Разгибательные предлежания головки плода - акушерские ситуации, при которых головка плода в первом периоде родов стойко устанавливается в той или иной степени разгибания.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Различают три степени разгибания головки.
При первой степени разгибания, называемом также переднеголовным предлежанием, головка проходит через родовой канал таким образом, что ведущей точкой является область большого родничка.
Вторая степень разгибания или лобное предлежание, характеризуется более значительным разгибанием головки. Последняя проходит через родовой канал со лбом (ведущая точка – лоб), опущенным ниже остальных частей головки.
При третьей степени разгибания создается лицевое предлежание. При этом головка разогнута так резко, что ведущей точкой становится подбородок плода.
БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ
Общие особенности биомеханизма родов при разгибательных предлежаниях головки по сравнению со сгибательными характеризуются двумя главными отличительными чертами: во-первых, при затылочном предлежании (сгибательный тип) биомеханизм родов начинается со сгибания головки и заканчивается в выходе таза разгибанием; при разгибательных же предлежаниях, наоборот, биомеханизм родов начинается с разгибания головки и заканчивается в выходе таза сгибанием; во-вторых, при сгибательном типе вставления (затылочное предлежание) внутренний поворот головки совершается так, что когда головка устанавливается в выходе таза, плод, как правило, находится в переднем виде и, как исключение, - в заднем; при разгибательном же типе вставления головки поворот совершается так, что когда головка устанавливается в выходе таза, как правило, находится в заднем виде и как редкое исключение - в переднем.
Переднеголовное предлежание
Правильный диагноз ставят лишь при помощи влагалищного исследования, когда обнаруживают стояние большого и малого родничков на одном уровне или стояние большого родничка ниже малого. Диагноз подтверждают после родов по состоянию формы головки плода и следов на ней, которые имеют место в первые часы и дни ребенка. При переднеголовном предлежании головка имеет брахицефалическую форму (башенная головка).
Первый момент биомеханизма родов при переднеголовном предлежании - умеренное разгибание головки, при этом головка устанавливается своим стреловидным и частью лобного шва в поперечном, или, очень редко, в одном из косых размеров таза. Головка плода вставляется своим прямым размером 12 см. По мере продвижения головки ведущей точкой становится большой родничок. Возможно асинклитическое вставление.
Второй момент биомеханизма родов - внутренний поворот: стреловидный шов из поперечного размера входа в малый таз переходит в прямой размер выхода из малого таза, затылком кзади, к копчику. Головка осуществляет поворот при переходе через плоскость узкой части полости малого таза.
Третий момент биомеханизма родов - сгибание головки. Сгибание головки происходит в шейной части позвоночника. Точкой фиксации является надпереносица, а точкой опоры - нижний край лонного сочленения. Рождаются лоб, темя и затылок плода.
Четвертый момент биомеханизма родов - разгибание головки. Точкой фиксации является подзатылочная ямка или затылочный бугор, точкой опоры - передняя поверхность копчика. Рождается лицо плода.
Пятый момент биомеханизма родов - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки - совершается так же, как и при затылочном предлежании.
Течение родов при переднеголовном предлежании – затяжное, особенно в период изгнания. Поэтому для предупреждения асфиксии плода проводят ее профилактику. Врач следит за продвижением головки по родовым путям и не допускает, чтобы головка стояла в одной плоскости более 1 часа.
К оперативным вмешательствам приходится прибегать лишь при показаниях со стороны матери (клиника узкого таза, опасность образования мочеполовых свищей и др.) и плода (острая гипоксия плода).
Лобное предлежание
Распознавание лобного предлежания происходит при влагалищном исследовании: по проводной оси таза обнаруживают лоб с лобным швом, к которому с одной стороны примыкают переносье и надбровные дуги, а с другой - передний угол большого родничка. Родовая опухоль расположена в области лба на всем протяжении от переносицы до большого родничка.
Первый момент биомеханизма родов - разгибание головки. Головка устанавливается в поперечном размере входа таза, своим большим косым размером, который равен 13,5 см. Головка резко конфигурируется и с большим трудом проходит в полость малого таза.
Второй момент биомеханизма родов - внутренний неправильный поворот головки затылком к копчику – происходит при переходе через плоскость узкой части полости малого таза. Лобный шов устанавливается в прямом размере выхода из малого таза. Образуется точка фиксации верхняя челюсть и точка опоры - нижний край лонного сочленения.
Третий момент биомеханизма родов - сгибание головки. При этом над промежностью выкатывается темя и затылок плода. Образуется вторая точка фиксации (подзатылочная ямка) и вторая точка опоры (верхушка копчика).
Четвертый (разгибание) и пятый (внутренний поворот головки и наружный поворот плечиков) моменты биомеханизма родов происходят так же, как при переднеголовном предлежании.
Роды при лобном предлежании через естественные родовые пути невозможны, поэтому лобное предлежание является абсолютным показанием для кесарева сечения. Даже, если плод маленький, а размеры таза нормальные, роды сопровождают тяжелые осложнения. Материнская смертность довольно высока, еще выше - смертность плодов и новорожденных.
Лицевое предлежание
Диагноз лицевого предлежания ставят на основании данных наружного исследования и подтверждают данными влагалищного исследования, при котором прощупывают нос, рот и подбородок, который является ведущей точкой.
Первый момент биомеханизма родов в лицевом предлежании - разгибание головки. Разгибание происходит в шейной части позвоночника. В результате предлежащей частью становится лицо. В поперечном или в одном из косых размеров входа в таз устанавливается лицевая линия. При достижении головкой полного разгибания она проходит через родовой канал окружностью, соответствующей вертикальному размеру 9,5 см.
Второй момент - внутренний поворот головки. Лицевая линия постепенно переходит из поперечного размера в косой, а затем когда головка достигает выхода, в прямой размер, при этом она упирается подъязычной костью в нижний край лонного сочленения. Очень редко поворот головки совершается подбородком к копчику. В таком положении роды не возможны (сдвоенное тело – головка и туловище плода).
Третий момент биомеханизма родов - сгибание головки, когда, вслед за уже родившимся подбородком, последовательно выкатываются над промежностью рот, нос, глаза, лоб, темя и затылок.
Четвертый момент биомеханизма родов - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки затылком в сторону позиции.
Роды через естественные родовые пути при лицевом предлежании заднем виде возможны, если нет других осложняющих моментов (крупный плод, слабость родовой деятельности и др.). После родов головка имеет резко выраженную долихэцефалическую форму, на лице – выраженный отек, деформация. Новорожденный находится в привычной разогнутой позе При переднем виде лицевого предлежания роды через естественные родовые пути не возможны. При такой ситуации необходимо произвести кесарево сечение.
Различают следующие разгибательные предлежания головки плода: переднеголовное, лобное и лицевое (ко входу в малый таз обращены соответственно теменная область, лоб или личико плода). К основным причинам разгибательных предлежаний относятся сниженный тонус матки, ее некоординированные сокращения, слаборазвитый брюшной пресс, узкий таз, пониженный тонус мускулатуры дна таза, слишком маленькие или, наоборот, большие размеры плода, боковое смещение матки.
Переднеголовное предлежание плода (первая степень разгибания). При этом большой родничок является проводной точкой, головка прямым размером проходит плоскости малого таза.
Лобное предлежание характеризуется тем, что проводной точкой является лоб. Головка проходит все плоскости таза большим косым размером, он составляет 13–13,5 см.
Лицевое предлежание плода – это третья степень разгибания. При этом виде предлежания проводная точка – подбородок. Головка проходит родовые пути вертикальным размером, что составляет 9,5– 10 см).
Разгибательные предлежания включают в себя пять основных этапов механизмоа родов.
Первый момент – разгибание головки.
Второй момент – внутренний поворот головки с образованием заднего вида.
Третий момент – сгибание головки плода после образования точки фиксации у нижнего края лобкового симфиза.
Четвертый момент при переднеголовном и лобном предлежании заключается в разгибании головки после фиксации затылка у вершины копчика.
Четвертый момент (при лицевом предлежании) и пятый момент (при переднеголовном и лобном предлежаниях) включают в себя внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки.
При разгибательных головных предлежаниях возможны и другие аномалии вставления головки: высокое прямое стояние головки, низкое (глубокое) поперечное стояние головки, асинклитизм.
Постановка диагноза переднеголовного предлежания плода осуществляетя при помощи данных влагалищного исследования. Роды происходят через естественные родовые пути, ведение их имеет выжидательный характер.
При лобном предлежании сердцебиение плода лучше выслушивается со стороны грудки. При наружном акушерском исследовании с одной стороны предлежащей части плода прощупывают острый выступ (подбородок), с другой – угол между спинкой и затылком. Диагноз определяется при влагалищном исследовании. При этом определяют лобный шов, передний край большого родничка, надбровные дуги с глазницами, переносицу плода. Роды естественным путем возможны только при небольших размерах плода.
При лицевом предлежании пальпируются подбородок, надбровные дуги, верхняя часть глазницы. При ягодичном предлежании определяются копчик, крестец, седалищные бугры.
Головка плода в ряде случаев вступает во вход в таз в состоянии разгибания. В зависимости от степени разгибания возникает тот или иной вариант вставления: переднеголовное - умеренное разгибание, лобное - средняя степень разгибания, лицевое - максимальное разгибание.
Факторы :
Ø отклонения от нормы формы и размеров таза (простой плоский, плоскорахитический таз),
Ø понижение тонуса мускулатуры матки,
Ø снижение тонуса плода,
Ø наличие большой или малой величины головки плода;
Ø нарушение членорасположения плода (запрокидывание ручек за шею), особенности строения атлантозатылочного сочленения, затрудняющие сгибание головки;
Ø многоводие и многоплодие;
Ø состояние брюшного пресса (отвислый живот),
Ø деформация скелета у матери (кифоз).
Роды при ПЕРЕДНЕГОЛОВНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ обычно протекают в заднем виде.
Диагностика : данные влагалищного исследования. Как правило, сагиттальный шов располагается в поперечном размере (крайне редко - в косом) плоскости входа в малый таз. По проводной оси таза определяется большой родничок (ведущая точка), а малый родничок не достигается.
- й момент - вставление головки плода происходит сагиттальным швом в поперечном, реже в косом размере входа в малый таз. Головка находится в несколько разогнутом состоянии; она устанавливается в плоскости входа в таз лобно-затылочным размером, равным 12 см.
- й момент - умеренное разгибание головки, вследствие чего ведущей точкой становится большой родничок. Малый родничок отстает в поступательном движении.
3-й момент - крестцовая ротация осуществляется, как обычно, в плоскости входа в малый таз. При этом первой опускается передняя теменная кость, заходя за заднюю, затем задняя, и, наконец, вся головка оказывается в широкой части полости малого таза. Лобная и затылочная кости могут быть смещены под теменные
4й момент - внутренний поворот головки осуществляется в полости малого таза так, что большой родничок поворачивается к лобковому сочленению.
5й момент - сгибание и разгибание головки происходит в плоскости выхода из малого таза, где головка совершает два движения. Под нижний край симфиза подходит область переносицы, и образуется первая точка фиксации. Вокруг нее головка совершает сгибание, в результате чего из-под промежности освобождаются темя и затылок. После этого образуется вторая точка фиксации - затылочный бугор, вокруг которого совершается разгибание головки, и рождается лоб и личико плода. Головка прорезывается прямым размером - лобно-затылочным, равным 12 см. Окружность, проходящая через него, равна 34 см. Родовая опухоль располагается в области большого родничка. Форма черепа брахицефалическая - «башенный» череп.
6й и 7-й моменты биомеханизма родов совершаются так же, как при затылочном предлежании: 6-й момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки. После разгибания головки плечики плода переходят из широкой части малого таза в узкую, стремяcь занять максимальный размер этой плоскости и плоскости выхода. Так же как на головку, на них действуют сокращения мышц тазового дна и пристеночных мышц малого таза.
Плечики совершают внутренний поворот, последовательно переходя из поперечного в косой, а затем в прямой размер плоскостей малого таза. Внутренний поворот плечиков передается родившейся головке, которая совершает наружный поворот. Наружный поворот головки соответствует позиции плода. При первой позиции поворот осуществляется затылком влево, личиком вправо. При второй позиции затылок поворачивается вправо, личико - к левому бедру матери.
7-й момент - выхождение туловища и всего тела плода. Под симфизом устанавливается переднее плечико. Ниже головки плечевой кости (на границе верхней и средней третей плечевой кости) образуются точки фиксации. Туловище плода сгибается в пояснично-грудном отделе, и первым рождается заднее плечико и задняя
ручка. После этого из-под лобка выкатываются (рождаются) переднее плечико и передняя ручка и без всяких затруднений выходит все тело плода.
ЛОБНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ встречается редко (в 0,04-0,05 % всех родов). Оно возникает в течение родового акта, когда головка, идя вперед лбом, задерживается в этом положении. Подбородок не может опуститься вследствие тех или иных причин. Если головка плода прижата или фиксирована малым сегментом во входе в малый таз и околоплодные воды не изливались, лобное вставление может перейти в лицевое. После излития околоплодных вод и фиксации головки большим сегментом лобное вставление не меняется.
Диагноз : данные влагалищного исследования: по проводной оси таза определяется лоб; в поперечном размере плоскости входа в малый таз располагается лобный шов; с одной стороны определяется переносица и надбровные дуги плода, с другой - передний угол большого родничка. Большой родничок находится на стороне, соответствующей спинке плода.
1-й момент биомеханизма родов заключается в том, что головка плода при лобном предлежании вставляется во вход в таз большим косым размером, равным 13,5 см, с окружностью, соответствующей 39-40 см. Лобный шов находится в поперечном размере входа. Уже на этом этапе выявляется диспропорция между размерами головки и размерами входа в малый таз. Дальнейшее продвижение головки останавливается, и роды приходится заканчивать операцией кесарева сечения.
Если плод недоношенный, имеет небольшие размеры, то наступает 2-й момент биомеханизма родов - разгибание головки, вследствие которого по проводной оси таза и наиболее низко устанавливается центр лба.
- й момент - крестцовая ротация осуществляется так же, как и при затылочных предлежаниях.
- й момент - внутренний поворот головки осуществляется на 90°, при этом лобный шов переходит из поперечного размера таза в косой, а затем в прямой. Крылья носа направлены к симфизу.
При 5-м моменте биомеханизма родов головка совершает два движения. Как только верхняя челюсть подходит под нижний край симфиза (первая точка фиксации), начинается сгибание головки и рождение ее до затылочного бугра, фиксирующегося на верхушке копчика, вокруг которого головка начинает разгибаться: рождаются верхняя и нижняя челюсти.
6-й и 7-й моменты - не отличаются от соответствующих моментов биомеханизма родов при затылочном предлежании. Головка плода рождается окружностью, средней между окружностью большого косого и прямого размера. Величина окружности 35-36 см. Родовая опухоль располагается на головке, занимая весь лоб и распространяясь в одну сторону до глаз, в другую - до большого родничка. В профиль головка имеет вид треугольника с верхушкой у лба.
Роды в лобном предлежании являются наименее благоприятными среди родов.
Лицевое предлежание является максимальной степенью разгибания. Головка плода при нем, так же как при затылочном, имеет бобовидную форму. Благоприятный механизм прохождения головки создается при совпадении линии головной кривизны с линией кривизны родового канала. Это совпадение возможно при заднем виде, когда подбородок плода обращен кпереди. В этом случае головка проходит через поперечные сечения родового канала теми же плоскостями наклоненных веерообразно друг к другу поперечных сечений, как при затылочном предлежании, но только в обратном порядке.
Диагноз : При наружном исследовании определяют, что выдающийся сбоку над лобком затылок запрокинут и почти прижат к спинке плода. При этом между спинкой и затылком образуется острый угол. Спинка далеко отходит от стенки матки, а выгнутая грудка плода приближается к ней. Поэтому сердцебиение плода яснее прослушивается не со стороны спинки, а со стороны грудки плода, т. е. там, где прощупываются мелкие части плода: при первой позиции - справа ниже пупка, при второй позиции - слева ниже пупка. При влагалищном исследовании с одной стороны прощупывают подбородок и рот, а с другой - корень носа и надбровные дуги. Все эти опознавательные ориентиры легко определяются до отхождения вод и после излития до образования родовой опухоли. При наличии родовой опухоли возможны диагностические ошибки. Лицевое предлежание можно принять за ягодичное.
Лицевое предлежание может быть первичным, если устанавливается еще во время беременности при наличии врожденного зоба или опухоли шеи у плода, и вторичным, если развивается в процессе родов из лобного предлежания.
Биомеханизм
В 1-м моменте головка плода вставляется во вход в малый таз вертикальным размером. Лицевая линия располагается в поперечном или косом размере плоскости входа в малый таз. Подбородок и большой передний родничок стоят на одинаковой высоте.
Во 2-м моменте биомеханизма родов вместо обычного сгибания головка плода максимально разгибается. Подбородок опускается ниже, чем большой родничок. В этом положении личико плода опускается в полость малого таза. Щека, обращенная к передней стенке таза, легче достигается при исследовании, чем обращенная к крестцовой впадине.
- и момент - крестцовая ротация совершается легко.
- й момент - головка совершает внутренний поворот, обусловленный теми же факторами, которые определяют этот момент биомеханизма родов при затылочном предлежании. Лицевая линия переходит в прямой раз- мер плоскости выхода, а подбородок оказывается под лобковым сочленением.
При нарушении внутреннего поворота подбородок плода может повернуться к крестцу, т. е. спинка плода обращается кпереди. Роды в переднем виде лицевого предлежания приостанавливаются
При подбородке, обращенном кпереди, начинается 5-й этап биомеханизма родов. Лицо опускается до тех пор, пока прорежется подбородок, а угол между нижней челюстью и шеей плода подойдет под нижний край симфиза. Образуется точка фиксации - подъязычная кость, вокруг которой происходит сгибание головки. Последовательно рождаются лоб, темя и затылок.
Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки, рождение плечевого пояса и всего плода совершаются так же, как и при затылочных предлежаниях.
Прорезывание головки происходит окружностью, соответствующей вертикальному размеру (диаметр - 9,5 см, окружность - 32 см). Родовая опухоль располагается на половине лица, обращенной кпереди (подбородок, губы). Форма головки - резкая долихоцефалическая. Роды в заднем виде лицевого предлежания протекают благоприятно: большинство из них заканчивается самопроизвольно.
18. Роды при разгибательных предлежаниях головки плода
Различают следующие разгибательные предлежания головки плода: переднеголовное, лобное и лицевое (ко входу в малый таз обращены соответственно теменная область, лоб или личико плода). К основным причинам разгибательных предлежаний относятся сниженный тонус матки, ее некоординированные сокращения, слаборазвитый брюшной пресс, узкий таз, пониженный тонус мускулатуры дна таза, слишком маленькие или, наоборот, большие размеры плода, боковое смещение матки.
Переднеголовное предлежание плода (первая степень разгибания). При этом большой родничок является проводной точкой, головка прямым размером проходит плоскости малого таза.
Лобное предлежание характеризуется тем, что проводной точкой является лоб. Головка проходит все плоскости таза большим косым размером, он составляет 13–13,5 см.
Лицевое предлежание плода – это третья степень разгибания. При этом виде предлежания проводная точка – подбородок. Головка проходит родовые пути вертикальным размером, что составляет 9,5– 10 см).
Разгибательные предлежания включают в себя пять основных этапов механизмоа родов.
Первый момент – разгибание головки.
Второй момент – внутренний поворот головки с образованием заднего вида.
Третий момент – сгибание головки плода после образования точки фиксации у нижнего края лобкового симфиза.
Четвертый момент при переднеголовном и лобном предлежании заключается в разгибании головки после фиксации затылка у вершины копчика.
Четвертый момент (при лицевом предлежании) и пятый момент (при переднеголовном и лобном предлежаниях) включают в себя внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки.
При разгибательных головных предлежаниях возможны и другие аномалии вставления головки: высокое прямое стояние головки, низкое (глубокое) поперечное стояние головки, асинклитизм.
Постановка диагноза переднеголовного предлежания плода осуществляетя при помощи данных влагалищного исследования. Роды происходят через естественные родовые пути, ведение их имеет выжидательный характер.
При лобном предлежании сердцебиение плода лучше выслушивается со стороны грудки. При наружном акушерском исследовании с одной стороны предлежащей части плода прощупывают острый выступ (подбородок), с другой – угол между спинкой и затылком. Диагноз определяется при влагалищном исследовании. При этом определяют лобный шов, передний край большого родничка, надбровные дуги с глазницами, переносицу плода. Роды естественным путем возможны только при небольших размерах плода.
При лицевом предлежании пальпируются подбородок, надбровные дуги, верхняя часть глазницы. При ягодичном предлежании определяются копчик, крестец, седалищные бугры.
Из книги Как увеличить размеры мужского полового члена автора Гэри ГриффинУВЕЛИЧЕНИЕ ГОЛОВКИ ПЕНИСА В моей почте я чаще всего встречаю в письмах такой вопрос: можно ли увеличить размеры головки пениса? К сожалению, на этот вопрос нужно ответить отрицательно. Дело в том, что головка пениса состоит из других тканей, нежели ствол. Ствол состоит из
Из книги Золотые правила естественной медицины автора Марва ОганянРоды без насилия, «мягкие» роды, роды в воде Рождение человека – это естественный физиологический процесс и проходить он должен в условиях, привычных для матери и ребенка, еще не родившегося, однако знающего уже многое о мире, в который ему предстоит прийди. И очень
Из книги Акушерство и гинекология: конспект лекций автора А. А. ИльинЛекция № 4. Признаки зрелости плода, размеры головки и туловища зрелого плода Длина (рост) зрелого доношенного новорожденного колеблется от 46 до 52 см и более, составляя в среднем 50 см. Колебания массы тела новорожденного могут быть весьма значительными, но нижней границей
Из книги Детские болезни. Полный справочник автора Автор неизвестенЛекция № 10. Роды при тазовых предлежаниях плода Тазовое предлежание встречается чаще у многорожавших женщин, при преждевременных родах и составляет 3,5% всех родов. Различают:1) чистое ягодичное предлежание, когда ко входу в таз обращены ягодицы, а ножки согнуты в
Из книги Пропедевтика детских болезней автора О. В. ОсиповаЛекция № 11. Роды при разгибательных предлежаниях головки плода Различают следующие разгибательные предлежания головки плода: переднеголовное, лобное и лицевое (ко входу в малый таз обращены соответственно теменная область, лоб или личико плода). Эти предлежания
Из книги Акушерство и гинекология автора А. И. ИвановЛекция № 13. Роды при выпадении петли пуповины, мелких частей плода, крупном плоде, гидроцефалии плода Если наружно-внутренний классический поворот не удается, роды заканчивают с помощью операции кесарева сечения.Предлежание и выпадение ножки плода. Необходима
Из книги Официальная и народная медицина. Самая подробная энциклопедия автора Генрих Николаевич УжеговГИПОКСИЯ ПЛОДА Гипоксия плода в настоящее время занимает ведущее место в структуре причин перинатальной смертности (40–90 %). Особенно неблагоприятными для плода, страдающего хронической внутриутробной гипоксией, являются осложнения родовой деятельности, которые
Из книги Основы интенсивной реабилитации. Травма позвоночника и спинного мозга автора Владимир Александрович Качесов23. Кровообращение плода и новорожденного Основным кровообращением плода является хориальное, представленное сосудами пуповины. Хориальное (плацентарное) кровообращение начинает обеспечивать газообмен плода уже с конца 3 – начала 4-й недели внутриутробного развития.
Из книги Энциклопедия клинического акушерства автора Марина Геннадиевна Дрангой8. Признаки зрелости плода, размеры головки и туловища зрелого плода Длина (рост) зрелого доношенного новорожденного колеблется от 46 до 52 см и более, составляя в среднем 50 см. Средняя масса тела зрелого доношенного новорожденного 3400–3500 г. У зрелого доношенного
Из книги автора17. Роды при тазовых предлежаниях плода Различают:1) чистое ягодичное предлежание, когда ко входу в таз обращены ягодицы, а ножки согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных суставах и вытянуты вдоль туловища;2) смешанное ягодичное предлежание, когда предлежат
Из книги автора21. Роды при выпадении мелких частей плода, крупном плоде, гидроцефалии плода Предлежание и выпадение ножки плода. Осложнение наблюдаются крайне редко при головном предлежании, например при недоношенном и мацерированном плоде, а также при двойнях, если происходит резкое
Изменения головки во время прохождения по родовым путям Головка плода обладает возможностью подстраиваться к форме и размерам родового канала. Это обусловлено смещаемостью черепных костей в области швов и родничков, а также способностью самих костей изменять свою
Из книги автораБиомеханизм родов при разгибательных головных предлежаниях. Возможные аномалии вставления головки К разгибательным предлежаниям головки относятся переднеголовное, лобное и лицевое. Встречаются такого рода предлежания в 0,5–1 5 случаев.Причины возникновения такого
Из книги автораВозможные аномалии вставления головки Высокое прямое стояние головкиВысоким прямым стоянием головки называют такое положение головки, при котором сагиттальный шов расположен в прямом размере входа в малый таз. Можно выделить передний вид, при котором затылок обращен к
Разгибательные предлежания головки плода.
Нормальным является механизм родов при переднем виде затылочного предлежания, когда головка сгибается и проходит через таз наименьшим размером (малым косым).
Роды при заднем виде затылочного предлежания относятся также к сгибательному типу и представляют собой вариант основного, нормального механизма родов.
Нередко наблюдаются отклонения от нормального механизма родов, осложняющие течение родов в большей или меньшей степени. К этим отклонениям относятся: разогнутые предлежания головки асинклитические вставления головки, высокое прямое и низкое поперечное стояние головки.
При сгибательном типе механизма родов (затылочное предлежание) впереди идущей частью головки является затылок, проводная точка-малый родничок, головка проходит через таз окружностью, соответствующей малому косому размеру (при заднем виде - среднему косому).
Иногда головка проходит через таз в разогнутом состоянии. Подбородок отходит от грудной клетки, впереди идущей областью головки становится темя, лоб или лицо. Таким образом, возникают разгибательные предлежания. Различают три степени разгибания головки и соответственно три вида разгибательных предлежаний.
1. При первой наиболее легкой степени разгибания подбородок отходит от грудной клетки, впереди идущей частью становится темя, проводной точкой является большой родничок-перед неголовное предлежание.
2. Вторая степень характеризуется более значительным разгибанием головки;наиболее низко расположенной частью становится лоб-лобное предлежание.
З. При третьей степени проходит максимальное разгибание, ниже всех опускается лицевая часть головки, проводной точкой становится подбородок-лицевое предлежание.
Причины возникновения разгибательных предлежаний различны;к ним относятся все моменты,затрудняющие сгибание головки. Разгибательные предлежания чаще всего возникают при узком(особенно плоском) тазе. При несоответствии между размерами таза (узкий) и головки разгибание возникает потому,что задерживается опускание затылка, являющегося наиболее ирокой областью головки.
Такое же препятствие к сгибанию может возникнуть при чрезмерно большой головке. Кроме того, маленькая головка плода может беспрепятственно пройти через таз в разогнутом состоянии. В последнем случае почти полностью отсутствует обычный механизм родов.
Разгибательные предложения могут возникнуть в связи с:
преждевременным отхождением вод (особенно при многоводии), если головка в момент отхождения вод находилась в состояния разгибания, она может зафиксироваться в этом состоянии. К редким причинам возникновения разгибательных предлежаний относятся опухоли шеи, затрудняющие сгибание, долихоцефалическая (вытянутая спереди назад) форма головки, при которой задерживается опускание затылка. Механизм родов при всех разгибательных предлежаниях имеет следующие общие черты.
1. Первым моментом механизма родов является разгибание головки (в отличие от затылочного, когда происходит сгибание головки).
2. В полости таза головка при всех разгибательных предлежаниях, как правило, поворачивается затылком кзади. Поворот разогнутой головки затылком кпереди происходит как исключение, роды при этом обычно невозможны.
Переднеголовное предлежание .
Распознать переднеголовное предлежание при наружном акушерском исследовании обычно не удается. При влагалищном исследовании в периоде раскрытия оба родничка находятся на одном уровне. В периоде изгнания большой родничок опускается ниже и становится проводной точкой; малый родничок отстает в движении и поэтому достигается с трудом; удается прощупать верхний конец лобного шва, который отходит от переднего отдела большого родничка. Таким образом, наиболее низко расположенной областью является темя с большим родничком.
Механизм родов . Во входе в таз головка устанавливается стреловидным швом (и частью лобного шва) в поперечном или в слегка косом размере; большой и малый роднички находятся на одном уровне.
Первый момент - небольшое разгибание, подбородок отходит от грудной клетки, темя опускается, большой родничок располагается ниже малого, он является проводной точкой. В таком положении головка опускается в полость таза.
Второй момент - внутренний поворот головки. В полости таза происходит поворот головки затылком кзади; стреловидный шов переходит в косой размер таза. В выходе таза поворот головки заканчивается, большой родничок обращен к лону, малый - к крестцу, стреловидный шов находится в прямом размере. Третий момент - происходит во время прорезывания головки, он слагается из: а) сгибание и б) разгибание прорезывающей головки. В начале из половой щели появляется теменная часть головки с большим родничком, затем прорезывается лоб, и область переносицы проходит к нижнему краю лонной дуги. Область переносицы является первой точкой фиксации. Вокруг этой точки голова сгибается. В этот момент происходит прорезывание затылка до затылочного бугра. Затем затылочный бугор упирается в область крестцово - копчикового сочленения, образуя вторую точку фиксации. Вокруг этой точки происходит разгибание головки; во время разгибания из под лона выходит личико плода.
Четвертый момент - наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков.
Головка проходит через таз и прорезывается через вульварное кольцо окр. 34 см, соответствующий прямому размеру головки (12 см). Головная опухоль располагается в области большого родничка; конфигурация головки резко выражена, она вытянута вверх теменной частью, по форме напоминает башню.
Механизм родов при переднеголовном предлежа ни и напоминает механизм родов при заднем виде затылочного предлежания. Но сходство является внешним. Оно состоит в том, что в обоих случаях роды происходят в заднем виде. Во всем остальном механизм родов при указанных предлежаниях различен. При заднем виде затылочного предлежания согнутая головка проходит окружностью в 33 см (по среднему косому размеру). При переднеголовном предлежании разогнутая головка проходит через таз и промежность окр. 34 см. При заднем виде проводная точка находится на границе между большим и малым родничком, при переднеголовном - проводной точкой является большой родничок. При заднем виде затылочного предлежания первая точка фиксации - граница волосистой части головки, вторая -подзатылочная ямка; при переднеголовном предлежании первая точка фиксации - переносица, вторая - затылочный бугор.
Течение родов при переднеголовном предлежании. Период изгнания затяжной, потому что разогнутая головка проходит через таз сравнительно большим размером (прямой размер) и встречает значительные препятствия со стороны родовых путей. При суженном тазе или крупном плоде может возникнуть судорожная родовая деятельность и перерастяжение нижнего сегмента или вторичная слабость родых сил, прекращение поступательных движений головки, сдавление мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря, асфиксия внутриутробного плода. При нормальном тазе, обычной величине плода и нормальной родовой деятельностью роды заканчиваются самопроизвольно.
Лобное предложение .
Лобное предлежание может быть временным; в процессе родов разгибание головки нередко увеличивается и лобное предлежание переходит в лицевое. Если максимальное разгибание не совершится, лобное предлежание закрепляется.
Роды в лобном предолежании встречаются редко 1 на 3000, течение их затяжное. В период изгнания нередко возникают осложнения. Самопроизвольное окончание родов при лобном предлежании возможно только при нормальном или обширном тазе, небольшом плоде и хорошей родовой деятельности.
Распознавание лобного предлежания путём наружного исследования затруднительно. При влагалищном исследовании диагноз лобного предлежания ставится в том случае если прощупывается лоб с лобным швом при головке. Плод плотно прижат к тазу или вступивший в таз.
Для лобного предлежания характерно, что с одной стороны лобного шва прощупывается корень носа и надбровные дуги, с др. передний угол большого родничка. Если головка подвижна, лобное предлежание ещё может перейти в лицевое.
Механизм родов:
1. Разгибание головки; головка устанавливается во входе в таз своим
большим косым размером ниже всех расположен корень носа, он
является проводной точкой. Лобный шов находится в поперечном
размере входа в таз.
2. Внутренний поворот головки затылком кзади, глазницей кпереди;
лобный шов переходит в косой, затем в прямой размер выхода таза.
3. Происходит во время прорезывание и состоит: разгибание головки.
При очень сильных потугах из половой щели показывается лоб, глаза,
нос; после этого верхняя челюсть упирается в нижний край симфиза,
головка сгибается, в момент сгибания над промежностью
выкатывается темя и затылок. В дальнейшем затылочный бугор
упирается в крестцово - копчиковое сочленение, происходит
разгибание головки при котором из - под лона появляется рот и
подбородок.
4. Механизмы родов обычные - наружный поворот головки, зависящий
от внутреннего поворота плечиков. Головка подвергается резкой
конфигурации, она вытягивается в направление лба; родовая опухоль
обычно велика располагается в области лба. Головка прорезывается
окр. 35 см.
Течение родов затяжное, обычно патологическое. Самопроизвольное окончание рдов наблюдается редко. Период изгнания продолжительный; нередко возникает вторичная слабость родовых сил, прекращение продвижения головки, сдавление мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря, асфиксия плода. В результате длительного сдавления мягких тканей могут образоваться пролежни ведущие к возникновению мочеполовых свищей. Может возникнуть перерастяжение нижнего сегмента матки и разрыв матки. Часто наблюдаются глубокие разрывы промежности. Ребенок рождается с явлениями внутричерепной родовой травмы, часто наблюдаются мёртворождения.
Лицевое предлежание .
Образуется во время родов реже во время беременности; оно является результатом максимального разгибания головки. Роды в лицевом предлежании, по данным И.Ф. Жорданиа, составляет 0.23% общего числа родов.
Распознавание лицевого предлежания возможно при наружном и внутреннем исследовании. В следствие, максимального разгибания головка откидывается назад, между затылком и спинкой образуется углубление; спинка плода выгибается кпереди и поэтому отдаляется от стенки матки, а грудная клетка наоборот приближается к ним. Следовательно, при лицевом предлежании наружное исследование позволяет выявить характерные данные:
1. Углубление между спинкой и запрокинутой головки.
2. Наиболее отчетливое прослушивание сердцебиение плода не со
стороны спинки, а со стороны грудной клетки.
При влагалищном исследовании прощупывается: лоб с лобным швом, надбровные дуги, нос, рот и подбородок плода. После отхождения вод образуется родовая опухоль, которая может затруднить распознавание лицевого предлежания. При большой родовой опухоли лицевое предлежание может быть принято за ягодичное. Для того чтобы отличить лицевое предлежание от ягодичного, надо помнить, что при ягодичном предлежании прощупывается крестец, половые части плода, паховый сгиб. При лицевом - надбровные дуги, нос, рот и подбородок. При большой головной опухоли иногда рот плода ошибочно принимают за заднепроходное отверстие. Если ввести палец в рот, то можно прощупать челюсти, язык и небо; палец введенный в заднепроходное отверстие, встречают сопротивление жома, но введение пальца не рекомендуется, так как можно нанести повреждение плоду. При влагалищном исследовании уточняются позиция и вид плода, если подбородок обращен вправо - позиция 1 -я, влево -2 -я. Вид при лицевом предлежании определяется по подбородку, а не по спинке. Если подбородок поворачивается кпереди, спинка кзади, вид передний, кзади вид задний.
Механизм родов . К началу периода изгнания головка прижимается ков ходу в таз или вступает в него; лицевая линия, идущая от лобного шва по спинке носа к подбородку, находится в поперечном или слегка косом размере таза.
Первый момент механизма родов - разгибание, во время которого подбородок становится самым низко расположенным пунктом - проводной точкой. В таком состоянии головка опускается до дна таза.
Второй момент - внутренний поворот головки - происходит на дне таза. Во время поворота подбородок обычно поворачивается кпереди; лицевая линия переходит в косой, а затем - в прямой размер выхода таза.
Третий момент - сгибание головки. Сгибание происходит следующим образом. При сильных потугах из половой щели показывается подбородок, область подъязычной кости уперается в лонную дугу. Вокруг этой точки фиксации головка сгибается; во время сгибания головки над промежностью выкатывается личико, темя и затылок.
Четвертый момент механизма родов - наружный поворот головки. Родовая опухоль, распологается на личике; личико отечное, сине-бордовое, особенно припухлые губы и веки, иногда отекает также и язык. В связи с этим в первые дни жизни сосание затруднено.
ТЕЧЕНИЕ РОДОВ . При лицевом предлежании головка проходит через
таз и прорезывается через вульгарное кольцо сравнительно небольшой окружностью, соответствующей вертикальному размеру - 9,5см. Поэтому при нормальном тазе и хорошей родовой деятельности роды обычно заканчиваются самостоятельно. При крупном плоде, недостаточно сильной родовой деятельности, сужении таза роды затягиваются и возникают осложнения.
В редких случаях возникает тяжелое осложнение - задний вид лицевого предлежания: подбородок поворачивается к копчику, лоб – к симфизу, продвижение головки прекращается, потому что головка должна проходить через таз вместе с грудной клеткой. Объем головки вместе с грудной клеткой не совместимы с размерами таза, поэтому роды в заднем виде лицевого предлежания невозможны, требуется оперативное родоразрешение.