/сут
4 неделя - 130 - 140 кал/кг/сут
После 10 дня жизни - 100 кал + 10 кал на каждую неделю жизни. Энергетические потребности недоношенных детей к 3-4 неделям жизни возрастают до 130 ккал/кг/сут при искусственном вскармливании и до 140 ккал/кг/сут при грудном кормлении. Начиная со второго месяца жизни недоношенного ребенка, родившегося с массой тела более 1500 гр., калорийность рациона снижается ежемесячно на 5 ккал/кг/с до норм, принятых для зрелых детей (115 ккал/кг/с). Снижение калорийности глубоко недоношенных (масса менее 1500 гр.) проводится в более поздние сроки - после трехмесячного возраста. Расчеты питания проводят с учетом массы тела при рождении, а с началом полного восстановления массы и появившимся нарастании весовой кривой - с учетом фактической массы.
При расчете питания недоношенным детям лучше пользоваться только "калорийным методом".
Питание детей в возрасте от 1-го года до 3-х лет .
На втором и третьем годах жизни ребенок продолжает интенсивно расти, процессы ассимиляции преобладают над процессами диссимиляции. Двигательная активность ребенка увеличивается, возрастают энергетические затраты. Продолжается формирование скелета, увеличивается мышечная масса. Функциональная способность пищеварительного тракта возрастает, вкусовые восприятия становятся более дифференцированными. После первого года пища становится более разнообразной, приближается по составу и вкусу к пище взрослых.
К году у ребенка может быть 8 молочных зубов, к 2 годам - 20. Развитие жевательного аппарата позволяет вводить более твердую, требующую тщательного пережевывания, пищу. Однако переход к новой пище должен происходить постепенно. Детям от 1 года до 1,5 лет все блюда готовят протертыми (супы, каши, мясо и рыба - в виде суфле, паровых котлет, тефтелей). К 1,5 - 2 годам пища может быть более плотной (овощные, творожные и крупяные запеканки, тушеные овощи, салаты из нарезанных вареных и сырых овощей), в возрасте 2-3 лет ребенку можно предложить рыбу вареную и жареную, очищенную от костей, жареную котлету, рагу из мелких кусочков мяса.
Важное значение имеет правильный режим питания. До 1,5 лет ребенка целесообразно кормить 5 раз в день: завтрак, обед, полдник, ужин и вечернее молочное кормление (около 23-24 ч); к концу второго года жизни многие дети постепенно отказываются от пятого, ночного, кормления и переходят на 4-разовое кормление. Независимо от числа приемов пищи, часы кормления должны быть строго фиксированными, отклонения от установленного времени не должны превышать 15-30 мин. В промежутках между кормлениями дети не должны получать никакой пищи, особенно конфет, печенья, булочек, поскольку это снижает аппетит.
Детей в возрасте старше 1 года надо приучать есть самостоятельно, тщательно пережевывая пищу. Уже к концу первого года жизни ребенок должен самостоятельно держать ложку в руке, сначала за середину черенка, а после 2 лет детей учат правильно держать ложку. Чашку дети держат двумя руками. В раннем детском возрасте, когда активно формируются и закрепляются навыки и привычки, большое значение имеет воспитание у ребенка культурно гигиенических навыков, связанных с приемом пищи. Настраивает на еду подготовка к ней: малышу моют руки, повязывают нагрудник, готовят салфетку. Нужно развивать в маленьком человеке эстетику приема пищи: накрывать стол яркой салфеткой или клеенкой, ставить красочную посуду. Важно, чтобы внешний вид блюд привлекал внимание ребенка, вызывал интерес к еде и возбуждал аппетит. Во время кормления нельзя отвлекать ребенка, рассказывая сказки, показывая картинки, игрушки и т. п.
Категорически исключают насильственное кормление, чтобы не вызвать отрицательных эмоций и еще большего снижения аппетита. Кормление должно проходить в спокойной доброжелательной обстановке. Кормить ребенка следует медленно, не торопить, не раздражаться и не ругать малыша за медленный темп принятия пищи, за естественную на первых порах в этом возрасте неаккуратность.
Соотношение белков, жиров и углеводов должно составлять приблизительно 1:1:4; белки животного происхождения - 75% от общего суточного количества белка. Жирами необходимо обеспечивать около 30-40% всей калорийности питания; не менее 10-15% всех жиров должно приходиться на растительные жиры.
В питании детей старше года большая роль принадлежит молоку и молочным продуктам, в том числе творогу и сыру, богатым белками, солями кальция и фосфора. Сметаной заправляют супы и салаты.
Постепенно увеличивают количество мяса и рыбы. Рекомендуют использовать маложирную говядину, телятину, мясо кур, кролика, субпродукты (печень, язык, сердце). Допустимы нежирная свинина, баранина. Используют нежирные сорта речных и морских рыб (в виде филе). Не следует детям до 3 лет давать блюда из жирного мяса, мяса гусей и уток, поскольку они содержат большое количество трудно усвояемых жиров. До 2 лет не рекомендуют кормить детей сосисками и сардельками.
Ежедневно к первым и вторым блюдам дают хлеб. Особенно полезен хлеб из ржаной муки и из пшеничной грубого помола. Из круп до 1,5 лет используют в основном гречневую, рисовую, овсяную, манную крупы, в более старшем возрасте - пшено, перловую, ячневую крупы.
Нормы потребления пищевых веществ и энергии
(утверждены Коллегией МЗ РФ 31.О5.1999 г.)
Нутриенты | 1-3 года | 3-7 лет |
Белки, всего, г. | ||
Жиры, всего, г. | ||
том числе растительные, г. | 5-10 | |
Углеводы, г. | ||
Энергия, всего, ккал. | ||
Кальций, мг. | ||
Фосфор, мг. | ||
Магний, мг. | ||
Железо, мг. | ||
Витамин А, рет. экв. мкг. | ||
Витамин Е, ME | ||
Витамин D, мкг. | 2,5 | |
Витамин В 1э мг. | 0,8 | 1,0 |
Витамин В 2 , мг. | 0,9 | 1,3 |
Витамин В 6 , мг. | 0,9 | 1,3 |
Витамин РР, мг н. э. | ||
Витамин В 12 , мкг. | 1,0 | 1,5 |
Вследствие того, что все виды чая (черный, зеленый и травяной) и кофе содержат феноловые соединения, связывающие железо и препятствующие его усвоению, не рекомендуют их употребление до 2 лет. После наступления этого возраста следует избегать употребления чая во время еды.
Примерный набор продуктов на один день для детей
От 1 года до 3 лет
Суточный объем пищи для детей в возрасте от 1 года до 1,5 лет должен составлять 1000-1200 мл, от 1,5 до 3 лет -1200-1400 мл. Превышение долженствующего объема приводит к снижению аппетита, нарушению нормальной функции пищеварительных органов, ухудшает усвоение пищи, сокращение - к недоеданию. Особенно недопустимо увеличение порций первых блюд, поскольку ребенок, съев избыточное количество супа, может не съесть полностью второе блюдо. Супы не должны быть слишком густые. Детям в возрасте 1-3 лет надо давать не более 100-150 мл супа, 80-100 г гарнира ко вторым блюдам.
В рационе должно быть достаточное количество свежих овощей, фруктов, ягод, зелени. С ними ребенок получает необходимые минеральные соли, а также витамины А, С, группы В.
Суточный объем пищи по калорийности распределяют следующим образом: завтрак и ужин по 25%, обед - 35%, полдник - 15%. Продукты, богатые белком и жирами, дольше задерживающиеся в желудке и требующие для переработки особенно активной работы пищеварительных желез, дают в первую половину дня. На ужин дают более легкоусвояемые блюда - молочные, овощные и крупяные.
Все новые продукты вводят в рацион ребенка постепенно, учитывая склонность детей раннего возраста неадекватно реагировать на некоторые обычные продукты. Особую осторожность следует проявлять с облигатными аллергенами.
Едят дети обычно отдельно, лучше за маленьким столиком. Когда ребенок ест со взрослыми, он отвлекается и часто требует пищу, которую ему нельзя. Но иногда отдельные приемы пищи можно организовывать для всех членов семьи - это бывает приятно ребенку, а кроме того, это может иметь и воспитательное значение. Дети подражают взрослым, поэтому личный пример взрослых очень важен.
ВСКАРМЛИВАНИЕ НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ
Какова роль медсестры в поддержании лактации у роженицы?
Идеальным питательным продуктом для новорожденного является материнское молоко, поэтому медсестра должна всячески помогать матери сохранить лактацию и убедить остальных членов семьи в необходимости создания для этого наиболее благоприятных условий.
Какой режим, кормления наиболее целесообразен для недоношенных детей?
Целесообразно соблюдать режим кормления, начатый в роддоме или в отделении выхаживания недоношенных, т. е. 7-разовое кормление через каждые 3 часа с ночным перерывом в 6 часов. В случае недостаточной лактации медсестра обязана доложить об этом врачу и провести контрольное взвешивание ребенка в разное время суток (3-4 раза). Недостающее количество молока восполняется молочными смесями.
Количество молока в сутки определяется по калорийному расчету: к 10-14-му дню недоношенному ребенку необходимо обеспечить 100-120 ккал на 1 кг массы ребенка в день, а к 1 месяцу - 140 ккал/кг. С 2-месячного возраста расчет калорий производится с учетом массы при рождении. Дети, родившиеся с массой 1500 г, должны получать 130-135 ккал кг в сутки, тогда как маловесные (масса при рождении до 1500 г) нуждаются в 140 ккал/кг до 3-месячного возраста, а к 4-6 месяцам - 130 ккал/кг.
Приводим пример расчета питания по калорийности. Ребенку 2,6 месяца, масса при рождении 1300 г, масса в возрасте 2,5 месяца - 2600 г. Учитывая, что калорийность 100 мл женского молока составляет 65 ккал, ребенок должен получать в день 140x2,6x100/65=560 мл молока, или по 80 мл 7 раз в сутки через каждые 3 часа.
В первые 10 дней количество молока также можно рассчитывать по формуле Роммеля: Х=п+10 (где X - количество молока на каждые 100 г массы тела; п - число дней). Например, ребенку 5 дней, масса тела 2000 г, значит молока ему надо (5+10)х20=300 мл, при 7-разовом кормлении однократно он получит 300:7=43 мл. Расчет можно произвести также по формуле Х= пх 10(15), где X - количество молока на 1 кг массы тела в сутки, п - число дней жизни ребенка; коэффициент 10 применяется для минимальной потребности в калориях, а 15 - для максимальной.
Количество пищи детям старше 10 дней удобнее определять объемным методом в зависимости от массы тела и возраста. По данным А. И. Хазанова, в возрасте 10-14 дней суточное количество молока равно V7 массы тела (около 100 ккал/кг), в возрасте 2-3 недель - Ve (около 120 ккал/кг) и к месяцу - V5 (140 ккал/кг).
Как можно проводить вскармливание недоношенного ребенка?
Техника кормления (грудь, рожок, зонд) зависит от степени зрелости недоношенного ребенка и наличия у него сосательного и глотательного рефлексов.
Смешанное и искусственное вскармливание ребенку должен назначить врач. Сестра показывает, как готовить смеси, учит мать технике искусственного вскармливания, проверяет правильность выполнения рекомендаций врача.
3. ДЦС-М - смесь тех же анатоксинов, но с уменьшенным содержанием антигенов.
4. АД-M - адсорбированный дифтерийный анатоксин с уменьшенным содержанием антигена.
Как проводится оценка прививочной реакции?
После прививки необходим осмотр ребенка участковой медсестрой в течение 2-3 дней, так как возможна реакция в виде повышения температуры тела до 39 °С и выше, появления аллергической сыпи, ложного крупа (стенози-рующего ларинготрахеита), судорог, шока и т. д.
Вакцинация в таком случае должна быть прекращена или же продолжена АДС-М анатоксином однократно. Все дети с необычными реакциями на вакцины должны наблюдаться врачами-иммунологами.
Как проводятся прививки против кори?
Внедрение в практику здравоохранения живой коревой вакцины привело к значительному снижению заболеваемости корью.
Детям делают прививку против кори с 12-месячного возраста.
Временно освобождаются от прививок больные с острыми заболеваниями, включая период реконвалесценции (не менее 1 месяца), больные с обострением хронических заболеваний, с клинико-лабораторными изменениями - им разрешается прививка только в фазе ремиссии более 1 месяца
При легких формах острых респираторных заболеваний период медотвода сокращается до 2-3 недель.
Что представляет собой вакцина против паротита?
Для профилактики паротита используется живая па-ротитная вакцина, представляющая собой аттенуирован-ный вирус паротита.
Вакцина выпускается в высушенном состоянии и имеет вид желтовато-розоватой массы, которую непосредственно перед употреблением разводят прилагаемым растворителем. Вакцина должна полностью раствориться в растворителе в течение 3 минут. Растворенная вакцина имеет вид прозрачной или слегка опалесцирую-щей розоватой или бесцветной жидкости
Какой контингент лиц подлежит вакцинации?
Прививке подлежат дети в возрасте от 15-18 месяцев до 7 лет, не болевшие ранее паротитом. Если данные анамнеза не подтверждены документально, ребенок подлежит прививке.
Дети старше 15-18 месяцев, не привитые и не болевшие ранее, бывшие в контакте с больным паротитом, подлежат в срочном порядке прививке паротитной вакциной при отсутствии противопоказаний. Противопоказания те же, что при других прививках.
Дети, временно освобожденные от прививок, должны быть взяты под наблюдение и учет и своевременно привиты после снятия противопоказаний.
Как проводятся прививки против паротита?
Прививку проводят однократно путем подкожного введения шприцем или безыгольным инъектором 0,5 мл вакцины, разведенной растворителем, прилагаемым к препарату из расчета 0,5 мл растворителя на одну прививочную дозу вакцины. Объем растворителя в ампуле или флаконе должен строго соответствовать количеству доз вакцины в ампуле или флаконе. В случае, если растворитель и вакцина расфасованы в ампуле, горлышки ампул обтирают стерильной ватой, смоченной спиртом, надрезают специальным инструментом, приложенным к препарату, вторично протирают спиртом и обламывают, не допуская при этом попадания спирта в ампулу. Если растворитель и вакцина расфасованы во флаконы, удаляют центральную часть металлического колпачка, а открытую поверхность резиновой пробки протирают 70 % спиртом. Из флакона, проколов резиновую пробку, или из открытой ампулы отсасывают часть растворителя стерильным холодным шприцем с длинной иглой, имеющей широкий просвет, и переносят в ампулу или флаконное спокойное состояние, формируют умение прислушиваться к звукам, вызывают слежение за движением предмета в течение 2-5 секунд; У ребенка появляется первая улыбка на разговор взрослого.
Как можно оценить развитие ребенка на втором месяце жизни?
На 2-м месяце у ребенка уже сформированы устойчивые зрительные и слуховые ориентировочные реакции. Доказательством тому являются ищущие повороты головки в сторону звука. Он прислушивается к звукам речи и пению взрослого. Здоровый малыш проявляет радость при общении со взрослым. Лежа на животе, поднимает головку, непродолжительно удерживает ее.
Как можно оценить развитие ребенка на третьем месяце жизни?
В 3 месяца у малыша отмечается устойчивый зрительный рефлекс на кормление грудью. Ребенок узнает мать. Появляются первые голосовые реакции - гуканье, гуление. В это время формируется «комплекс оживления», при котором бурная радость сопровождается общими движениями - у ребенка выпрямляются ручки в локтевом суставе, разжимаются пальчики, он хватает игрушки, к которым прикасается. Хорошо упирается на ножки. Лежа на животе, прогнувшись, упирается на предплечья, подолгу удерживает головку, следит за предметами. В это время непрерывное бодрствование может длиться до 1-1,5 часа.
Каковы особенности нервно-психического развития ребенка на четвертом месяце жизни?
На 4-м месяце жизни у ребенка должно быть сформировано положительное отношение ко всем режимным процессам. Он активен при кормлении, поддерживает руками грудь матери или бутылочку. Способен находить взглядом источник звука, может длительное время (до 1 часа) рассматривать яркий предмет, лицо другого ребенка. Малыш подолгу гулит, появляются элементы эмоциональной интонации. Громко смеется, поворачивается со спины на живот. Важным достижением в жизни малыша является развитие движений рук.
Как происходит развитие речи и двигательной активности ребенка в 5-6-месячном возрасте?
К 5-му месяцу у ребенка отмечаются целенаправленные движения рук - четко берет игрушку от взрослого, рассматривает, перекладывает из одной руки в другую, бросает ее. Этот возрастной период характеризуется еще одним важным показателем - развитием подготовительных этапов активной речи. К 5-6 месяцам в гудений ребенка можно услышать согласные звуки: п, б, т, д, м, н, л и др. Произносит первые слоги - ба, ма, та и др., то есть появляется лепет. Длительность бодрствования составляет около 1,5-2 часов. К этому возрасту ребенок совершает первые самостоятельные движения в положении лежа на животе. В 5 месяцев сидит неустойчиво, в 6 - сидит уверенно, совершает переворот со спины на живот, немного подползает вперед. В возрасте 6-7 месяцев начинает манипулировать предметами, оказавшимися у него в руках: рассматривает, постукивает, нажимает, бросает и др. Далее, подражая взрослому, ребенок выполняет целенаправленные действия: вкладывает в коробку игрушку, закрывает крышку, катит мяч и др.
Какие речевые и двигательные навыки приобретает ребенок к 7 месяцам жизни?
К 7 месяцам «комплекс оживления» сменяется длительным эмоциональным лепетом: ребенок смеется, выражает свое состояние радостными возгласами. В лепете и в действиях с предметами подражает взрослому. Радуется ярким игрушкам. Игрушки не рекомендуется подолгу оставлять в кроватке, так как малыш сам еще не умеет играть с ними, а постоянно глядя на них, он перестает им радоваться.
К 7 месяцам ребенок уже может ползать, а в 8 ползает много, быстро и в разных направлениях. К этому возрасту ребенок уже овладевает вертикальным положением, умением садиться, стоять, опускаться. К 9 месяцам он умеет переходить от опоры к опоре.
Как происходит развитие речи 9-10-месячного ребенка?
Между 6 и 10 месяцами ребенок начинает понимать речь взрослого, что влияет на формирование его действий, движений, стимулирует развитие активной речи. По просьбе взрослого находит глазами названный предмет, выполняет простые действия: хлопает в ладошки («ладушки»), машет ручкой на слово «до свидания».
К 9 месяцам ребенок знает свое имя, понимает слова «садись», «пей», «дай ручку» и др.
Активная речь ребенка характеризуется умением повторять за взрослым слоги и звукосочетания, число, которых увеличивается к 9-10 месяцам. Однако в этой возрасте ребенок, овладевая новыми движениями, может в некоторой степени «задержать» развитие активной речи, то есть не развивается лепет, особенно в тех случаях, когда взрослые мало общаются с малышом. Лепет может не развиваться при пониженном слухе, наличии нераспознанных дефектов речевого аппарата, поражении нервной системы.
Каковы основные характеристики, нервно-психического развития ребенка 9-12 месяцев?
В 9-10 месяцев ребенок самостоятельно пьет из чашки, снимает пищу с ложки губами, появляются элементы прожевывания пищи. Засыпает спокойно в кроватке, если не приучен к укачиванию, к соске. Днем спит 2 раза по 2,5-2 часа. В возрасте от 9-10 месяцев до 1 года ребенок может бодрствовать до 2,5-3,5 часа. Активность его во многом зависит от воспитания и тренировки.
В последние 3 месяца первого года жизни у ребенка появляются сложные эмоциональные реакции: радость при достижении желаемого, жалость, ревность, окрашенное эмоциональное отношение к взрослым и другим детям, пробуждается интерес и доброжелательность к животным. Малыш активно двигается. Он все еще много ползает и ходит, держась за опору. Многие дети к 10-11-му месяцу начинают ходить самостоятельно, без поддержки. Ребенок может вставать, переступать через крупные предметы. Движения ручками более уверенны.
Много нового появляется и в понимании речи. Ребенок находит названную игрушку среди многих других, показывает однородные предметы, которые чем-то отличаются (разные по величине и цвету мячи, пуговицы, часы и др.), начинает осваивать смысл слов «нельзя», «можно», «хорошо», «плохо», знает имена близких людей.
Между 9-м и 12-м месяцами ребенок овладевает первыми словами, слоги становятся составными частями произносимых слов (баба, мама, папа, дай, на, бах, ав и др.). К концу года он произносит около 10 облегченных «тенетных» слов.
К году ребенок умеет сам пить из чашки, берет ее двумя руками, ставит на стол и т. д. При одевании, умывании, раздевании малыш с готовностью протягивает руки, подставляет лицо. Спокойно сидит на горшке.
Как происходит развитие ребенка на втором году жизни?
Большинство детей на 2-3-м году жизни воспитывается в детских дошкольных учреждениях. В детском дошкольном учреждении с детьми 2-го года жизни уже проводятся различные тематические занятия, которые преследуют цель развивать у детей активную речь, познавать свойства предметов, различать цвет, величину и др. Для этого воспитатели используют цветные картинки, кубики, шары разной величины, создают дидактические уголки - «кухню», «столовую», «ванную» и др.
В этом возрасте формируются некоторые социальные черты личности ребенка: любовь к близким, со%в-ствие к сверстникам, адекватная реакция на оценку фо-их действий со стороны взрослых. Ярко проявлякШя познавательные импульсы, первые волевые качества (стремление получить результат действия), наиболее интенсивно формируется понимание речи взрослого и активная речь самого ребенка; происходит сенсорное развитие игровой деятельности, складываются навыки самостоятельности.
К концу 2-го года жизни ребенок может заниматься одним и тем же делом до 7-10 минут. Понимает свойства предметов и явления: песок сыплется, сухие листья шуршат, сне! скрипит. Подбирает по цвету одинаковые предметы (варежки, ботинки, носки). Охотно выполняет поручения взрослых. К 2 годам запас слов составляет около 300. Произносит короткие фразы из 3-4 слов.-
С какой целью и как проводится патронаж ребенка трех лет?
На 3-м году жизни участковая медицинская сестра посещает ребенка дважды: в 2 года 6 месяцев и в 3 года. Она должна выяснить, какой у ребенка режим (дневной сон 1 раз, ночной сон не менее 11 часов, длительность активного бодрствования 6-6,5 часа), сколько слов насчитывает его словарь, употребляет ли он в разговоре распространенные и сложные предложения, ясен ли ребенку смысл слов, произносимых взрослыми, правильно ли он произносит звуки. Деятельность ребенка на 3-м году жизни сложна и разнообразна: занятия с пирамидами, матрешками, мозаикой, другими предметами; сюжетная игра с куклами, с книгами; элементы трудовой деятельности - самостоятельное одевание, застегивание пуговиц, пользование салфеткой, уборка игрушек и др. Появляются первые признаки ролевой игры. К концу 3-го года словарь содержит около 1000 слов. Ребенок пользуется многосложными фразами. Запоминает стишки. Развивается воображение.
Каковы основные характеристики нервно-психического развития ребенка в дошкольный период?
Дошкольный период - от 3 до 7 лет. Он характеризуется замедлением темпа роста. Крепнет мускулатура, развивается скелет. Происходит смена молочных зубов. Ребенок переходит на режим питания взрослых. Заметно реже встречаются острые и хронические расстройства питания. К 5-7 годам кора головного мозга заканчивает свое развитие. Речь ребенка становится более сложной, он уже может передать свои мысли и впечатления, начинает читать и писать. Всем интересуется, задает много вопросов. Любит играть с другими детьми.
Каковы основные характеристики развития ребенка младшего школьного возраста?
Младший школьный период - от 7 до 10 лет. Этот период характеризуется дальнейшим совершенствованием высшей нервной деятельности, костно-мышечного аппарата, но рост происходит уже не так быстро, как в предыдущий период. Заканчивается смена молочных зубов постоянными.
Каковы основные характеристики развития ребенка старшего школьного возраста?
Старший школьный период - от 10 до 15 лет. Это период полового созревания. Рост снова ускоряется. Происходит сложная вегетативно-эндокринная перестройка организма. Усиливается функция желез внутренней секреции и, прежде всего, половых желез. Появляются вторичные половые признаки - волосы на лобке и в подмышечных впадинах, у девочек развиваются молочные железы и появляются менструации, у мальчиков грубеет голос. В этот период заметно сглаживаются те анатомо-физиологические особенности, которые отличают ребенка от взрослого. «Переходный» возраст отличается обостренной реакцией личности на окружающее, а потому требуется особый, индивидуальный подход к подростку.
Число кормлений недоношенного ребенка определяется его массой, состоянием, степенью функциональной зрелости. Наиболее часто недоношенным детям назначается 7-8-разовое кормление с ночным перерывом в 6 часов.
При глубокой недоношенности и заболеваниях ребенка количество приемов пищи может быть увеличено до 10. Когда масса тела недоношенного ребенка достигает 3,5-4 кг (в возрасте 2-3 месяцев), его можно переводить на 6-разовое кормление.
При определении количества пищи обычно исходят из индивидуальных особенностей ребенка, массы тела при рождении, общего состояния.
Обычно в первый день жизни недоношенный ребенок за 1 кормление получает 5-10 г молока, на второй день- 10-15 г, на третий день- 15-20 г. В течение последующих 10 дней объем пищи, необходимый для недоношенного ребенка, может быть ориентировочно рассчитан по формуле Роммеля: V = n+10, где V - количество молока (в мл) на каждые 100 г массы тела ребенка, а n - число дней жизни.
Например, если ребенок имеет массу тела на пятый день жизни 2000 г, то количество пищи на сутки должно составлять (5+10) Х20 = 300 г. Тогда в одно кормление при 7-разовом питании ребенок получит 43 г. В дальнейшем суточный объем пищи должен составлять 1/5 массы его тела.
Однако при расчете питания по формуле Роммеля получаются несколько завышенные количества пищи. Поэтому более правилен метод расчета питания по калорийности, который в основном и применяется в педиатрии. Простым представляемся нам метод расчета, при котором недоношенный ребенок будет получать в первый день 35 ккал/кг с ежедневным увеличением калорийности на 5 ккал/кг с тем, чтобы к концу первой недели получаемая им калорийность пищи составляла 70 ккал/кг, а к концу второй-140 ккал/кг в сутки.
Если состояние ребенка не позволит столь быстро «наращивать» темпы суточной калорийности, то к концу второй недели можно будет достичь лишь 105-115 ккал, продолжая повышать суточную калорийность до 130-140 ккал к концу месяца. Дальнейшее увеличение калорийности будет зависеть от кривой массы ребенка.
С двухмесячного возраста расчет по калорийности проводится с учетом массы тела при рождении. Детям, имевшим при рождении массу более 1500 г, калорийность снижается до 130-135 ккал/кг массы.
У детей, родившихся с массой тела 1000-1300 г, до 3-месячного возраста калорийность пищи должна составлять 140 ккал/кг, а в 4-5 мес-130 ккал/кг. При этом учитываются общее состояние ребенка, способность усваивать пищу, интенсивность нарастания массы тела.
Например, ребенок к 8-му дню жизни достиг 2300 г. В этом возрасте на 1 кг массы тела он должен получать 80 ккал, что составит 260 мл молока в сутки, так как в 100 мл женского молока содержится 70 ккал. При 7-разовом кормлении ребенок получит в одно кормление 37 мл.
Большинство авторов считает грудное вскармливание основным видом вскармливания недоношенных детей. Однако в первую очередь организм ребенка должен быть обеспечен необходимым для него количеством жидкости. Уже в первые сутки ребенок должен получать 20-40 мл жидкости на 1 кг массы тела.
В дальнейшем потребность ребенка в жидкости возрастает, достигая к 4-7му дню 100-160 мл/кг в сутки, а к концу 2-й недели- 150-200 мл/кг в сутки. С начала кормления ребенка молоком последнее включается в расчет жидкости. Сама по себе жидкость, вводимая ребенку, призвана обеспечить его солями и глюкозой (сахарозой) для предупреждения развивающейся вскоре после рождения гипогликемии. Поэтому ребенку назначают смесь равных количеств 5 % раствора глюкозы с раствором Рингера (Natrii chloridi 0,45; Natrii hydrocar- bonati, Calcii chloridi, Kalii chloridi 0,5; Aq. dest. ad 500,0) или смесь 5 % раствора глюкозы с изотоническим раствором хлорида натрия.
Нетрудно рассчитать, что в первом варианте ребенок с массой в 1 кг получит в 1-е сутки 20 мл жидкости, которая обеспечит ему 0,5 г глюкозы, 1,56 ммоль Na+, 0,03 ммоль К+ и 0,02 ммоль Са++. Эта жидкость должна вводиться ребенку каждые 3 ч по 3-5 мл в зависимости от его массы тела. В последующие дни количество вводимой жидкости увеличивают и только с введением в пищу молока количество растворов Рингера и глюкозы соответственно уменьшают.
В этот период ребенка поят растворами в промежутках между кормлениями и во время ночного перерыва. При недостаточной прибавке массы тела авторы считают необходимым с 3 недель проводить коррекцию питания по белковому компоненту. С этой целью к грудному кормлению добавляют продукты с большим содержанием белка (кефир, творог). Е. Ч. Новикова считает, что недоношенному ребенку с конца первого месяца жизни можно назначать кефир, творог в количестве 2 % от суточного объема пищи.
В связи с необходимостью коррекции грудного вскармливания по белковому компоненту часть исследователей отдает предпочтение искусственному вскармливанию. Свое мнение они основывают на результатах клинических наблюдений, когда при вскармливании недоношенных детей смесями - «заменителями женского молока» - отмечалась лучшая прибавка массы тела, чем при грудном вскармливании. Очевидно, это связано с тем, что в смесях содержится больше белка, чем в грудном молоке.
Отсюда встает основной вопрос: какова же потребность в основных пищевых веществах и особенно в белке недоношенного ребенка? Рекомендации по потребности в белке недоношенных детей чрезвычайно вариабельны. Одни исследователи считают для недоношенного ребенка достаточным 2-3 г/кг белка, другие авторы приводят более высокие количества-5-6 г/кг.
Детальные исследования с использованием показателей азотистого обмена были проведены у недоношенных детей, получавших питание с различным содержанием белка. На основании этих исследований было установлено, что при естественном вскармливании наиболее благоприятные показатели азотистого обмена обеспечиваются при введении с пищей белка: в возрасте до 2 недель - 2,0-2,5 г/кг, до месяца- 2,5-3,0 г/кг, старше месяца - 3,0-3,5 г/кг.
При искусственном вскармливании с использованием адаптированных молочных смесей (например, «Малютка») количество белка в возрасте до 2 недель составляет 2,5-3 г/кг, до месяца - 3-3,5 г/кг и старше месяца - 3,5-4,0 г/кг. При таком количестве белка усвояемость азота организмом была высокой и колебалась от 91,34± 1,67 до93,0±2,4 %.
При искусственном вскармливании без использования адаптированных молочных смесей количество белка на 1 кг массы может доводиться до 4,0-4,5 г/кг.
Некоторую ясность в этот вопрос внесла работа D. Margies и К. Jahrig, которые изучили толерантность детей I и II степеней недоношенности к повышенным пищевым нагрузкам (55 ккал в 80 мл при 1,9 г белка в первый день жизни) при достижении к 6-му дню 200 ккал в 206 мл при 4,8 г белка с сохранением этих параметров до 10-го дня.
«Гипералимеитированные» дети по сравнению с детьми контрольной группы были более вялыми и менее активными. Хотя контрольная группа и уступала вначале в прибавках массы тела, но дети были более активно сосущими и более оживленными. Спустя 2-3 недели они догоняли своих «гипералиментированных» сверстников. Таким образом, гипералиментация не только не имеет преимуществ, но и создает, судя по осложнениям, реальную угрозу перекорма.
Белки в рационе недоношенных детей обычно рассчитываются на долженствующую массу тела.