ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА
Бластогенез
Бластогенез включает в себя стадию свободной бластоцисты (4-5 суток), процесс имплантации (6 – 12 суток). К 6 суткам бластоциста “находит“ оптимальное место для прикрепления – чаще всего задняя стенка верхнего сегмента матки, там где обязательно проходит кровеносный сосуд вблизи от поверхности эндометрия.
В развитии плаценты различают первичные ворсины – тяжи из клеток цитотрофобласта. К концу 2-й недели беременности (12 – 13 день) со стороны хориона в первичные ворсины врастает соединительная ткань – образуются вторичные ворсины (мезенхимальные). Эпителий ворсин образован трофобластом, состоящим из двух слоев клеток: слой клеток Лангханса (внутренний) и слой синцития (наружный).
С 20 –22 дня начинается васкуляризация ворсин, которая заканчивается к 8 неделе внутриутробного разития. Эти ворсины третичные (эмбриональные).
Строма вторичных ворсин может состоять только из тонкой сети ретикулиновых волокон и отросчатых клеток или из ретикулиновых и коллагеновых волокон с фибробластами.
Строма перечисленных ворсин в ранние сроки беременности представлена коллагеновыми волокнами с фибробластами, гистиоцитами и макрофагами (клетки Кащенко-Гофбаура). По строению ворсин, входящих в состав соскобов при спонтанных абортах (самопроизвольных выкидышах) можно установить:
1. Степень зрелости соответственно сроку гестаза.
2. Уточнить время ан те натального повреждения.
К 28 дню (4 недели) внутри примитивных капилляров появляются ядерные эритроциты – это свидетельствует о том, что в плодном пузыре сформировался эмбрион и восстановился кровоток в системе плацента-эмбрион.
В течение 6 недели среди эритробластов появляются первые типичные эритроциты, на 8 неделе их становится равное соотношение, а к 9 – 10 неделе эритробласты исчезают. Этот период называют переходом эмбриональных ворсин в промежуточные незрелые ворсины.
Если ворсины в соскобе имеют строение мезенхимальных, то развитие беременности остановилось 20 – 21 дня (чаще это бывает при пустом зародышевом мешке). Если сосуды ворсин заполнены только эритробластами, то гибель эмбриона наступила до 6 недель гестации (чаще это аномальные зародыши) – необходимо исключить инфекцию или провести генетическое обследование.
В ворсинах зрелой плаценты при доношенной беременности эпителиальный покров представлен только синцитиотрофобластом (одним рядом клеток), самые мелкие ворсины, которые контактируют с децидуальной оболочкой, называют терминальными.
Децидуальная оболочка (отпадающая) – это часть эндометрия, расположенного между хорионом и миометрием. Для плода децидуальная оболочка является питательным и защитным слоем.
Децидуальная ткань построена из децидуальных клеток, которые образуются из клеток стромы эндометрия под воздействием прогестерона желтого тела беременности в период, пока оплодотворенная яйцеклетка в течение недели двигается по трубе, и, таким образом, готовится к нидации яйцеклетки. Децидуальные клетки – крупные светлые клетки, содержащие гликоген и липиды.
ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
1. Спонтанные аборты (самопроизвольные выкидыши)
2. Эктопическая беременность
3. Трофобластическая болезнь
1. пузырный занос
2. хориокарцинома
Причины спонтанных абортов многообразны: хромосомные и генные мутации, иммунологические факторы, эндокринные расстройства; инфекции; экстрагенитальные заболевания матери. Материал, получаемый при выскабливании полости матки после спонтанного аборта, может быть представлен:
1. плодное яйцо (редко)
2. ворсины хориона
3. децидуальная ткань.
Ворсины хориона в зависимости от сроков гестации имеют различное строение.
При м и к р о с к о п и ч е с к о м исследовании в децидуальной ткани соскоба полости матки видны очаги некроза с инфильтрацией лейкоцитами, очаги кровоизлияний, могут быть тромбы в сосудах децидуальной оболочки.
Если в соскобе обнаруживается только децидуальная ткань без ворсин хориона, диагноз маточной беременности подтвердить нельзя.
Эктопическая беременность (внематочная) представляет собой беременность при локализации плодного яйца вне полости матки.
Оплодотворенная яйцеклетка не попадает в полость матки и имплантируется в местах (в ложе), не приспособленном к развитию беременности (труба, яичник, шейка матки, брюшина).
C реди причин внематочной беременности стоят воспалительные заболевания придатков матки со спайками и с сужением просвета маточных труб, гипоплазия желтого тела яичника, пороки развития матки.
Морфология трубной беременности. Маточная труба (чаще в ампулярном отделе) расширена; в трубе можно увидеть плодное яйцо и свертки крови.
При г и с т о л о г и ч е с к о м исследовании определяются ворсины хориона. В слизистой оболочки трубы видна децидуальная реакция, могут быть видны клетки вневорсинчатого трофобласта и фибриноид.
Эктопическая беременность, как правило, прерывается до 5 – 6 недельного срока и часто сопровождается опасным для жизни внутренним кровотечением. Прерывание трубной беременности может происходить двумя путями:
1. Разрыв трубы с выходом плодного яйца в брюшную полость, при этом возникает резкая боль в животе, головокружение, падение АД, коллапс.
2. Трубный аборт, который может быть полным и неполным. При полном трубном аборте плодное яйцо отслаивается от стенки трубы и изгоняется через ампулярную часть в брюшную полость. При неполном трубном аборте – зародыш с плацентой и со сгустками крови остаются в просвете трубы.
Кроме трубной эктопической бывает первичная брюшная беременность , когда яйцеклетка не попала в трубу, а имплантировалась в брюшине, и вторичная брюшная беременность, возникшая после прерывания трубной. Исход такой беременности тяжелый – может возникнуть смертельное кровотечение, а плод при этом гибнет. Описаны случаи, когда беременность прервалась, кровотечение не вызвало катастрофы, а погибший плод обызвествляется (литопедион).
В диагностике эктопических беременностей большое значение имеют определение уровня хорионического гонадотропина, ультразвуковое исследование и лапароскопия.
Трофобластическая болезнь.
Включает в себя несколько заболеваний:
- пузырный занос,
- хорионкарциному,
- трофобластическую опухоль плацентарного ложа.
Источником этих заболеваний служат ткани плаценты.
1. Пузырный занос простой и инвазивный – характеризуется увеличением размеров ворсин, которые приобретают вид пузырьков, заполненных прозрачной жидкостью. При простом пузырном заносе полость матки увеличена и содержит пузырьковидные ворсины, скопление которых напоминает гроздь винограда. Пузырьки могут свободно располагаться в полости матки и выделяться из влагалища. При инвазивном пузырном заносе пузырьковидные ворсины врастают в миометрий или прорастают всю ткань матки, распространяясь на прилежащие органы. Микроскопически инвазивные отечные ворсины можно обнаружить как в миометрии, так и в сосудах. В этих случаях могут наблюдаться MTS в легкие и влагалище. Эти метастазы при удалении основной опухоли исчезают сами или при гормональном лечении.
По локализации различают полный пузырный занос , когда вся плацента поражается – плод при этом отсутствует, и частичный пузырный занос – в отдельных участках нормальной плаценты распределены пузырьковидные ворсины. Плод при этом имеется, но он рано погибает.
Клинически пузырный занос проявляется кровотечением в первом триместре с выделением или без выделения пузырьковидных ворсин. В крови беременной определяется высокий уровень хорионического гонадотропина.
Г и с т о л о г и ч е с к и
1. Видны резко отечные ворсины, нередко с образованием в центре ворсин полостей, так называемых цистерн, заполненных жидкостью.
2. Ворсины лишены сосудов.
3. Наблюдается пролиферация трофобласта. При простом пузырном заносе пролиферация трофобласта выражена слабо. Очаги пролиферации, преимущественно клеток Лангханса, представлены тяжами или выступами на поверхности ворсин. При инвазивном пузырном заносе видны пласты или поля пролиферирующего трофобласта, преимущественно синцитиальных клеток. По соскобу можно только заподозрить возможность инвазии.
Хорионкарцинома (хорионэпителиома) – злокачественная опухоль, развивающаяся из трофобластического эпителия.
Развивается хорионкарцинома после беременности:
· нормальной,
· эктопической,
· которая протекала с пузырным заносом.
Хорионкарцинома может развиться сразу после беременности, через несколько недель и даже через 15 – 20 лет.
Самое первое к л и н и ч е с к о е проявление – это кровотечение. Хорионкарцинома – гормонально активная опухоль, так как трофобласт выделяет хорионический гонадотропин. В связи с этим происходит увеличение матки и утолщение эндометрия с выраженной децидуальной реакцией.
М а к р о с к о п и ч е с к и хорионкарцинома имеет вид сочного желтовато-белого или пестрого губчатого узла на широком основании.
М и к р о с к о п и ч е с к и
1. Опухоль состоит из клеток цитотрофобласта и полиморфных гигантских клеток синциотрофобласта. .
2. В клетках выражен атипизм, особенно в клетках цитотрофобласта.
3. Ворсины и сосуды в опухоли отсутствуют.
4. Для опухоли характерно наличие некрозов и кровоизлияний.
5. Опухоль очень быстро растет, питается за счет окружающей крови матери и быстро дает гематогенные метастазы в легкие, печень, влагалище, головной мозг, почки.
Трофобластическая опухоль плацентарного ложа.
Эта опухоль образуется после нормальной беременности или пузырного заноса.
М а к р о с к о п и ч е с к и матка увеличена, в плацентарном ложе видны бело-желтые или коричневые массы, выбухающие в полость в виде полипов.
М и к р о с к о п и ч е с к и эта опухоль состоит из одноядерных клеток трофобласта и многоядерных клеток плацентарного ложа. Клетки опухоли формируют островки или тяжи, проникающие в миометрий. Кровоизлияния и некрозы отсутствуют. Клетки секретируют хориальный гонадотропин, но в малых количествах, в отличие от хорионкарциномы. Исход при гормональном и хирургическом лечении благоприятный.
Для морфологической картины при неразвивающейся беременности характерен ряд патологических процессов.Нарастает редукция эмбриохориального кровообращения в сочетании с инволюционными изменениями ворсин хориона. Происходят регрессивные изменения хориального эпителия в виде нарушения дифференцировки клеточного и синцитиального трофобласта; десквамации, истончения или полного исчезновения эпителиального покрова. Отмечают исчезновение сосудов и выраженные в различной степени некробиотические процессы в строме ворсин.
Прекращается маточно-плацентарное кровообращение в сочетании с инволюционными изменениями децидуальной ткани. Обнаруживается накопление фибрина в межворсинчатом пространстве.
Дистрофические изменения децидуальной ткани в зоне плацентарного ложа характеризуются отеком стромы, дискомплексацией и гипотрофией децидуоцитов. Кроме этого отмечают спавшийся просвет и набухание эндотелия спиралевидных артериол.
Перифокальная лейкоцитарно-фибринозная экссудативная реакция эндометрия. Погибшие элементы плодного яйца вызывают перифокальную экссудативную реакцию со стороны эндометрия с выраженным фибринозным компонентом.
Не отмечено заболеваний туберкулезом у родственников I линии родства пациенток исследуемых групп. У родственников I линии родства одной пациентки (2,7%) I группы был обнаружен гепатит С. При изучении анамнеза пациенток исследуемых групп чаще обнаруживали аллергические реакции различного характера на разнообразные аллергены (преимущественно лекарственная аллергия). Аллергические реакции были в анамнезе 11 (29,7%) пациенток I группы и 9 (25,7%) II группы, тогда как в контрольной группе их наблюдали у 5 (15,6%) пациенток. Острые респираторно-вирусные инфекции (ОРВИ), инфекционно-воспалительные заболевания в течение года перенесли большинство пациенток с самопроизвольным прерыванием беременности.
Следует отметить, что частые острые респираторные вирусные инфекции (более 3 заболеваний в год) наблюдали у каждой третьей пациентки с самопроизвольным прерыванием беременности (33,3% случаев), и только у 15,7% женщин контрольной группы (р
Хронические воспалительные заболевания верхних и нижних дыхательных путей были обнаружены у значительной части беременных всех трех групп, (21,6%, 17,1% и 18,8% в I, II и III группах соответственно). Статистически достоверных различий выявлено не было. Бронхиальная астма различной степени тяжести была у 3 (8,1%) пациенток с неразвивающейся беременностью. Анализ заболеваний мочевыводящих путей в группах обследования показал, что у 13,5% пациенток с неразвивающейся беременностью и 11,4% пациенток с самопроизвольным абортом самыми частыми заболеваниями были хронический цистит и пиелонефрит, что достоверно превышает этот показатель в контрольной группе - 6,25% (р
Заболевания сердечно-сосудистой системы во всех группах были представлены преимущественно вегетососудистой дистонией. У подавляющего большинства обследованных пациенток, страдающих вегетососудистой дистонией, отмечена гипотония, артериальная гипертензия - лишь у одной женщины II группы и у двух - контрольной группы. У двух пациенток с неразвивающейся беременностью и у одной - с физиологическим течением беременности по данным эхокардиографии диагностирован пролапс митрального клапана без регургитации и у одной пациентки с неразвивающейся беременностью обнаружили добавочную хорду левого желудочка. Варикозное расширение вен нижних конечностей без развития осложненной варикозной болезни диагностировано у 5 пациенток I группы и 4 пациенток II группы. Анемия в анамнезе была у 6 (16,2%) пациенток I группы, 5 (14,3%) - II группы, и у 3 (9,4%) пациенток с физиологическим течением беременности. Одна пациентка (2,7%) с неразвивающейся беременностью страдала синдромом соединительнотканной дисплазии. У 13 (18,1%) пациенток основной группы в анамнезе были оперативные вмешательства - у 9 (12,5%) тонзилэктомия, у 4 (5,6%) - аппендэктомия, у 1 (1,4%) - холецистэктомия. В контрольной группе частота оперативных вмешательств была достоверно ниже (9,4%): у 2 пациенток тонзилэктомия и у 1 - аппендэктомия. Таким образом, пациентки трех обследованных групп оказались сопоставимы между собой по возрасту, особенностям анамнеза и сопутствующей экстрагенитальной патологии.
Следует отметить, что эктопия шейки матки встречалась в анамнезе у 20 (54,1%) пациенток I группы и 16 (45,7%) II группы, а об инфекционном генезе патологии шейки матки свидетельствует эффективность проведенного антибактериального лечения под контролем кольпоскопии у 37,8% в I и 25,7% пациенток во II группе. Только 6 (16,2%) и 3 (8,6%) женщинам из всех обследованных пациенток потребовалась лазерная коагуляции и криодеструкция соответственно. В то же время эктопия шейки матки в анамнезе у пациенток контрольной группы встречалась достоверно реже (9,4%), чем в основной (р Подавляющее большинство женщин с неразвивающейся беременностью и самопроизвольным абортом неоднократно лечились по поводу вагинита различной этиологии.
Кисты яичников, которые в течение 3 мес после проведенного консервативного лечения подверглись обратному развитию, были в анамнезе у 5 пациенток: у 1 пациентки с неразвивающейся беременностью и у 4 - с самопроизвольным абортом. Достоверно чаще у пациенток I и II групп, по сравнению с контрольной, в анамнезе встречалась дисфункция яичников, преимущественно в виде опсоменореи, олигоменореи, что, вероятно, можно объяснить как воспалительными заболеваниями внутренних половых органов, так и гормональными нарушениями. В анамнезе у одной пациентки (2,7%) с самопроизвольным абортом отмечена миома матки малых размеров с отдельным субсерозным узлом, что стало показанием для консервативной миомэктомии, произведенной без вскрытия полости матки. Следует отметить, что у 2 пациенток в I и во II группе в анамнезе были оперативные вмешательства по поводу гинекологических заболеваний. У пациентки из I группы была произведена тубэктомия по поводу гнойного сальпингита, а у пациентки из II группы показанием к лапароскопии был острый сальпингоофорит. Таким образом, обе исследуемые группы женщин с самопроизвольным прерыванием беременности были сопоставимы по характеру и частоте патологии репродуктивной системы в анамнезе.
Однако в контрольной группе осложнение искусственного аборта воспалительным заболеванием отмечено только у одной пациентки (3,1%), что достоверно реже, чем в I и II группах (р
Менструальный цикл у 88,8% пациенток с самопроизвольным прерыванием беременности и 93,8% женщин контрольной группы был регулярным начиная с менархе. В таблице представлена про-должительность менструального цикла у женщин за период 1-2 года, предшествующий данной беременности. Продолжительность менструального цикла достоверно не отличалась у всех пациенток и составляла в среднем в I группе 28,9±1,4; во II - 28,4+0,8 и 28,2+0,4 в контрольной группе (р>0,05).
У 8 (21,6%) пациенток I группы и 5 (14,3%) пациенток II группы в анамнезе были эпизоды нарушений менструального цикла по типу олигоменореи и опсоменореи, что, возможно, связано с воспалительными изменениями эндометрия и яичников, а также гормональными нарушениями. Нами проанализирован паритет обследованных пациенток. Установлено, что всего у пациенток I группы была 121 беременность, у пациенток II группы - 110. В среднем на каждую женщину I группы приходилось 3,3 беременности, II - 3,1, что различается недостоверно (р>0,05).
Таким образом, группы пациенток с самопроизвольным прерыванием беременности были сопоставимы по паритету. У большинства женщин контрольной группы наблюдаемая беременность была второй, у 9 (28,1%) первой, в связи с чем паритет был несколько ниже, чем в основных группах, и составил 2,4 беременности на женщину. Особый интерес представляет анализ исходов предыдущих беременностей у пациенток с самопроизвольным прерыванием беременности. Были обнаружены достоверные различия (р
У 59 (48,8%) пациенток I группы и 54 (49,1%) - II группы беременности закончились самопроизвольным прерыванием в различные сроки, но достоверных различий между обследованными I и II групп не обнаружено (р>0,05). Однако следует отметить, что во II группе два и более самопроизвольных аборта в анамнезе встречались достоверно (р
Были подробно изучены сведения о сроках прерывания преды¬дущих беременностей у пациенток исследуемых групп. Подавляющее большинство самопроизвольных прерываний беременности как в I, так и во II группах приходилось на срок от 8 до 12 нед беременности, что составило 66 и 63% соответственно (р>0,05). Учитывая данные зарубежных авторов о том, что в сроке до 7 нед беременности отмечается наибольшее количество неучтенных «очень ранних выкидышей», следует отметить, что в нашем исследовании мы обсуждаем только диагностированные при УЗИ беременности. В то же время количество самопроизвольных прерываний беременности в сроках от 13 до 22 нед во II группе обследованных достоверно отличалось от обследованных I группы (6,4% и 2,4% соответственно, р
Достоверно отличается (р 0,05) у пациенток всех трех групп и составило 43,2% в I, 40% во II и 25% в контрольной группе.
В целом для пациенток с прервавшейся беременностью, в том числе с неразвивающейся беременностью и самопроизвольным абортом, характерны:
повышенная соматическая заболеваемость с преобладанием инфекционных заболеваний (высокий инфекционный индекс);
частые воспалительные заболевания органов малого таза;
первичное привычное невынашивание беременности у трети обследованных [у 14 (37,8%) женщин I группы и 12 (34,3%) пациенток II группы первая беременность завершилась самопроизвольным абортом].
По нашим данным, для морфологической картины неразвивающейся беременности характерно исчезновение сосудов и выраженные в различной степени некробиотические процессы в строме ворсин, нарушения дифференцировки клеточного и синцитиального трофобласта, накопление фибрина в межворсинчатом пространстве, дистрофические изменения децидуальной ткани, в виде отека стромы и гипотрофии децидуоцитов.
Отмечена перифокальная лейкоцитарно-фибринозная экссудативная реакция эндометрия. У 18,9% женщин I группы и 14,3% II группы (16,7% всех случаев самопроизвольного прерывания беременности) констатировано отсутствие эмбриона (анэмбриония) как по результатам УЗИ, так и в материале соскоба. Гистологическая картина харак-теризовалась нарушением развития ворсин с отсутствием признаков ангиогенеза в них и во фрагментах хориального мешка. Эпителий ворсин был истончен и отсутствовал ворсинчатый цитотрофобласт. Несмотря на то что маточные железы и децидуальные клетки - материнские компоненты - были сформированы адекватно сроку беременности, инвазия цитототрофобласта в артерии имплантационной площадки была резко ослаблена. Следует отметить, что у 10,8% пациенток I группы и 8,6% II группы, кроме описанной выше гистологической картины, обнаружили инфильтрацию децидуальной оболочки лимфоцитами и полиморфно-ядерными лейкоцитами, микроабсцессы и мелкие очаги кровоизлияний - признаки париетального и базального децидуита. Число плацентарных макрофагов (клеток Кащенко-Хофбауэра) в децидуальной ткани было увеличено, что может свидетельствовать о сочетании генетических и инфекционных факторов в развитии неразвивающейся беременности.
Инфекционный фактор, как ведущая причина неразвивающейся беременности, определен в 13,5% случаев. Для патоморфологической картины инфекционного поражения был характерен париетальный и базальный децидуит - инфильтрация лимфоцитами и полиморфноядерными лейкоцитами, микроабсцессы с очагами распада клеток. Микроабсцессы, очаги кровоизлияний и некроз окружающих децидуальных тканей определяли в составе плацентарной площадки. Отмечали достаточную инвазию цитотрофобласта, в зоне воспаления визуализировались пласты интерстициального цитотрофобласта с некрозом. Гибель эмбриона могла быть обусловлена массивной воспалительной инфильтрацией и некрозами в зоне контакта материнских тканей и хориального мешка. У 75,7% пациенток не удалось выделить ведущую причину неразвивающейся беременности: для них было характерно сочетание инфекционного фактора с другими причинами, вызывающими осложнения течения беременности.
Эндокринная патология как основная причина неразвивающейся беременности обнаружена у 8,1% пациенток. У 51,3% из них были обнаружены различные признаки вирилизации, а при исследовании гормонального статуса отмечено значительное повышение содержания тестостерона, ДСА-С и 17-ОП, что характерно для надпочечниковой гиперандрогении. Кроме того, содержание ХГ в крови этих пациенток было снижено в 2 раза по сравнению со значениями, характерными для физиологической беременности, обнаружена гипопрогестеронемия. При патоморфологическом исследовании обнаружены недостаточные децидуальные изменения d. parietalis и d. basalis, железы с атрофией эпителия и скудным секретом, децидуальные клетки с неполной их дифференцировкой. Слабая цитотрофобластическая инвазия в под-лежащий эндометрий, как следствие недостаточной децидуализации, стала причиной нарушения гестационных изменений маточно-плацентарных артерий.
Несмотря на то что данные лабораторных исследований позволили диагностировать нарушения в системе гемостаза у 94,6% женщин с неразвивающейся беременностью и у 56,7% с самопроизвольным выкидышем, антитела к волчаночному антикоагулянту и ХГ обнаружены только у 8,1% пациенток. Следует отметить, что у этих пациенток в соскобах из полости матки чаще можно было обнаружить признаки тяжелых реологических нарушений по типу ретроплацентарной гематомы, приводящей к отслойке ранней плаценты в зоне d. basalis, а в d. parietalis изменения местного гемостаза были в виде мелкоочаговых кровоизлияний и тромбоза просвета спиральных артерий. Различные реологические нарушения с признаками длительного местного синдрома диссеменированного внутрисосудистого свертывания наблюдали в гистологической картине у 24,3% пациенток с персистенцией микроорганизмов в цервикальном канале, что сочеталось с высоким содержанием провоспалительных цитокинов в цервикальном канале.
Таким образом, сопоставление анамнестических и клинико-лабораторных данных с данными гистологического исследования соскоба из полости матки показало, что ведущими этиопатогенетическими факторами у пациенток с неразвивающейся беременностью были инфекционные в сочетании с аутоиммунными в 24,3% случаев и инфекционные в сочетании с эндокринными у 21,6% обследованных. Сочетание этих факторов у пациенток с самопроизвольным абортом отмечено у 20% пациенток I группы и 25,7% пациенток II группы. У 51,4% пациенток с самопроизвольным абортом по данным патоморфологического исследования диагностирована неразвивающаяся беременность.
Патологическая анатомия . В течение беременности в плаценте происходит ряд дистрофических и некробиотических изменений. Так, при нормальной доношенной беременности в плаценте обнаруживается широкая зона фибриноидного некроза, края появляется на границе материнской ткани и цитотрофобласта с 4-й недели беременности. На поверхности и под синцитием ворсинок происходит выпадение фибрина, и к концу беременности некоторые ворсинки оказываются замурованными в фибрин и некротизированными (так называемые спекшиеся ворсинки). При этом количество ворсинок уменьшается, строма их и сосуды склерозируются, синцитий подвергается дистрофии, в крупных ворсинках отсутствует. В децидуальной ткани возникают жировая дистрофия, вакуолизация, пикноз клеток. Нередко встречаются белые инфаркты, чаще по краю плаценты - плотные участки белого или желтовато-белого цвета до 3 см в диаметре. Патогенез их неясен. Часто наблюдается петрификация фибрина и участков некроза в децидуальной ткани и ворсинках. При переношенной беременности в плаценте более выражены явления «старения» с запустеванием и облитерацией сосудов, склерозом ворсинок, массивными отложениями фибрина. Синцитий дегенерирует, исчезает; лишенные синцития «голые» ворсинки склеиваются, некротизируются. В 80% случаев возникают белые инфаркты, особенно обширные при антенатальной гибели плода, а также массивные петрификаты. На 43-44-й неделе беременности наряду с явлениями «старения» в плаценте наблюдаются компенсаторные процессы - увеличение артериовенозных анастомозов, пролиферация синцития, образование новых ворсинок.
Поздние токсикозы . При эклампсии, преэклампсии, нефропатиях изменения в плаценте нехарактерны, выражаются в дистрофии ворсинок и децидуальной ткани, кровоизлияниях в межворсинчатые пространства; инфаркты встречаются в два раза чаще, чем в норме. При поздних, остро развивающихся токсикозах наблюдаются свежие геморрагические инфаркты. При нефропатиях инфаркты особенно обширны, многочисленны, разной давности.
Резус-несовместимость . При отечной форме эритробластоза плацента большая, вес ее относится к весу плода, как 1: 3, 1: 2 или даже 1: 1 (в норме 1:6), отечная, рыхлая, светло-розового цвета, с очагами некроза и петрификации. Ворсинки в 2-4 раза больше нормальных, строма их отечна, базофильна, содержит крупные клетки Гофбауэра; отмечаются гиперплазия клеточных элементов стромы, очаги кроветворения. Количество сосудов уменьшено, в просвете их ядерные эритроциты. Иногда наблюдается пролиферация синцития. При желтушной форме, закончившейся гибелью плода, изменения аналогичны, но менее выражены. В случае выздоровления от желтушных форм - изменения плаценты непостоянны. Если резус-несовместимость не вызвала заболевания плода, плацента без изменений.
Сифилис . Плацента увеличена, вес ее относится к весу плода, как 1: 3,1: 4, отечная, серовато-розового цвета, котиледоны большие сального вида; в некоторых случаях плацента может быть без видимых изменений. Микроскопические изменения плаценты неспецифические и непостоянные: ворсинки увеличены, тесно прилегают друг к другу, межворсинчатое пространство почти отсутствует, наблюдаются эндоваскулиты, тромбозы сосудов, огрубение стромы, некрозы ворсинок. Диагностика на основании изменений в плаценте невозможна. Сифилитические гуммы образуются крайне редко. Нахождение спирохет затруднительно.
Туберкулез плаценты встречается редко; отмечают, что чаще плацента поражается при милиарном туберкулезе. В плаценте развивается либо экссудативно-альтеративное воспаление с очагами казеозного некроза, либо продуктивное с образованием бугорков. Отмечаются также неспецифические изменения - васкулиты, пролиферация элементов стромы ворсинок, кровоизлияния. При непрогрессирующих формах туберкулеза легких плацента, как правило, без особенностей.
Токсоплазмоз . Сведения об изменениях в плаценте при токсоплазмозе скудны. В единичных случаях острого заболевания у матери описаны гнойные инфильтраты в плаценте. При латентно текущем токсоплазмозе плацента без особенностей. Доказательством диагноза служат токсоплазмы, однако обнаружить их в плаценте удается очень редко.
Листериоз . При врожденном листериозе в плаценте отмечаются обильная гнойная инфильтрация, образование гранулем в децидуальной ткани, эндо- и периартерииты в ворсинках, тромбоз интравиллезных пространств, некрозы. Методом серебрения выявляются листереллы. При легком течении заболевания у матери находят в плаценте незначительную лейкоцитарную инфильтрацию.
Цитомегалия . При врожденной цитомегалии плацента может быть увеличена. Патогномоничным признаком считают инфильтрацию ткани плаценты плазматическими клетками, которые иногда формируются в гранулемы. Отмечаются явления дегенерации и некробиоза.
Гнойные неспецифические плацентиты. Плацента пестрая, тусклая, с сероватыми гнойничками, кровоизлияниями. Микроскопически: лейкоцитарная инфильтрация децидуальной ткани, ворсинок, лейкостазы в межворсинчатом пространстве, сосудах, очаги нагноения. Различают первичные гнойные плацентиты, связанные с эндометритом, лихорадочными заболеваниями (пневмония и др.), и вторичные, являющиеся реакцией на массивный некроз плаценты различного происхождения, на мацерированный плод.
Кисты плаценты встречаются довольно часто, особенно небольшие под хориальной пластинкой, реже бывают большие кисты, заполненные светло-желтой или шоколадного цвета жидкостью, иногда кисты выстланы хориальным эпителием. Патогенез неясен. Возможно, образование кист связано с размягчением инфарктов, децидуальной ткани.
Опухоли плаценты редки. Доброкачественные опухоли: гемангиома (встречается наиболее часто), ангиофибромы, ангиомиксомы, реже наблюдаются фибромы, миксофибромы, эндотелиомы, еще реже тератомы. См. также Пузырный занос, Хорионэпителиома.
Материнская, или децидуальная, ткань находится между зародышем и маткой, необходима для имплантации плодного яйца, развития плода, рождения здорового ребёнка.
Зачатие
Зрелая женская половая клетка способна дать начало новой жизни. Яйцеклетка, окруженная миллионами сперматозоидов в маточной трубе, допускает к себе только один, сливается с ним в одно целое. Первые 24 часа оплодотворённая яйцеклетка является самой жизнеспособной, воздействие повреждающих факторов внешней среды переносит без отрицательных последствий. Это происходит благодаря высокой способности к регенерации.
К 4-5-му дню от момента оплодотворения это ядро, пройдя длинный путь, попадает в полость матки. К этому моменту оплодотворенная яйцеклетка уже много раз поделилась, приобрела новые возможности, необходимые функции.
Яйцеклетка выделяет специальный фермент, который способен растворить эндометрий - оболочку, выстилающую полость матки. После того как оплодотворённая яйцеклетка выбрала себе место, растворила в нём участок эндометрия, освободила себе место для жизни, она внедряется в полость матки. Это продолжается около 2 дней. Отверстие над местом имплантации зарастает, образуя своеобразную крышу для её дома. Тогда момент процесс оплодотворения заканчивается.
Слизистая вырабатывает секрет, необходимый для питания зародыша, - маточное молочко.
Начальные стадии развития плода характеризуются появлением трёх жидкости, окружающей, защищающей и питающей его.
Оболочки плодного яйца:
- ворсистая;
- водная.
Функции децидуальной оболочки
К моменту прихода плодного яйца эндометрий превращается в децидуальную оболочку, обеспечивающую условия, необходимые для жизнедеятельности зародыша. Развитие плодного яйца и трансформация эндометрия должны идти одновременно, иначе имплантация не произойдет, беременность прервётся на ранних стациях.
Отпадающая оболочка - материнская часть плаценты, что объясняет её функции:
- Питание, так как содержит гликоген, липиды, мукополисахариды, соли, микроэлементы, ферменты, иммуноглобулины.
- Защита, так как берёт на себя все патогенные микроорганизмы, токсины, вредные вещества.
- Развитие, так как после того как все питательные вещества израсходованы, начинает сама синтезировать углеводы, жиры, белки, гормоны.
- Иммунная и эндокринная функции.
Возможные нарушения в строении оболочки
Существуют многочисленные территориальные и региональные программы наблюдения, лечения беременных женщин, рожениц, новорожденных. Требованием программ является исследование последа, независимо от срока беременности, способа, которым производилось родоразрешение. Исследуется в соскобе децидуальная ткань.
Целью данного исследования является:
- распознавание и учёт имеющихся факторов риска возникновения заболевания во время беременности;
- своевременное предупреждение болезней новорожденных;
- лечение, профилактика осложнений беременности, родов, послеродового периода;
- оценка качества, своевременности диспансерного учёта беременных женщин;
- выявление причин детской смертности;
- раскрытие причин внутриутробной гибели плода.
Всё обследование производится экстренно, с применением дифференцированных методов диагностики. Интерпретация полученных результатов делается относительно матери и ребёнка.
Децидуальная ткань может быть со следующими изменениями:
- кровоизлиянием;
- некрозом;
- разрывом;
- воспалением;
- утолщением.
Всю полученную информацию заносят в медицинскую документацию женщины и новорождённого, историю беременности, родов, болезни, амбулаторные карты, учитывают на протяжении поликлинического диспансерного учёта.
Некроз
Некроз - это гибель местной ткани, развивающееся на месте воспаления при прекращении кровоснабжения ткани и воздействии микроорганизмами и продуктами их жизнедеятельности. При этом нарушается иммунная, эндокринная, секреторная функция оболочки, децидуальная ткань начинает распадаться и отторгается.
Гиалиноз
Гиалиноз - это вид перерождения и уплотнения ткани, при которой она становится похожа на хрящ. Причина развития гиалиноза децидуальной ткани до сих пор не совсем изучена. Но он ведёт к интенсивным кровотечениям, преждевременным родам, мертворожденности.
Воспаление
Нарушение кровоснабжения, повышение проницаемости сосудов, отёк, избыточное образование клеток измененного участка характеризует воспаление. На место воспаления устремляется большое количество клеток крови, появляется децидуальная ткань с лейкоцитарной инфильтрацией, которая сначала носит приспособительный характер. Но при прогрессировании процесса ткань пропитывается огромным количеством лейкоцитов, появляется гной. Даже после успешного лечения гнойного процесса неминуемо образуются спайки, что может привести к бесплодию. Вот как опасна децидуальная ткань с воспалением.
Причинами этого могут быть: эндометрит, воспаление околоплодной жидкости, когда инфекция распространяется контактным путём. Сопровождается кровоизлияниями, которые могут привести к аборту на сроке около 3 месяцев беременности. Децидуальный эндометрит проявляется обильными белями в первые месяцы после зачатия. При прогрессировании процесса развивается поздний выкидыш, приращение, преждевременная инволюция матки.
Кровоизлияние
Бывает децидуальная ткань с кровоизлияниями. Это развивается в процессе излития крови за пределы сосуда при повышенной проницаемости стенки, расплавления её гноем или разрушения патологическим процессом. Наблюдается при спонтанных абортах, хорионкарциноме.
Разрыв
Иногда происходит разрыв и остаются только фрагменты децидуальной ткани. Преждевременный разрыв оболочек ведёт к длительному безводному периоду, сопровождается повышенным риском инфицирования, кровотечением. Развивается при инфекциях, заболеваниях крови, сахарном диабете, наличии большого количества абортов во время предыдущих беременностей.
Оболочка может увеличиться в объёме при наличии воспаления, перерождения, угрозе прерывания беременности.
Причины изменений децидуальной оболочки
- Генетическая патология плода.
- Воспалительные процессы матки.
- Нарушение кровообращения.
- Инфекции.
- Гемолитическая болезнь.
- сахарный диабет, пороки сердца, заболевания крови, щитовидной железы, нервной системы.
Для профилактики угрозы необходимо, чтобы она была желанная. Надо готовиться, планировать заранее, вести здоровый образ жизни, исключить приём алкоголя и табакокурение, вылечить все соматические и инфекционно-воспалительные заболевания.
Перед планированием беременности необходимо сдать анализы крови и мочи (на свёртываемость крови, гормоны), выяснить группу крови мамы, обследоваться на скрытые инфекции. Группу крови, резус-фактор и обследование на скрытые инфекции проходят оба родителя. К перечню необходимых анализов крови на инфекции относятся: токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпес.
В случае возникновения беременности целесообразно как можно раньше встать на учёт в женской консультации, регулярно посещать врача, выполнять все его рекомендации, сдавать положенные анализы в установленные сроки.