Лекция 12
12.1 Реакция детей на госпитализацию и адаптация к медучреждению
Все дети, не достигшие семилетнего возраста, страдают от лишения родительской заботы и надзора. Особенно тяжело это переживают дети первых трех лет жизни, наиболее ощутимо в возрасте от 6 месяцев до 2 лет. В первые три месяца младенец слабо реагирует на смену обстановки, если режим ухода за ним и кормления не меняется. Последнее замечание объясняется тем фактом, что в таком возрасте (до трех месяцев) ребенок не способен замечать никаких изменений за пределами его непосредственных контактов. Напротив, в последующий период развития ребенок чутко реагирует на нарушение привычных контактов с окружающими людьми и предметами.
Выделяют три фазы адаптации ребенка к стационару или детскому учреждению:
1. Фаза «протеста»: ребенок испытывает тяжелое потрясение, плачем зовет мать, испытывает признаки паники, не отпускает мать, когда она приходит, и плачем провожает.
2. Фаза «отчаяния» наступает через несколько дней. Ребенок погружается в себя, становится замкнутым, может нарушится сон, аппетит и т.д. Могут появиться патологические привычные действия – например, сосание пальцев.
3. Фаза «отчуждения»: ребенок может утратить интерес к родителям и стать безразличным к тому, навещают они его или нет.
Естественно, не у всех детей наблюдается такая фазность реакций. То, каким образом адаптируется ребенок к новым условиям, зависит от адекватности привязанности к матери, опыта посещения чужих домов и т.д. Наиболее ярко эти фазы могут быть выделены у детей от 6 месяцев до 4 лет. У всех детей наблюдаются признаки стрессовой реакции, причем у 2/3 стресс сопровождается реакцией тревоги, а у 1/3 – гнева. По мере угасания ориентировочной реакции отрицательные эмоциональные проявления усиливаются, нарушается речевая активность. У плохо адаптированных детей возникают психосоматические реакции – тахикардия, тахипноэ, снижение массы тела.
Подобные изменения могут наблюдаться при поступлении ребенка в детское дошкольное учреждение. Срыв приспособления к яслям, например, проявляется в среднем на 4-й день в виде различных заболеваний или преневротических реакций. Благоприятная адаптация завершается между 11-м и 24-м днями после поступления в детское учреждение.
Поступление ребенка в больницу – такой же отрыв от семьи, как поступление в детское учреждение, однако имеются существенные отличия: ребенок становится объектом болезненных манипуляций и процедур, его ограничивают в общении, движении. Кроме того, у больного ребенка изначально меньше резервов для адаптации, чем у здорового.
Реакция ребенка на госпитализацию зависит от следующих факторов:
· Возраст ребенка
· Семейные отношения
· Продолжительность госпитализации
· Число и характер предшествующих поступлений в стационар
· Природа заболевания
· Подготовка перед поступлением в стационар
· Посещение родителей
· Проводимые лечебные процедуры
· Реакции родителей на факт госпитализации ребенка
· Восприятие ребенком госпитализации
Бурмистрова Н.И. выделила три группы детей по их реакции на госпитализацию:
1. Дети с негативной реакцией на госпитализацию, которые реагируют возбуждением, плачем, нарушением сна, отказом от игрушек.
2. Дети с вялой, заторможенной реакцией, спокойно реагирующие на поступление в больницу.
3. Уравновешенные дети, адекватно реагирующие на госпитализацию.
Лангмейер и соавт. описали три стадии адаптации ребенка к больнице:
1. Стадия «протеста», «первичного отчаяния» или выраженной первичной дезадаптации. Она представляет собой проявление стрессовой реакции, которая возникает у ребенка в ответ на отрыв от привычной обстановки. Может длиться от нескольких часов до нескольких дней и недель.
2. Стадия неустойчивой адаптации. Характеризуется значительным снижением степени психоэмоционального напряжения, которая поддерживается лишь сильным желанием ребенка вернуться домой. Эта стадия длится несколько дней и более, и может продолжаться в течение всего срока пребывания ребенка в стационаре.
3. Стабильная адаптация – благоприятный итог адаптации, продолжение стадии неустойчивой адаптации. Характеризуется исчезновением эмоционального дисстресса в связи с госпитализацией.
Показана зависимость длительности адаптационного периода от возраста ребенка. Так, наиболее болезненно госпитализацию переживают дети первых двух лет жизни, когда средний период адаптации составляет 9-10 дней. На 3-4-м году жизни этот показатель уменьшается до 4-5 дней и постепенно снижается, достигая 1-2 дней к 15 годам.
Успешность адаптации к стационару зависит от представления детей о болезни. С возрастом происходит постепенная эволюция взглядов ребенка на причины болезни. Так, в норме до 7 лет у ребенка болезнь связывается со сверхъестественными силами; между 7 и 10 годами дети начинают осознавать, что болезнь находится внутри организма (интернализация представлений о болезни); начиная с 11 лет, у детей формируется представление о множественности причин заболеваний и различной предрасположенности к ним людей. В возрасте от 4 до 16 лет 2/3 детей рассматривают болезнь как наказание за плохое поведение или результат пренебрежения какими-то правилами. Дети с трудом воспринимают различие между болью, причиненной болезнью, и болью, связанной с лечебными мероприятиями, которые часто также воспринимаются как наказание за проступки.
Негативная эмоциональная реакция родителей на предстоящую госпитализацию ребенка также отражается на процессе адаптации и коррелирует с эмоциональными трудностями у детей, помещенных в стационар. Наличие в семье хронически больного также отрицательно сказывается на адаптации ребенка к госпитализации.
По некоторым данным, у 25% детей наблюдается эргопатический и сенситивный тип отношения к болезни, у 16% - гармонический, у 10% - тревожный тип. Часто возникает анозогнозическая и гипонозогнозическая реакция, однако у 25% встречается гипернозогнозическая реакция.
Невозможность посещения школы во время госпитализации также может негативно сказываться на состоянии ребенка, что обусловлено отрывом от сверстников, опасностью социальной изолиции и нарушением привычного стереотипа жизни.
Кроме всего перечисленного, реакция ребенка на поступление в больницу зависит от его личностных особенностей и отношений с врачом и средним медперсоналом, отношений с группой сверстников, с которой сталкивается ребенок в больнице.
Пути смягчения реакции ребенка на госпитализацию:
1. Посещение детей родителями и другими родственниками . Хотя при этом могут наблюдаться и негативные последствия (дети могут становиться более напряженными и еще больше скучать по дому), во многих исследованиях показано, что свободное посещение детей родителями благоприятно сказывается на адаптацию к стационару.
2. Создание полустационарной помощи . Такая форма организации лечения позволяет максимально сохранить связь с семьей и снизить негативные эмоциональные последствия, связанные с лечением.
3. Адекватное информирование ребенка о предстоящем обследовании и лечении . Ребенка необходимо готовить не только к болезненным манипуляциям, но и к тривиальным процедурам. Это позволяет снизить у ребенка уровень тревоги, который порой связан с неправильным представлением о предстоящей диагностической или лечебной процедуре. Кроме этого, полезно проводить разъяснительную работу и с родителями, что также благотворно может отразиться на реакциях ребенка.
12.2 Особенности внутренней картины болезни у детей
По мнению Исаева Д.Н. (2000), основными составляющими внутренней картины болезни (ВКБ) у детей являются:
1. Уровень интеллектуального функционирования. Этот компонент ВКБ определяет, насколько адекватно ребенком воспринимается его физическое «Я», насколько ребенок способен правильно интерпретировать и систематизировать возникающие у него симптомы: общий дискомфорт, болевые ощущения, нарушения функций органов и т.д. Недостаточный уровень интеллектуального функционирования (например, у маленьких детей или умственно отсталых) может приводить как к анозогнозии, так и к гипернозогнозии.
2. Знание о здоровье, внутренних органах, болезни, лечении. Без концепции здоровья трудно построить представление о болезни. Дети 4-9 лет здоровьем считают просто отсутствие болезни, а старшие дети описывают здоровье, как приятное состояние – «чувствовать себя превосходно». Устойчивые представления о вероятности заболевания у детей возникает к 7 годам. Интересно, что девочки и старшие дети больше опасаются расстроить здоровье, чем мальчики и младшие дети. Оценивая здоровье, дети 9-11 лет больше ориентируются на соматическое благополучие, подростки 12-14 лет – на социальную активность.
Для формирования ВКБ важны знания детей о внутренних органах. Дети думают, что количество органов у разных детей разное: дети 4-6 лет считают, что их не меньше трех, 15-16-летние называют до 13. Половина детей упоминает кости, сердце, кровеносные сосуды и кровь. По-разному оценивается и степень важности различных органов: на первое место дети ставят сердце, затем (с 9-10 лет) мозг и, наконец, желудок. 1/7 детей жизненно важными считают легкие, нос, глотку и рот. Если старшие дети судили о значимости органов по их участию в жизнедеятельности организма, то младшие – по тому времени, которое требовалось для ухода за ними – например, ноги назывались в связи с постоянной обязанностью мыть их. До 60% детей 4-6 лет относительно верно определяют расположение сердца, относительно других органов это удается редко.
Для формирования ВКБ важны представления детей о болезнях. Немногие больные 8-12 лет понимают разнообразие причин заболеваний, они еще не могут учитывать ни состояние организма, ни качество возбудителя. Как указывалось выше, многие дети считают болезнь наказанием за проступки и погрешности.
3. Понимание детьми универсальности и необратимости смерти. Формирование адекватной ВКБ требует понимания того, что смерть – окончательное завершение жизни. Половина дошкольников в своей речи используют такие слова, как «смерть» или «покойник». Одни дошкольники никак не реагируют на произнесенное слово «смерть», другие не знают его значения, третьи имеют очень ограниченное представление о смерти. Дети при столкновении со смертью животных или насекомых игнорируют ее или обнаруживают необычные реакции, избегая контакта или радуясь смерти маленького существа. Понятия смерти как окончательного прекращения жизни у детей такого возраста нет, они понимают ее как долгий отъезд или сон. 20% дошкольников 5-6 лет считают, что смерть животных обратима, а около 30% детей этого возраста предполагают наличие сознания у животных после их смерти. Смерть родителя из-за магического мышления дошкольник интерпретирует как результат своих желаний, что нередко приводит к чувству вины. Смерть родителей для дошкольника – не только разлука с защищающими эмоционально значимыми фигурами, но и покинутость ими. Разнообразие реакций дошкольника, соприкоснувшегося со смертью, зависит от прежних переживаний, религиозности и культуры семьи, от привязанности ребенка к умершему члену семьи и уровня развития ребенка.
Дети 5-9 лет склонны персонифицировать смерть либо идентифицировать ее с умершим человеком или животным. Они думают, что смерть невидима, стремится быть незамеченной, прячется на кладбище – то есть смерти приписываются черты одушевленного существа. Особенности реагирования ребенка на смерть определяются культурой, религиозным воспитанием и стилем психологической защиты.
Школьники имеют более реальное представление о смерти и признают, что смерть может случиться в любой момент. Причиной смерти они называют конкретные воздействия: ножи, пистолеты, рак, сердечные приступы, возраст. Однако школьники не в полной мере осознают смерть, особенно сталкиваясь с собственным тяжелым заболеванием. Состояние выраженной тревоги не позволяет им осмыслить происходящее. Лучше всего их истинные переживания, связанные со смертью, передают их фантазии, игры, рисунки.
Подростки, уже имеющие отвлеченное мышление, уже принимают мысль о собственной смерти. Чтобы преодолеть тревогу, вызванную этим знанием реальности, они фактически игнорируют смерть, провоцируя опасные для жизни ситуации – в гонках на мотоциклах, экспериментах с наркотиками, отказываясь от назначений врачей при тяжелых заболеваниях и т.д. 20% подростков верят в сохранение сознания после смерти, 60% - в существование души и еще 20% - в смерть как прекращение физической и духовной жизни. Подростки реагируют на смерть различно: осознают, отвергают, любопытствуют, презирают, отчаиваются.
4. Опыт жизни и перенесенных заболеваний. В построении ВКБ участвует весь приобретенный опыт, особенно перенесенные ранее болезни. Жизненный путь ребенка невелик, ему труднее, чем взрослому, сопоставить текущую ситуацию с ранее пережитыми обстоятельствами. Поэтому то, что пережито ребенком недавно, может наложить серьезный отпечаток на ВКБ. Отрицательную роль в формировании ВКБ могут сыграть наблюдаемые ребенком обострения тяжелых заболеваний у живущих совместно родственников. Собственные болезни, перенесенные в раннем детстве, не откладывают значительного отпечатка на переживании текущего расстройства, в то время как недавние болезни, воспринятые как угроза, оказывают значительное влияние. На формирование ВКБ ребенка может повлиять атмосфера беспокойства и тревоги, царящая в семье из-за предполагаемого или развившегося у него заболевания.
Информацию о болезни дети могут получить из различных источников – от родителей, сверстников, учителей, СМИ. Для ребенка наиболее значимы сведения, которые он получает от родителей. Утрированное беспокойство о ребенке, проявляемое тревожными родителями, может привести к возникновению неадекватной пессимистичной оценке заболевания. Для детей с тяжелым хроническим заболеванием особое значение имеет врач, в этих случаях информация от родителей менее существенна. Поэтому медработникам необходимо учитывать, что любое их суждение о болезни может быть воспринято ребенком на веру и стать составной частью ВКБ.
5. Особенности эмоционального реагирования. У детей как с преморбидными, так и с развивающимися в процессе болезни тревожными, истероидными и другими чертами личности, с эмоциональной лабильностью или эксплозивностью формируются те или иные преобладающие эмоции, мотивации и направленность интересов, которые определяют ВКБ. Эмоциональное отношение может определять одно из трех типов ВКБ – гипонозогнозический (с недооценкой симптомов и чрезмерных позитивных ожиданий от лечения), гипернозогнозический (с преувеличением тяжести расстройства и неверием в успех лечения) и нормонозогнозический (прагматический – с реальной оценкой болезни и ее прогноза, хорошим контактом с врачом и комплаенсом).
6. Половая принадлежность. Зависимость формирования ВКБ от пола была доказана у детей, страдающих сахарным диабетом, бронхиальной астмой, лейкозом и другими болезнями. Оказалось, что самооценка и конфликтность у больных бронхиальной астмой у мальчиков ниже, чем у девочек с аналогичным диагнозом. У девочек чаще, чем у мальчиков, вытесняется представление о болезни. Девочки, болеющие лейкозом, быстрее адаптируются к изменению жизни, связанному с тяжелым расстройством, чаще при этом испытывают опасения за свое будущее.
7. Сопутствующие психотравмирующие обстоятельства. Госпитализация ребенка сопровождается отрывом от родителей, учебных и иных занятий, переживанием разочарования из-за невозможности продолжить привычную активность. У детей до 11 лет само помещение в больницу, даже без связанных с лечением неприятностей, побуждает такой страх, что он нередко вытесняет полученную перед больницей подготовку. Понимание школьниками пользы лечения не меняет их отрицательного отношения к больнице, что может искажать ВКБ. Реакция ребенка на помещение в больницу зависит от возраста, отношений в семье, продолжительности стационирования, природы заболевания, посещения родителей и их реакций, процедур, средств, смягчающих тревогу.
8. Отношение родителей к госпитализации. У родителей может возникнуть чувство вины за развитие заболевания, негодование из-за поведения ребенка, приведшего к болезни, отчаяние в связи с плохим прогнозом, безразличное отношение к болезни и ее отрицание. Переживания родителей часто вызывают у ребенка аналогичные чувства, которые и ложатся в основу ВКБ.
9. Влияние медицинского персонала. Врач, обследуя, подготавливая к госпитализации, операциям, оказывает на ребенка психологическое воздействие. Его доброжелательность, понятные разъяснения, использование необходимых средств, уменьшающих болезненность манипуляций, положительно влияют на ВКБ. Недоучет же детских представлений о болезни и лечении может привести к формированию неадекватной ВКБ.
10. Восприятие симптомов болезни и представления о ней позволяет врачу понять, что больше всего тяготит ребенка, от чего он страдает. Особенно важно знать, каковы представления ребенка о болезни, поскольку эти знания можно использовать для психокоррекции. У детей ВКБ формируется в основном на эмоционально-чувственном уровне (неосознаваемом), а не на логическом (сознательном) уровне. Правильно диагностируя ВКБ врач способен произвести определенную ее коррекцию, что позволяет снизить эмоциональный дискомфорт ребенка в связи с диагностическими и лечебными процедурами, а также сформулировать адекватные представления у ребенка о своем заболевании.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Исаев, Д.Н. Детская медицинская психология. Д.Н. Исаев.- СПб.: Речь, 2004
2. Карсон, Р. Анормальная психология. Р. Карсон, С. Минека.- СПб.: Питер, 2004.- 1168 с.
3. Комер, Р. Патопсихология поведения. Нарушения и патологии психики. Р. Комер. – Прайм-Еврознак, 2007.- 640 с.
4. Лакосина, В.М. Клиническая психология. В.М. Лакосина.– М.: Речь, 2005.- 412 с.
5. Мэш, Э. Детская патопсихология. Нарушения психики ребенка. Э. Мэш, Д. Вольф. – Прайм-Еврознак, 2007.- 512 с.
6. Перре, М. Клиническая психология. М. Перре, У. Бауманн. – СПб.: Питер, 2002.- 1312 с.
7. Сидоров, П.И. Клиническая психология. П.И. Сидоров, А.В. Парняков.- М., 2002
1.2 Психологические особенности ребенка, имеющего соматические заболевания
Заболевший ребенок, как правило отличатся от здорового. у него меняется настроение он может стать подавленным, раздражительным, плаксивым, тревожным, беспокойным и реже беспечно – благодушным. Однако может расстраиваться не только эмоциональное состояние. Иногда появляются и упорствуют мысли о тяжести заболевания, о его исключительности, о невозможности излечения или, напротив, о его незначительности и несерьёзности. В связи с этим отношение к лечению оказывается либо адекватным, и даже зависимым, либо пренебрежительным и отвергающем процедуре, манипуляции и медикаменты. У многих детей нарушается поведение. Они перестают играть, утрачивается непосредственное общение, с взрослыми и детьми. Дети не получают радости от совместных игр и развлечений. Иногда происходят и более выраженные нарушения контактов, что приводит к уединению больных детей, не стремящихся более к обществу сверстников и старших. Они могут тяготиться теми ограничениями, которые на них налагает болезнь. Нередко дети отказываются от выполнения режима, не подчиняются старшим, упрямятся. Рисунок их поведения нарушается шалостями, а иногда неожиданными, неуместными поступками.
Описанные переживания и нарушения поведения у больных детей – своеобразное проявление реакции детской личности на возникшую болезнь.
Болезнь, пришедшая в дом, меняет не только установленный порядок жизни, отношение взрослых, меняет и самого ребенка. К сожалению, не всем удается правильно и своевременно отметить, что изменения происходят не только в теле, во внутренних органах, но и его психике, настроением, поведением. В то же время многие знают, что если от заболевания внутренних органов зависит душевное состояние ребенка, то и последние может повлиять на ход выздоровления. Заболевшие дети различно переносят свою болезнь, но нет ни одного ребенка, у которого бы на нее не возникла та или иная реакция. Эта реакция даже маленького ребенка достаточно сложна. Она складывается из оценки и переживания множества местных, болезненных ощущений, общего самочувствия, самонаблюдения, представления о своей болезни и её причинах. В связи со сложностью, эта реакция личности больного на заболевание, получила название внутренний картины болезни. Её формирование у детей отличается от такового у взрослых тем значительнее, чем младше ребенок. Внутренняя картина болезни в зависимости от ее содержания, может действовать и положительно, и отрицательно, она влияет на проявление и течение заболевания, на отношение в семье, на успеваемость. В некоторых случаях она оказывается причиной серьёзных заболеваний, иногда приводящих к развитию невротических расстройств.
Как уже было сказано, внутренняя картина болезни детей формируется иначе, чем у взрослых. Эта зависит от ряда особенностей. Прежде всего, на оценку и переживания своей болезни влияют умственные способности ребенка. Понимание происходящего в организме и представление о болезненных процессах зависит от уровня развития мышления и поэтому, как правило, связано с возрастом. Возможность оценки болезненных переживаний зависит также от представлений о своём теле. Если что-нибудь помешает этому, например, перенесенное заболевание центральной нервной системы, неправильное воспитание, то это послужит препятствием к правильной оценке болезненных ощущений. Необходимо уметь систематизировать и объяснять свои впечатления и переживания, связанные с болезнью. Отсутствие или недостаток таких способностей приводит к тому, что будет создана искаженная внутренняя картина болезни. Требуются также значительные волевые усилия. Без них невозможно сосредоточиться на своих переживаниях, сопоставить их с пережитым в прошлом, т.е. дать им оценку.
Без знаний о том, как ребенок относится к своему здоровью, т.е. без понимания его внутренний картины здоровья, невозможно составить представление о внутренней картине болезни. Таким образом, необходимость изучения психологии здоровья диктуется тем, что без проникновения в ее суть невозможно сформировать адекватное представление о реакциях личности ребенка на болезнь, а потому, и нельзя создать больному необходимую психотерапевтическую поддержку. Оценка психологии здоровья складывается из наблюдения за настроением, поведением, реакции ребенка на те или иные изменения окружающей среды и из его рассказов о своем самочувствии. Состояние отражает истинное положение дел в организме и его функциях. Самочувствие субъективно, но не всегда точно. Оно выражает чувства и настроения, испытываемые человеком. Для ребенка здоровье приобретает смысл тогда, когда он начинает понимать его значение для эффективного выполнения той или иной деятельности в игре или учебе. В создании внутренней картины здоровья принимает участие вся личность в целом. Чем сложнее психика, старше ребенок, многообразные мотивы деятельности, тем большее значение для ребенка имеет его физическое состояние.
Отношение ребенка к здоровью является частью его самопознания или, точнее частью его образа «Я». Образ самого себя складывается из восприятия своего внешнего облика, своего поведения, своих качеств. С возрастом возникает идеальный образ себя и появляется желание стать похожим на него. Оценка ребенком самого себя определяется степенью его удовлетворенности собой и оказывается значимой для поведения и переживаний. Мера удовлетворенности собой и, в конечном счете, своим здоровьем оказывается связанной с числом положительных и отрицательных оценок окружающих (родителей, взрослых, старших сверстников). На удовлетворенность своим здоровьем может повлиять различие между тем, каким ребенок воспринимает себя и тем, каким бы он хотел быть.
На формирование отношения к болезни оказывают влияние переживаемые ребенком во время болезни сопутствующие психотравмирующие обстоятельства. К их числу, в первую очередь, относится направление в больницу, которое сопровождается отрывом от родителей, сверстников, учебных или иных занятий, ограничением подвижности, утратой перспективы, переживанием разочарования. У детей до 11-12 лет сама госпитализация, даже без связанных с болезнью и лечением переживаний, возбуждает такой страх, что он нередко вытесняет полученную перед болезнью подготовку. Причина этого страха в отрыве ребенка от людей, к которым он наиболее привязан. При этом, чем самостоятельнее ребенок, тем выше его способность быть одному, вдали от близких. Прекращение посещения детского сада или школы, нарушение обычного ежедневного режима – всё это вместе с отрывом от родителей, братьев и сестер, товарищей по играм и учебе, от привычных вещей и занятий, нарушает у ребенка чувство безопасности и уверенности в своем благополучии. Реакция ребенка на помещение в больницу зависит от возраста, семейных отношений, продолжительности госпитализации, числа и характера предшествующих поступлений в больницу, природы заболевания, подготовки перед направлением в стационар, посещение родителей, проводимых лечебных процедур, средств, используемых для ослабления тревожности у ребенка, реакции родителей, восприятие ребенком госпитализации.
После выписки 1/5 детей обнаруживает трудности приспособления, нарушение поведения, раздражительность, непослушание, расстройство сна, реже – непроизвольное мочеиспускание, эмоциональную взрывчатость, расстройства аппетита, речевые дефекты.
Чтобы уменьшить психическую травму в связи с госпитализацией, в процессе подготовки к ней ребенку следует по возможности понятно объяснить всё, что с ним произойдет в больнице, тогда и внутренняя картина болезни будет более адекватной. Значительно уменьшает тревожное напряжение ребенка в больнице посещение родителей и близких.
Создание благоприятной окружающей среды, привлечение персонала, других детей, родителей к созданию игровых программ, уголков для игр, красочному оформлению интерьеров медицинских учреждений, ослабляет тревожное беспокойство маленьких пациентов и тем самым создает адекватное отношение к болезни и лечению, а также и адаптации больного ребенка к окружающей его обстановке.
Информация о работе «Влияние хронических соматических заболеваний на психическое развитие подростков (особенности мыслительной деятельности)»
Задерживается становление личностно развитого индивидуума и неоднозначно складывается формирование социально зрелой личности. Глава II. Психологические особенности детей с задержкой психического развития дошкольного возраста Важной особенностью дошкольников с задержкой психического развития является то, что чем более ранний возраст мы рассматриваем, тем менее сформированы психические...
Этого дефекта, необходимое для оказания адекватной помощи, требуют разностороннего исследования специфики общения и межличностных отношений таких детей в возрастном аспекте и в конкретных условиях их жизни. Экспериментальных исследований коммуникативной деятельности детей с задержкой психического развития, к сожалению, немного. Вместе с тем все эти работы имеют коррекционно-педагогическую и...
10.2. Модели развития ребенка
Биологическая модель.
Психосексуальная модель, задачи полового воспитания мальчиков и девочек.
Познавательная.
Поведенческая.
Социальная и культурная.
Особенности развития детей-инвалидов.
Зависимость и самостоятельность детей.
Поощрение и наказание детей.
Стадии моделирования поведения детей.
Помощь родителям по вопросам поведенческих реакций детей.
10.3. Аномалий конституции
Клинические признаки аномалий конституции. Жизненные потребности ребенка при эксудативно-аллергическом, нервно-артритическом и лимфатико-гемопластическом типе конституции.
Сестринская оценка состояния и моделирование сестринского процесса детям различных возрастных групп.
Болезнь и ребенок. Жизненные потребности больного ребенка и его семьи
Жизненные потребности больного ребенка, его семьи и способы их удовлетворения.
Влияние болезни на рост и развитие ребенка.
Проблемы, связанные с госпитализацией.
Реакции личности на болезнь.
Внутренняя картина болезни.
Способы сестринского влияния на формирование внутренней картины болезни.
Представления детей о влиянии лекарственных веществ на организм и о самом процессе лечения.
Терапевтическая игра.
Понимание ребенком процессов умирания и смерти.
Отношение родителей к болезни ребенка.
Ребенок-инвалид в семье.
Моделирование сестринского процесса адекватности уровня болезни ребенка.
Роль сестры в организации взаимодействия ребенка и семьи, ребенка и окружающего мира во время болезни.
Вопросы этики в уходе за больными детьми.
Создание психологического комфорта в процессе взаимодействия сестры, пациента, родителей.
Сестринский процесс при заболеваниях органов дыхания
АФО органов дыхания.
Причины заболевания, предрасполагающие факторы.
Основные клинические симптомы и синдромы при развитии ОРВИ у детей.
Особенности организации сестринского процесса за детьми разных возрастных групп с ОРВИ.
Принципы медикаментозного лечения, возможные побочные действия фармакотерапии.
Лечебно-профилактические мероприятия: точечный массаж по Уманской, применение иммуномодуляторов; закаливающие мероприятия и др.
Острые пневмонии. Причины заболевания, предрасполагающие факторы. Основные клинические симптомы и синдромы пневмонии. Особенности течения пневмонии у новорожденных, недоношенных, детей первого года жизни и подростков. Возможные осложнения. Особенности организации сестринского процесса за детьми различных возрастных групп с пневмонией. Принципы медикаментозного лечения. Возможные побочные действия фармакотерапии. Аэротерапия. Дыхательная гимнастика. Физиотерапия. Профилактика пневмоний. Программа реабилитации при пневмонии. Принципы диспансерного наблюдения за детьми, перенесшими острую пневмонию.
Дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследований при заболевании органов дыхания. Подготовка пациентов к исследованию. Современные дополнительные методы исследований: биохимическое исследование крови; общий и бактериологический анализы мокроты; инструментальный метод обследования органов дыхания; рентгенологический метод обследования; оценка дополнительных данных лабораторных и инструментальных методов исследования.
Психологическая поддержка пациентов и их родителей при проведении исследований.
Врожденные пороки сердца. Причины развития
Сестринский процесс при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и ревматизме
АФО сердечно-сосудистой системы.
Патофизиологические процессы.
Факторы риска.
Пороки “белого” и “синего” типа.
Основные клинические проявления.
Современные методы диагностики.
Подготовка пациента к диагностическим исследованиям.
Психологическая поддержка пациента и его родственников.
Современные представления о паллиативной и радикальной терапии.
Показания, противопоказания к проведению операции.
Особенности психологии пациентов с врожденным пороком сердца. Психологическая поддержка пациента и родственников.
Программа реабилитации пациентов с ВПС.
Особенности сестринского процесса за детьми с ВПС.
Тактика сестринского вмешательства при развитии одышечно-цианотических приступов. Стандарт оказания неотложной помощи медицинским работником.
Сестринский процесс при ревматизме
Ревматизм: определение, его место в системе коллагенозов. Этиология ревматизма, предрасполагающие факторы. Основные клинические критерии ревматизма. Принципы фармакотерапии. Возможные побочные действия. Первичная и вторичная профилактика ревматизма. Особенности сестринского процесса за пациентами с ревматизмом. Реабилитация пациентов с ревматизмом. Диспансерное наблюдение за пациентом после выписки.
Сестринский процесс при аллергозах у детей
Место аллергозов в структуре детской заболеваемости.
Предрасполагающие факторы, этиология, механизм развития.
Системные аллергозы, анафилактический шок, синдром Лайелла, синдром Стивенса-Джонсона, сывороточная болезнь.
Основные клинические симптомы системных аллергозов.
Локализованная аллергия - основные клинические проявления: дерматоаллергозов, респираторных аллергозов (бронхиальной астмы, аллергического ринита, стенозирующего ларинготрахеита, полинозов).
Пищевая и лекарственная аллергия. Основные симптомы.
Особенности сестринского процесса при аллергозах у детей, прогнозирование развития неотложных состояний и объем сестринских вмешательств при них.
Проблемы семьи и ребенка при аллергиях. Помощь сестры в решении этих проблем.
Современные взгляды и методы профилактики аллергозов.
Гомеостаз. Механизмы поддержания
Сестринский процесс при заболеваниях органов пищеварения
АФО органов пищеварения в различные периоды детского возраста.
Расчет потребности ребенка в жидкости для поддержания водно-солевого равновесия. Нарушение электролитного баланса. Причины. Клинические признаки. Регуляция кислотно-щелочного равновесия. Причины. Клинические признаки нарушения КЩР. Изменение объема жидкости в организме. Причины. Клинические признаки. Особенности сестринского процесса при нарушении гомеостаза.
6.1. Психологические особенности больных детей.
Больные дети нуждаются не только в лечении, но и в психологической реабилитации, обучении навыкам и знаниям, чтобы в последующем занять свое место в жизни. Без такой подготовки дети становятся тяжелым бременем для семьи и общества. Конечная цель психологической реабилитации – привести часто болеющего и имеющего стойкие повреждения ребенка в состояние, позволяющее ему обучаться в массовой школе, а на период обострения обеспечить ему специальную систему обучения и воспитания. Под психологической реабилитацией детей понимается комплекс психологических, педагогических и психотерапевтических мероприятий, направленных на профилактику и коррекцию неадекватных психических реакций, неправильных социальных установок, самооценок, возникших вследствие заболевания. Любая болезнь, а физический дефект в особенности, отрицательно влияют на систему отношений ребенка. В качестве стрессоров выступают сама болезнь; болезненное реагирование окружающих (особенно родителей); частое пребывание в стационаре, санатории с психической депривацией; необходимость оперативного лечения; фиксированность на интерорецепции; неблагоприятная микросредовая обстановка в больнице с постоянной психогенной травматизацией.
В отличие от взрослых, дети обычно не противопоставляют свое Я болезни, не наблюдают за своей болезнью со стороны, а сливаются с ней чувственно и эмоционально, живут в болезни. Описывая свою болезнь, дети сначала перечисляют ее внешние проявления (кашель, насморк, температуру, гной в глазах и т.д.), а потом рассказывают, какие неприятные ощущения у них это вызывает (двоится в глазах, тошнит, болит). Но все эти симптомы существуют не как принадлежащие болезни, а самому ребенку. Никольская И.М.(2000) в исследовании больных детей выявила с помощью рисунков, что дети рисовали и описывали простуды, отталкиваясь от своих ощущений и эмоций. До болезни не имея опыта переживания неприятных ощущений, дети тяжело переносили их и четко запечатлевали в памяти. Такие сильные внутренние ощущения ребенок может пережить только при болезни. Именно заболевание позволяет ему накопить новую информацию о себе, учит контролировать незнакомые для него физиологические отправления и тем самым делает старше и опытнее.
Наличие ограничений и запретов и переживания по этому поводу – характерная особенность детских представлений о болезни. Из их рассказов и рисунков видно, что нельзя: ходить на улицу, играть, бегать босиком, есть мороженое, беситься, играть с котом и т.п. Надо: лежать, пить горячий чай, глотать таблетки, ставить горчичники, дышать паром, делать уколы и т.п. Противиться таким требованиям взрослых очень трудно, хотя дети и в таком положении пытаются смягчить неприятные мероприятия. Рисунки и рассказы детей позволили Никольской проследить, какие способы защиты дети применяют для ограждения сознания от неприятных, травмирующих переживаний. Приверженность детей тем или иным реакциям и стратегиям защитного поведения определяется их полом, возрастом, личностными особенностями. У мальчиков преобладает стратегия «ем»; больше, чем у девочек, стратегия «сплю»; для разрядки внутреннего напряжения они прибегают к стратегии «борюсь или дерусь, дразню кого-нибудь». Девочки проявили большую потребность в тесной привязанности, в защите, и помощи другого лица. Отличающие каждого конкретного ребенка эмоциональные и поведенческие отклонения Никольская рассматривает как своеобразные «психологические орудия», которые они в дальнейшем используют для защиты. Обуславливая расстройства приспособляемости в одних жизненных ситуациях, эти отклонения в других служат важным инструментом для снятия у ребенка чувства внутреннего напряжения и беспокойства, к которому дети вначале автоматически, а затем все более осознанно прибегают. К основным детским защитным поведенческим реакциям относят: отказ (пассивный протест), оппозицию (активный протест), имитацию и компенсацию. Поведенческие реакции экспрессивны, доступны внешнему наблюдению, поэтому позволяют ребенку не только добиться желаемого, но просто привлечь внимание взрослых. Позднее формируются психологические защитные механизмы с участием психических функций: отрицание, подавление, проекция, вытеснение, идентификация, замещение, сублимация, отчуждение. Они позволяют ребенку адаптироваться к среде не за счет изменения внешнего мира, а за счет внутренних изменений – трансформации картины мира и образа своего Я.
Болезнь является одной из наиболее типичных психотравмирующих ситуаций для ребенка. Заболевший ребенок неизбежно испытывает страх (в том числе и страх смерти) и страдание; его тяготят ограничение свободы, одиночество и отсутствие поддержки. Эти переживания усугубляются госпитализацией ребенка, вынужденной разлукой с близкими, отсутствием у него информации о болезни и ее последствиях, чувством вины («не слушался маму», «гулял под дождем», «не мыл руки»), запугиванием ребенка больницей и врачами. Сложные и непонятные обстоятельства болезни стимулируют автоматическое включение психологических защит, а также побуждают детей использовать стратегии совладающего поведения. В этой ситуации задача психолога состоит в том, чтобы научить детей правильно использовать наиболее эффективные копинговые стратегии, обучить распознавать свои эмоциональные состояния, выражать и отреагировать их (рисунки, рассказы). Методика воплощения в рисунках и рассказах проблем и переживаний позволяет детям не только описать и осознать свои проблемы, но и разделить их с другим человеком. Ребенок переносит на бумагу свое беспокойство и напряжение, учится словами обобщать свое переживание. Он осознает связь между состоянием тела и души для последующего контроля над ними. Такая работа не только способствует развитию детского самосознания, но и содержит в себе терапевтический эффект, нормализуя состояние ребенка. Кроме того, она позволяет своевременно предотвратить задержку психического развития и перевести ребенка с уровня эмоционального реагирования на «вредности» к умению рассказать о значимых внутренних проблемах. Такая задача требует от психолога глубокого понимания проблем ребенка, специфики его внутреннего мира и поведения. Переживания детей во время болезни не всегда бывают отреагированы. Взрослые не склонны обсуждать с детьми причины возникновения заболевания, методы лечения, неприятные и болезненные ощущения, сами дети также не любят говорить о своих болезнях. В результате переживания страха, страдания, вины, запечатлеваясь в памяти и формируя внутреннюю картину болезни, могут оказать влияние на весь психический склад взрослого человека, определяя особенности его эмоционального реагирования.
В своей знаменитой книге «Психология Я и защитные механизмы» Анна Фрейд писала, что объективная опасность и депривация побуждают ребенка к попыткам разрешить свои трудности, тогда как объективная безопасность и изобилие делают его довольно глупым. Она считала, что формирование психологических защит – важная и необходимая часть развития личности ребенка. Шансы ребенка стать здоровым, независимым и ответственным во многом зависят от того, насколько его собственное Я способно справиться с внешним и внутренним дискомфортом. Тот опыт, который дети приобретают, переживая и преодолевая болезнь, неизбежно приводит не только к изменениям их психической сферы, но и к перестройке всей личности.
У детей больше резервных возможностей, но больные дети месяцы и годы проводят в больницах и санаториях, в то время как их здоровые сверстники уходят в своем обучении и развитии далеко вперед. Когда больные дети выходят из больницы, главным становится тот факт, что к их хрупкому и неустойчивому здоровью добавляется большая или меньшая доля психологической инвалидности. У них появляется реакция по типу «я ни к чему не пригоден», сопровождающаяся чувством безнадежности, неуверенности в себе; им действительно трудно приспособиться к социальной среде.
Здоровые дети находятся исключительно под влиянием экстерорецепции. Внимание больного ребенка постоянно отвлекается от внешних впечатлений на внутренние ощущения, тем более что врачи и родители постоянно понуждают их к этому, справляясь о здоровье. Если эти сигналы подпороговые, то дети забывают, что они больны, нарушают требования режима, диеты, что осложняет и затрудняет процесс восстановления.
Больные дети отличаются также повышенным уровнем тревожности из-за своего соматического здоровья – интересуются своей историей болезни, результатами анализов, ждут слов врача после осмотра. Успех психологической реабилитации хронически больных детей зависит от детального знания соматических и психических изменений у ребенка; знания эффекта различных психолого-педагогических воздействий и правильной организации жизни детей в больнице.
Режим дня создает определенный внутренний стереотип – организует поведение детей на основании определенной последовательности событий, т. к. вследствие болезни жизнь ребенка значительно дезорганизовалась: нарушился сон, аппетит, снизился интерес к внешнему миру. Шаг за шагом должно восстанавливаться равновесие ребенка с окружающей средой. Важная часть распорядка дня – достаточное количество сна и отдыха. Ночной сон детей, как правило, беспокоен, поэтому необходим отдых днем, иначе и так астенизированные заболеванием дети будут еще более истощаемы.
Большую роль играет также регламент лечебных процедур – не должно быть испуга от неожиданных уколов, болезненных обследований. Болезненные манипуляции должны отсутствовать до еды, чтобы не нарушить и так ослабленный аппетит.
Предоставленный самому себе, ребенок в стационаре скучает, тоскует, плачет или шалит. Последнее особенно может быть вредно для его заболевания, но ребенок – активное, деятельное существо. Поэтому в свободное от лечебных процедур, еды и сна время должно быть по возможности структурировано специальными коррекционными, обучающими и игровыми занятиями. Игры должны чередоваться по степени сложности и напряжения, чтобы не утомлять ребенка и не отягчать его состояние, не допускать длительной утомительной сосредоточенности - внимание больного ребенка значительно слабее (частые колебания интенсивности, повышенная истощаемость, слабость концентрации и распределения). Утомление вызывает быстрый отказ ребенка от участия в них. В то же время игры должны быть разнообразными, вызывать интерес, что привлечет непосредственное внимание ребенка. Больных детей характеризует слабая зрительная сосредоточенность, поэтому в помещении для игр должно быть хорошо освещено, там должны присутствовать яркие краски для профилактики сенсорной депривации. Психолог должен систематично и последовательно создавать положительную установку и поддерживать эмоциональный тонус детей. Игры должны различаться в зависимости от возраста и психического состояния детей – при необходимости они могут принимать вид игровой психотерапии (например, игра «во врача», кода дети могут изживать свои страхи перед белым халатом, «леча» кукол и мишек); в них могут быть включены ритмические и музыкальные занятия.
Правильная организация среды вокруг больного ребенка не только облегчает его самочувствие, повышает настроение, но также учит его самого активно использовать имеющиеся возможности. Игрушки, книжки, мультфильмы, музыка, домашние животные и, самое главное, общение с заботливыми и понимающими взрослыми – все это является факторами выздоровления заболевшего ребенка. Выражая сочувствие ребенку, разделяя с ним боль, страх и горе, оказывая практическую помощь, поддерживая надежду на выздоровление, взрослые берут на себя часть его страданий, это своеобразная психологическая защита «со стороны». Осознано и неосознанно запечатлевая, как ведут себя взрослые, ребенок не только фиксирует стереотипы поведения, но и учится справляться со стрессовыми ситуациями, формируя эффективные копинг-стратегии «решение проблем» и «поиск социальной поддержки».
Взаимоотношения ребенка с медицинским персоналом и врачами предполагают сочетание мягкости с известными требованиями (самообслуживание) в целях профилактики формирования демонстративных тенденций. Предъявление требований должно соотноситься с особенностями возрастных этапов (кризы развития), которые вносят свой вклад в поведение ребенка. Например, для 3-4 лет – эмоциональное самоутверждение, реакции упрямства, негативизм; 6-7 лет – усиление двигательной активности или подавленность и боязливость; реакции протеста или депрессивные – в пубертате.
Особенно тяжело вступают в новые для себя отношения с незнакомыми людьми «домашние» дети, которых воспитывают по типу «кумира семьи». Отсутствие социального опыта, понимания, что люди по-разному могут относиться друг к другу, приводит к тому, что дети не могут проявлять гибкость в зависимости от жизненных ситуаций. Ребенок, который больше других требует внимания, из-за своего навязчивого эгоцентризма неизбежно вызывает негативное отношение. Неприятие и отвержение другими воспринимаются ребенком болезненно, вызывают душевную боль. Невозможность осознать причины такой ситуации приводит к неспособности понять необходимость изменения своего поведения. Напряжение, вызванное хроническим внутриличностным конфликтом, вынуждает ребенка искать защиту, например, в проекции – переносе на других своих негативных качеств. Ребенок формирует мнение, что окружающие обижают его не потому, что он плох, а потому, что сами плохие. Это дает ребенку полное право открыто проявлять защитную вербальную агрессию – хамить и грубить.
При длительном пребывании ребенка в больничном стационаре возможно развитие совокупности психических и соматических расстройств, определяемых как синдром госпитализма. Впервые этот феномен был описан у детей и младенцев, разлученных с матерью и находящихся в больнице (Лангмайер, Матейчек). На развитие госпитализма влияет сенсорная депривация – бедность впечатлений из-за недостатка разнообразных ощущений; эмоциональная депривация – недостаток тепла, любви, заботы, эмоциональной поддержки; интеллектуальная депривация – уменьшение стимулов, способствующих упражнению и развитию умственных способностей. К симптомам госпитализма у детей относятся: замедление физического и психического развития, отставание в овладении собственным телом и речью, пониженный уровень адаптации к окружению, ослабленная сопротивляемость к инфекциям. Последствия госпитализма у младенцев и детей являются долговременными и зачастую могут быть необратимыми, приводя к смерти в тяжелых случаях.
Хронические соматические заболевания у детей могут привести к психическим нарушениям органического или невротического уровня. К органическим проявлениям относятся:
синдром дефицита внимания;
неактивированность психических процессов (отсутствие волевого напряжения, инициативы);
задержки психического развития (психический инфантилизм);
пограничная интеллектуальная недостаточность;
гипердинамический синдром (повышенная возбудимость, двигательная расторможенность).
заикание (логоневроз);
навязчивые страхи и движения;
яктация (ритмические покачивания телом, ребенок «укачивает» себя;
регресс до более младшего возраста;
энурез, энкопрез (недержание мочи, кала);
мутизм (отказ разговаривать);
истерические расстройства (аггравация, псевдология – утрированные и выдуманные жалобы с целью привлечения внимания).
психодиагностика – выявление структуры имеющихся нарушений;
выявление групп риска дезадаптации;
изучение внутренней картины болезни;
прогнозирование обучаемости;
консультирование родителей;
организация содержательного общения;
разработка индивидуальных и групповых игр;
психотерапевтические и психокоррекционные занятия;
профориентация.
Опросник для диагностики астении у детей.
И.К. Шац
Предназначен для работы с детьми с 8-летнего возраста, у младших детей или не имеющих физической возможности, опросник заполняет психолог или врач.
Шкала 1- физическая астения
Шкала 2 – психическая астения
Шкала 3- изменения памяти
Шкала 4 – нарушения внимания
Шкала 5 – эмоциональная лабильность
Шкала 6 – раздражительная слабость
Ответы по этим шкалам оцениваются в баллах: 3 – выраженная астения,
2 – умеренная астения, 1 – реакция утомления, 0 – отсутствие нарушений.
Шкала 7 – головные боли
Шкала 8 – нарушения сна
Шкала 9 – нарушения аппетита
Шкала 10 – нарушения дефекации
Шкала 11 – повышенная потливость
Эти шкалы количественно не оцениваются, т.к. эти нарушения могут быть симптомами как астении, так и собственно соматического страдания, но их учет важен для характеристики состояния ребенка.
По шкалам 1-6 выбирается один, наиболее подходящий ответ.
По шкалам 7-11 могут быть отмечены сразу несколько пунктов.
Показатели выраженности астении: /сумма баллов по 1-6 шк./
От 18 до 13 – выраженная астения
12 – 7 – умеренная астения
6 – 1 – реакция утомления
^ ТЕКСТ ОПРОСНИКА
Усталость в теле чувствуешь:
2. после непродолжительной нагрузки /хождение по
Комнате, игры/, 2
3. только после длительной нагрузки /подвижная
Игра, прогулка/, после отдыха усталость проходит, 1
4. целый день не чувствуешь усталости, вечером
Можешь играть, заниматься, 0
2. Устаешь, когда занимаешься обычными делами: читаешь,
Разговариваешь с окружающими, делаешь уроки, смотришь
Телевизионные передачи:
из-за усталости не можешь заниматься перечисленными
2. устаешь очень быстро 2
3. устаешь только через продолжительное время,
После отдыха усталость проходит 1
4.никогда не устаешь 0
3.Чтобы запомнить стихи, сказки, имена, сюжеты:
1. ничего не можешь запомнить даже после многократного
Повторения, 3
4. запоминаешь быстро 0
4. Когда занимаешься, читаешь, играешь, смотришь ТВ:
1. легко отвлекаешься, не можешь ни на чем сосредоточиться 3
2. отвлекаешься через некоторое время и уже не можешь
Продолжать то, от чего отвлекся, 2
3. периодически отвлекаешься, но доводишь начатое до конца 1
4. совсем не отвлекаешься 0
1. раздражаешься без всякого повода, 3
2. раздражаешься по незначительному поводу, 2
3. раздражаешься, когда есть серьезные причины, 1
1. часто плачешь без всяких на то причин 3
2. плачешь по любому незначительному поводу, 2
3. плачешь, когда очень обидно, когда что-то не получается 1
4. никогда не раздражаешься 0
7. Головные боли:
2. постоянно;
7. вечером;
9. после физической нагрузки;
10. после умственной нагрузки;
11. до болезни;
12. после болезни;
13. сейчас.
1. глубокий (спишь крепко);
2. часто просыпаешься без причины;
3. просыпаешься от незначительного шума;
4. засыпаешь быстро;
5. засыпаешь медленно;
6. просыпаешься легко;
7. просыпаешься с трудом;
8. сны приятные;
9. сны неприятные;
10. сны страшные;
11. сновидений нет;
12. возникает страх по ночам.
9. Аппетит:
1. повышен, ешь все, что дают;
2. ешь мало, неохотно (понижен);
3. ешь определенную пищу (избирателен);
4. часто тошнота;
5. часто рвота;
6. сухость во рту;
7. горечь во рту;
10. Стул:
1. обычный;
2. неустойчивый;
3. запоры;
11. Потливость:
2. потливость ладоней;
3. общая потливость повышенная;
6. постоянно;
7. ощущение онемения;
8. ощущение покалывания;
9. мурашки;
Вариант методики «Незаконченные предложения»
В.Е. Каган, И.К. Шац
Вариант предназначен для изучения основных представлений о здоровье и болезни и связанных с ними переживаний у соматических больных детей. Незаконченные предложения в предлагаемом варианте составлены так, чтобы в их продолжениях проецировались основные аспекты внутренней картины болезни (Исаев Д.Н).
Представления о здоровье – N 1, 8, 15, 22
Представления о болезни – N 2, 9, 16, 23
Отношение к болезни - N 3, 10, 17, 24
Отношение к лечению – N 4, 11, 18, 25
Представление о будущем – N 5, 12, 19, 26
Отношение семьи к болезни – N 6, 13, 20, 27
Отношение к госпитализации – N 7, 14, 21, 28
Для самостоятельного заполнения, если позволяет состояние, бланк может даваться детям с 9-ти летнего возраста. Инструкция должна быть такой, чтобы ребенок не чувствовал себя отчитывающимся в своих переживаниях. Например: «Сейчас мы посмотрим, умеешь ли ты быстро работать. Это задание на скорость. Я дам тебе листок. На нем будут незаконченные предложения. Каждое из них надо закончить. Чтобы получилось быстро, надо писать первое, что приходит в голову, лишь бы получилось законченное предложение. Здесь нет правильных и неправильных ответов: что напишешь, то и правильно. Во время работы важно поощрять ребенка.
Наиболее важен качественный, содержательный анализ ответов. Но возможна и количественная оценка: когда окончание предложения не выражает отрицательных переживаний – ответ оценивается как «0», когда же отрицательные переживания звучат в предложении – ответ оценивается как «1».
Таким образом, методика обеспечивает возможность качественной и количественной оценки отношения к болезни и лечению (внутренней картины болезни) и на их основании – оптимизации лечебно-реабилитационной работы.
^ НЕЗАКОНЧЕННЫЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ
Мое здоровье было бы хорошим, если бы …
Я заболел, потому что …
Когда я думаю о своей болезни …
Чтобы лечиться, мне нужно …
Я хочу, чтобы когда-нибудь …
Когда я заболел, моя семья …
Когда я вижу врачей …
Мое здоровье зависит прежде всего от …
В большинстве случаев моя болезнь возникает, когда …
Самое неприятное в моей болезни …
Я думаю, что лечение моей болезни …
Будущее кажется мне …
Мои близкие думают, что я …
Я хотел бы, чтобы мой врач …
Чтобы не болеть, я посоветовал бы другим …
С такой болезнью, как у меня …
Если бы все знали, как я боюсь …
Чаще всего мне становится легче от …
Мне нужно выздороветь, чтобы в будущем …
Все ждут, чтобы я …
Когда я опять поступаю в больницу …
Когда я был здоров …
Среди многих других болезней моя …
С болезнью у меня связано чувство …
Если бы лечение …
Я верю, что в будущем …
В моей семье сейчас …
Когда я впервые поступил в больницу …
6.2. Психология больных пожилого и старческого возраста.
Геронтология как наука о старении относит к пожилому возрасту людей 60 - 74 лет, а старческому – 75 – 90 лет; свыше 90 лет – долгожители. Первобытные общества были обществами без стариков; по найденным скелетам и надгробным надписям можно определить продолжительность жизни в Древней Греции и Риме - в среднем до 35 лет. Современное общество сдвигается в сторону увеличения удельного веса старых и пожилых людей. Особенности развития экономики, здравоохранения разных стран диктуют разную продолжительность жизни. Современное общество характеризуется такой закономерностью: чем выше исходная продолжительность жизни, тем меньше ее последующий рост. В большинстве возрастных групп смертность мужчин выше; особенно выражена диспропорция в возрасте 50-55 лет – в два с половиной раза она выше у мужчин, поэтому половой состав старых и пожилых людей сдвинут в сторону женщин.
Чрезвычайно трудно определить начало возрастного снижения психической деятельности. Тем не менее, с точки зрения психологии первые признаки старения появляются к 40 годам: снижается способность к быстрому переключению психических процессов, снижается запоминание, четкость образов и движений. Процесс психического старения идет волнообразно, он не отделен жесткой границей от динамики психической деятельности в процессе всего онтогенеза. Гетерохронный характер возрастных изменений в психической деятельности зависит от индивидуальных биологических и социальных факторов. Окончательно не прекращается деятельность приспособительных процессов; под влиянием декомпенсирующих факторов тлеющие деструктивные изменения превращаются в манифест клинических нарушений.
Геронтология (Давыдовский А.П.) отмечает отсутствие жестких границ между собственно нозологическими формами и состояниями, по своей природе болезненными, но целиком обусловленными биологическими процессами старения. Старческие недуги – это «естественная болезненность», без которой старость не существует – «самораспад субстрата жизни». Этиология и патогенез – относительные понятия; в старости болезнь вырастает из проявлений старения. «Чистое» старение – явление очень редкое, почти всегда присоединяются болезни. Старение индивидуально, но есть и облигатные признаки старения.
В основе психических изменений в старости лежат изменения в ЦНС вследствие атеросклероза. Эти изменения неоднозначно дефицитарны и неодинаково проявляются в разных отделах нервной системы. Наиболее выражены изменения в гиппокампе и зрительном бугре – уменьшение числа нейронов при нормальном старении – на 30%; при патологическом старении – до 70%. Уменьшается масса мозга; у мужчин с 50 до 85 лет на 150-170 граммов, у женщин – на 180-190 граммов. Уменьшение массы мозга связано с массивным атрофическим процессом в коре и подкорковых ганглиях, приводящих к гибели нейронов; уменьшением количества синапсов (редукция шипиков). В результате увеличиваются желудочки мозга. Нарушается энергетический обмен – снижается уровень поглощения мозгом кислорода, снижается расщепление глюкозы. Снижается активность медиаторного звена в симпато-адреналовой системе.
Нарастает полиморфизм ЭЭГ по составу волновых форм; снижается амплитуда и индекс альфа – активности; нарастает низкоамплитудная медленноволновая активность; уменьшение частоты альфа-ритма ниже 7 гц свидетельствует о близкой смерти.
Атрофия миелиновых волокон приводит к замедлению проводимости нервных импульсов.
В работах по психологии старения и старости рассматриваются в основном две стороны вопроса:
особенности психической деятельности, обусловленные возрастными изменениями мозговой деятельности;
реакция стареющего человека на эти изменения.
Психические изменения в старческом и пожилом возрасте.
Моторика: снижение сухожильных рефлексов; снижение моторной силы; расстройство координации; брадикинез; нарастающая мышечная ригидность; бедность мимики, жестов и содружественных движений; изменение походки (мелкие шажки); тремор.
Сенсорные функции: снижение зрения, слуха, различительной чувствительности; повышение порогов чувствительности.
Память: страдает память на текущие события (до сдвига ситуации в прошлое), оперативная память и селективная репродукция (затрудненный доступ к информации); качественные сдвиги в структуре памяти – преобладание логического и систематического усвоения над механическим запоминанием.
Внимание и работоспособность: общая тенденция к снижению в связи со снижением работоспособности нейронов; высокий уровень оперирования накопленными знаниями; инертность (не справляются с ломкой стереотипа); неравномерный прерывистый характер деятельности; падение мотивации деятельности.
Эмоции: преобладание депрессивно-тревожного фона настроения в связи с потерей близких, друзей, уходом от активной жизни, падением социальной самооценки, угрозой беспомощности и зависимости от окружающих; ухудшение нейрохимии, ухудшение мозгового кровообращения приводит к сдвигу к отрицательно-эмоциональному полюсу; зависит от итогов жизни (сожаления о неправильно прожитой жизни, упущенных возможностях).
Личность: самооценка зависит от состояния здоровья, наличия смыслов, социальных условий жизни; усиление и заострение прежних свойств личности (мелочность превращается в скупость, сензитивность – в обидчивость, тревожная мнительность – в подозрительность); проявление замаскированных до этого конституциональных форм реагирования; развитие возрастных, нивелирующих индивидуальность черт (консерватизм, переоценка прошлого, обидчивость, эгоцентризм, эмоциональное притупление, подозрительность, скупость, ипохондричность, психическая ригидность, утрата интереса к внешнему миру, сужение эмоциональных контактов и связей, общий возрастной сдвиг в сторону интроверсии, нетерпимость); может наблюдаться полярность черт (наряду с упрямством и недоступностью доводам – повышенная внушаемость и легковерие, наряду с о сниженной эмоциональной отзывчивостью – слезливое слабодушие и чувствительность). Личностные изменения менее жестко запрограммированы, психологи склонны говорить об индивидуальных стилях старения. Возможен вариант сглаживания острых черт характера, отход от мелочей жизни и выделение главных ценностей, умиротворение. Уместно вспомнить высказывание Вольтера: «Для глупца старость – бремя, для невежды – зима, для человека науки – золотая осень».
Задача клинического психолога в работе с больными пожилого и старческого возраста состоит в оценке его психического статуса и личности, в построении реабилитационных и психотерапевтических программ.