Рвота беременных (emesis grawidarum). Из ранних токсикозов беременных наиболее часто встречается рвота беременных. Следует отметить, что в первые месяцы беременности у многих женщин бывают тошнота и рвота по утрам. Рвота бывает не каждый день и на состоянии беременности не отражается. Такая рвота к токсикозам беременных не относится, и беременные в лечении не нуждаются.
К токсикозам беременных относят рвоту, которая бывает не только по утрам, а повторяется несколько раз в день, даже после приема пищи. Рвота беременных сопровождается тошнотой, понижением аппетита, изменением вкусовых и обонятельных ощущений.
В соответствии с тяжестью заболевания и степенью изменений, возникающих в организме, различают следующие формы рвоты беременных: 1) легкую, 2) умеренную (средней тяжести) и 3) чрезмерную рвоту (тяжелая форма). Все эти формы являются различными стадиями единого развивающегося патологического процесса, который может прогрессировать или закончиться в первой фазе. Легкая рвота соответствует фазе функциональных сдвигов в нервной системе (фаза невроза), форма средней тяжести - фазе интоксикации (фаза токсикоза), тяжелая форма характеризуется возникновением дистрофических процессов (фаза дистрофии).
Легкая рвота. При данной форме рвоты изменения в организме беременной в основном сводятся к функциональным сдвигам в нервной системе. Наблюдаются понижение активности нервных процессов в коре большого мозга, повышение возбудимости подкорковых центров, нарушение функций вегетативного отдела нервной системы; выраженные нарушения обмена и функций других органов отсутствуют. Основным и почти единственным симптомом заболевания является рвота, сопровождающаяся тошнотой и понижением аппетита; нередко проявляется склонность к острой и соленой пище. Рвота повторяется несколько раз (2-4) в день, преимущественно после еды. Несмотря на рвоту, часть пищи удерживается и значительного похудания беременных не наблюдается. Общее состояние обычно не нарушается, температура нормальная, пульс может быть несколько учащен (до 90 в минуту), артериальное давление держится в пределах нормы. Изменения в морфологическом составе крови отсутствуют, диурез нормальный. Иногда отмечаются неустойчивое настроение, сонливость, упадка сил нет. Рвота наблюдается в первые 2 - 3 мес беременности, легко поддается лечению или проходит самопроизвольно. У 10-15% беременных рвота усиливается и токсикоз переходит в следующую фазу.
Умеренная (средней тяжести) рвота. В этой фазе токсикоза изменения функций нервной системы усиливаются, возрастает степень вегетативных нарушений, появляются расстройства в углеводном и жировом обмене, в результате чего возникает кетоацидоз. Могут возникнуть изменения в деятельности желез внутренней секреции - гипофиза, коры надпочечников, желтого тела и др., способствующие дальнейшим нарушениям обмена веществ. Клиническая картина токсикоза характеризуется учащением рвоты (до 10 раз и больше в сутки), возникающей независимо от приема пищи. Рвота нередко сопровождается слюнотечением, которое может достигнуть значительной степени. Беременная худеет, наступает истощение. Температура тела субфе-брильная (не выше 37,5 °С), пульс лабильный, со склонностью к тахикардии (90-100 в минуту), кожа суховатая; возникают значительная слабость и апатия. Диурез понижается, нередко наблюдается переходящая ацетоурия. Язык обложен, суховат, появляются запоры. В крови значительных изменений нет, возможно некоторое снижение количества эритроцитов и гемоглобина, а также уменьшение содержания хлоридов. При правильном лечении в условиях стационара рвота прекращается и нарушения нервной, эндокринной и других систем постепенно исчезают. Иногда возникают рецидивы рвоты, требующие повторных курсов лечения. После исчезновения признаков токсикоза беременность развивается нормально. В редких случаях умеренная рвота переходит в следующую стадию - чрезмерную рвоту.
Чрезмерная (тяжелая) рвота (huperemesis gravidarum). При правильной организации лечебно-профилактической помощи беременным встречается редко. Чрезмерная рвота - тяжелое общее заболевание, характеризующееся нарушением функций важнейших систем и органов. При этой форме токсикоза рвота является одним из множества симптомов, возникновение которых связано со значительным нарушением функции нервной системы, желез внутренней секреции, печени, почек и других органов. При чрезмерной рвоте нарушается не только углеводный и жировой, но также и минеральный обмен, возникают гиповитаминоз, накопление в организме токсически действующих продуктов нарушенного обмена веществ; изменяется кислотно-основное состояние, возникает метаболический ацидоз. Нередко наблюдаются дистрофические изменения в печени, почках и других органах.
Общее состояние тяжелое, отмечаются упадок сил, адинамия (иногда чрезмерная раздражительность), головная боль, резкое отвращение к пище, рвота до 20 раз и более в сутки (возникает не только днем, но и ночью); не удерживается не только пища, но и вода. Нередко к рвоте присоединяется слюнотечение, значительно отягощающее состояние беременной. При безуспешном лечении происходит резкое истощение, масса тела быстро уменьшается, подкожный жировой слой исчезает. Кожа становится сухой и дряблой, язык обложен, изо рта отмечается запах ацетона, наблюдается сухость слизистой оболочки губ. Живот впалый, иногда болезненный при пальпации. Температура тела субфебрильная, но может повышаться до 38 °С и выше, возникают выраженная тахикардия (100-120 ударов в минуту) и гипотония. Суточный диурез снижен, в моче обнаруживаются ацетон, нередко появляются белок и цилиндры. В крови возрастает содержание остаточного азота, снижается количество хлоридов, нередко увеличивается концентрация билирубина. Может повышаться гемоглобин, что связано с обезвоживанием организма. При чрезмерной рвоте иногда возникает желтушное окрашивание склер и кожи вследствие поражения печени. При безуспешном лечении и ухудшении течения заболевания нарастают все признаки интоксикации и дистрофии, усиливается апатия, возникает кома; возможен смертельный исход, если своевременно не предприняты соответствующие лечебные мероприятия.
Прогноз становится особенно тяжелым при появлении совокупности следующих симптомов: стойкая тахикардия, повышение температуры, олигурия с протеинурией и цилиндрурией, желтуха, значительные нарушения функций нервной системы.
Диагностика рвоты беременных обычно не представляет трудностей. Диагноз становится ясным при учете возможности возникновения типичных заболеваний, при которых может возникнуть рвота (инфекционные болезни, интоксикация, заболевания желудка, головного мозга и др.).
Лечение рвоты беременных проводится в стационаре, где возможно тщательное обследование и систематическое лечение. Комплекс лечебных мероприятий предусматривает: а) воздействие на нервную систему с целью восстановления ее нарушенных функций; б) борьбу с голоданием, обезвоживанием и интоксикацией организма; в) лечение сопутствующих заболеваний; г) восстановление обмена веществ и функций важнейших органов.
Особое значение имеют меры воздействия на центральную нервную систему, способствующие восстановлению корковой динамики и вегетативных нарушений.
В стационаре создают условия эмоционального и физического покоя, что нередко приводит к прекращению рвоты без дополнительного лечения. Рвота может возобновиться, если больную выписывают преждевременно. В палате не следует помещать более одной беременной, страдающей рвотой, так как у выздоравливающих может наступить рецидив заболевания при виде рвоты у другой больной. Большое значение имеют хороший уход, тишина, длительный сон; терпеливое убеждение женщины в том, что рвота обычно проходит бесследно и беременность развивается нормально. Имеются сообщения об успешном применении психотерапии и внушения в состояния гипноза. К методам воздействия на нервную систему относится лечение бромидом натрия и кофеином. Применение этих препаратов способствует восстановлению нарушенной корковой динамики и взаимоотношений между корой и подкоркой. Бромид натрия можно вводить в виде микроклизм (30-50 мл 4% раствора один раз в сутки). Кофеин вводят по 1 мл 10% раствора 2 раза в день подкожно. Если больная удерживает пищу, кофеин назначают внутрь (0,1 г 1-2 раза в день). Изучается действие иглоукалывания.
Применяют аминазин, оказывающий выраженное противорвотное и седа-тивное действие. Если больная удерживает часть пищи и воду, аминазин рекомендуется назначать внутрь в таблетках или драже (аминазина 0,025 г, глюкозы 0,5 г) по 1 - 2 таблетки 2 раза в день. При чрезмерной рвоте аминазин применяют внутримышечно (1 мл 2,5% раствора аминазина вместе с 5 мл 0,25% раствора новокаина 1 - 2 раза в день) или внутривенно. Внутривенно капельным способом вводят 1 - 2 мл 2,5 % раствора аминазина вместе с 500 мл 5% раствора глюкозы однократно в течение суток. Как только в состоянии больной наступает улучшение, аминазин вводят внутрь. Лечение продолжается 7 - 8 дней. Хорошее противорвотное действие оказывает этаперазин, назначаемый внутрь по 0,002 - 0,004 г 2-3 раза в день. При лечении аминазином и этаперазином нужно внимательно следить за уровнем артериального давления. После внутримышечного и внутривенного введения аминазина больная должна лежать (возможен ортостатический коллапс).
Для лечения рвоты беременных применяют и другие средства: пропазин внутрь (по 0,025 г 1 - 2 раза в день), дроперидол (при наличии анестезиолога), новокаин внутривенно (ежедневно 10 мл 0,5% раствора), хлорид кальция внутривенно (10 мл 10% раствора), гормоны коры надпочечников, АКТГ, пред-низолон и др., витамины (С, Bi, Bg, B12 и др.) и другие препараты. Имеются сообщения об успешном применении физиотерапии [индуктотерапия области чревного (солнечного) сплетения, эндоназальная гальванизация, центральная электроаналгезия, электрофорез кальция в область „воротника" или чревного сплетения и др.].
Большое значение имеет борьба с голоданием и обезвоживанием организма. Больной дают разнообразную, легкоусвояемую пищу, богатую витаминами. При выборе блюд необходимо считаться с ее желаниями. Пищу больная должна принимать лежа, малыми порциями. Тяжелобольных кормит медицинская сестра. Если пища не усваивается, назначают глюкозу внутривенно (30-50 мл 40% раствора) или добавляют ее к изотоническому раствору хлорида натрия, который вводят путем капельных клизм. Капельные клизмы из изотонического раствора хлорида натрия с глюкозой (на 1 л изотонического раствора 100 мл 40% раствора глюкозы) применяют широко, так как они предохраняют организм от обезвоживания и способствуют усвоению питательных веществ. Путем капельных клизм вводят 1,5 -2 л изотонического раствора хлорида натрия с глюкозой. При длительном применении глюкозы рекомендуется введение небольших доз инсулина.
Назначают витамины (прежде всего С и группы В) внутривенно с глюкозой. Глюкозу вводят, кроме того, внутривенно (20-40 мл 40% раствора со 100-200 мл аскорбиновой кислоты).
Иногда вместо изотонического раствора хлорида натрия применяют растворы более сложного состава (Рингера, Рингера-Локка, Тироде), содержащие, кроме хлорида натрия, ряд других солей.
При значительном истощении прибегают к переливанию крови (80- 10 мл одногруппной крови), вводят центрированные растворы сухой плазмы.
После прекращения рвоты необходимо продолжать общеукрепляющее лечение (витамины, ультрафиолетовое облучение); после стационарного лечения желательно направление в санаторий для беременных.
Лечение рвоты беременных обычно бывает успешным. Хорошо поддаются лечению не только легкая, но и средней тяжести рвота. Чрезмерная рвота при правильном применении комплексной терапии также в большинстве случаев поддается излечению. При безуспешном лечении показано прерывание беременности. Не рекомендуется продолжение беременности при наличии непрекращающейся рвоты, стойкого субфебрилитета, выраженной тахикардии, прогрессирующего похудания, протеинурии, цилиндрурии и ацетонурии. В таких случаях возможно возникновение необратимых изменений, которые могут привести к летальному исходу даже после прерывания беременности.
СЛЮНОТЕЧЕНИЕ
Слюнотечение (ptyalismus) наблюдается при рвоте беременных, особенно при тяжелом течении этой формы токсикоза. Однако слюнотечение может проявляться и самостоятельно. Количество выделяемой слюны может быть умеренным или значительным: суточная саливация может достичь 1 л и даже больше. Умеренное слюнотечение угнетает психику больной, но на состоянии ее заметно не отражается. При выраженном слюнотечении возникает мацерация кожи и слизистой оболочки губ, понижается аппетит, ухудшается самочувствие, больная худеет, нарушается сон; вследствие значительной потери жидкости возникают признаки обезвоживания.
Лечение беременных, страдающих слюнотечением, проводят в основном аналогично лечению рвоты (режим, психотерапия, физиотерапевтические процедуры и др.). Рекомендуется лечение в стационаре, где создаются условия покоя, назначаются средства, регулирующие функции нервной системы, и общеукрепляющие (витамины, глюкоза и др.), способствующие устранению сопутствующих заболеваний. Рекомендуется полоскание рта настоем шалфея, ромашки, раствором ментола. При сильном слюнотечении можно применять атропин по 0,0005 г 2 раза в день. Для предупреждения мацерации кожу лица смазывают вазелином. Слюнотечение обычно поддается лечению и после выздоравливания беременность развивается нормально.
- Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
- 1. Акушерство: Национальное руководство/ под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. – М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2011, С. 436 2. М.М.Шехтман «Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных». Издание четвертое – М., «Триада-Х», 2007, - 816с. 3. Руководство «Беременность и экстрагенитальные заболевания»/ под ред. проф. Кудайбергенова Т.К. -, Алматы, 2013, 424 с. 4. Практическое руководство «Экстрагенитальная патология и беременность» под ред. Логутовой Л.С. – Москва, 2013, 544 с. 5. Am Fam Physician. 2014 Jun 15;89(12):965-70. Nausea and vomiting of pregnancy. Herrell HE. 6. Всемирная организация здравоохранения. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (акушерство, гинекология и перинатология). 10-й пересмотр. - М., 2004. 7. Nutr J. 2014 Mar 19;13:20. doi: 10.1186/1475-2891-13-20. A systematic review and meta-analysis of the effect and safety of ginger in the treatment of pregnancy-associated nausea and vomiting. Viljoen E1, Visser J, Koen N, Musekiwa A. http://www.tripdatabase.com 8. J Pain Symptom Manage. 2011 Oct;42(4):589-603. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2011.01.007. Epub 2011 Apr 30.The efficacy of acupressure for symptom management: a systematic review. Lee EJ1, Frazier SK 9. В.Е.Радзинский, Р.Ю.Еремичев, Е.В.Радзинская «Ранние токсикозы беременных». М.- 2013, 423с. 10.Sheba Jarvis, Catherine Nelson-Piercy: Management of nausea and vomiting in pregnancy. BMJ 2011; 342 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.d3606 11.Б.М. Венцковский, В.Н. Запорожан, А.Я.Сенчук, Б.Г.Скачко «Гестозы для врачей»МИА. М.,-2005., 312с. 12.Клинический протокол диагностики и лечения «Медицинский аборт» № 18 МЗ РК от 19 сентября 2013 года
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1. Сармулдаева Шолпан Куанышбековна - кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Казахского Медицинского Университета непрерывного образования, врач акушер-гинеколог высшей категории
2. Алиева Шолпан Уркендовна - ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 1 Казахского Национального Медицинского Университета им. С.Д.Асфендиярова, врач акушер-гинеколог высшей категории
3. Ихамбаева Айнур Ныгымановна - врач клинический фармаколог, ассистент кафедры общей и клинической фармакологии АО «Медицинский университет Астана»
Указание на отсутствие конфликта интересов:
конфликт интересов отсутствует
Рецензенты:
Дощанова Айкерм Мжаверовна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой интернатуры и последипломного образования АО «Медицинский Университет Астана», врач акушер - гинеколог высшей категории
Указание условий пересмотра протокола:
Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.
Симптоматика | Степень тяжести рвоты беременных | ||
Легкая | Средняя | Тяжелая | |
Аппетит | умеренно снижен | значительно снижен | отсутствует |
Тошнота | умеренная | значительная | постоянная, мучительная |
Саливация | умеренная | выраженная | густая вязкая |
Частота рвоты (в сутки) | до 5 раз | 6-10 раз | 11-15 раз и чаще (до непрерывной) |
Частота пульса (уд./мин) | 80-90 | 90-100 | свыше 100 |
Систолическое АД | 120-110 мм рт.ст. | 110-100 мм рт.ст. | ниже 100 мм рт.ст. |
Удержание пищи | в основном удерживают | частично удерживают | не удерживают |
Снижение массы тела | крайне редко до 5% от исх. массы | 3-5 кг (1 кг в нед., 6-10% исх. массы) | свыше 5 кг (2-3 кг в нед., свыше 10% исх.массы) |
Головокружение | редко | у 30-40% больных (выражено умеренно) | у 50-60% больных (выражено значительно) |
Субфебрилитет | – | нехарактерен | у 35-80% больных |
Желтушность склер и кожи | – | у 5-7% больных | у 20-30% больных |
Гипербилирубинемия | – | 21-40 мкмоль/л | 21-60 мкмоль/л |
Сухость кожи | – + | + + | + + + |
Стул | один раз в 2-3 дня | задержка стула | |
Диурез | 900-800 мл | 800-700 мл | менее 700мл |
Ацетонурия | – | периодически у 20-50% | у 70-100% |
III степень – тяжелая (чрезмерная) рвота беременных. Общее состояние женщины резко ухудшается. Рвота бывает до 20-25 раз в сутки, иногда при любом движении больной. Нарушен сон, адинамия. Потеря массы тела составляет до 8-10 кг. Кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими, язык обложен. Повышается температура тела (37,2-37,5°С). Тахикардия до 110-120 уд./мин, артериальное давление снижается. Беременные не удерживают ни пищу, ни воду, что приводит к обезвоживанию организма и метаболическим нарушениям. Нарушаются все виды обмена веществ. Суточный диурез снижен, ацетонурия, нередко белок и цилиндры в моче. Иногда повышается содержание гемоглобина в крови, связанное с обезвоживанием организма.
В анализах крови гипо- и диспротеинемия, гипербилирубинемия, повышение креатинина; сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза. При исследовании электролитов находят снижение калия, натрия и кальция.
Проявления раннего токсикоза беременных необходимо дифференцировать с рядом заболеваний, при которых также отмечается рвота (пищевая токсикоинфекция, гастрит, панкреатит, желчно-каменная болезнь, рак желудка, нейроинфекция и др.).
Лечение больных рвотой беременных должно быть комплексным и дифференцированным, с одновременным многосторонним воздействием на различные стороны патогенеза заболевания.
Комплексная терапия рвоты беременных включает препараты, воздействующие на ЦНС, нормализующие эндокринные и обменные нарушения (в частности, водно-электролитный баланс), витамины. При лечении необходимо соблюдать лечебно-охранительный режим. Нельзя помещать в палату двух подобных больных, так как у выздоравливающей женщины может возникнуть рецидив заболевания под влиянием больной с продолжающейся рвотой.
С целью нормализации функции ЦНС используют электросон или электроаналгезию. Длительность воздействия – 60-90 минут. Курс лечения состоит из 6-8 сеансов. С целью воздействия на ЦНС может быть использована гипносуггестивная терапия. Хороший эффект дают различные варианты рефлексотерапии.
Для борьбы с обезвоживанием организма, детоксикации и восстановления КОС применяют инфузионную терапию в количестве 2,0-2,5 л в сутки. Ежедневно в течение 5-7 дней вводят раствор Рингера-Локка (1000-1500 мл), 5,0% раствор глюкозы (500-1000 мл) с аскорбиновой кислотой (5,0% раствор 3-5 мл) и инсулином (из расчета 1 ед инсулина на 4,0 г сухого вещества глюкозы). Для коррекции гипопротеинемии у беременных с крайне тяжелым течением возможно использование альбумина (10,0 или 20,0% раствор в количестве 100-150 мл), свежезамороженной плазмы. Препаратом выбора в настоящее время является раствор гидроксиэтилированного крахмала. При нарушении КОС рекомендуют внутривенное введение натрия гидрокарбоната (5,0% раствор) или лактосола и др. В результате ликвидации обезвоживания и потери солей, а также дефицита белков плазмы состояние больных быстро улучшается.
Для подавления возбудимости рвотного центра можно использовать церукал, торекан, дроперидол и др. Основным правилом медикаментозной терапии при тяжелой и средней степени тяжести рвоты является парентеральный метод введения в течение 5-7 дней (до достижения стойкого эффекта).
В комплексную терапию рвоты беременных включают внутримышечные инъекции витаминов (В 1 , В 6 , В 12 , С) и коферментов (кокарбоксилаза). Используют препараты (малые транквилизаторы), оказывающие седативное действие на ЦНС и способствующий уменьшению рвоты. Препарат обладает пролонгированной антигистаминной активностью.
Критериями достаточности инфузионной терапии являются уменьшение обезвоживания и повышение тургора кожи, нормализация величины гематокрита, увеличение диуреза, улучшение самочувствия. Комплексную терапию продолжают до стойкого прекращения рвоты, нормализации общего состояния, постепенного нарастания массы тела. Выписка производится через 5 – 7 дней после прекращения рвоты.
Неэффективность проводимой терапии служит показанием для прерывания беременности. Показанием для прерывания беременности являются:
Непрекращающаяся рвота;
Нарастающее обезвоживание организма;
Прогрессирующее снижение массы тела;
Прогрессирующая ацетонурия в течение 3-4 дней;
Выраженная тахикардия;
Нарушение функций нервной системы (адинамия, апатия, бред, эйфория);
Билирубинемия (до 40-80 мкмоль/л), а гипербилирубинемия 100 мкмоль/л является критической;
Желтушное окрашивание склер и кожи;
Субфебрилитет.
Основой профилактики ранних токсикозов является выявление и устранение психогенных факторов и оздоровление женщин с хроническими заболеваниями печени, желудочно-кишечного тракта и т.д. до наступления беременности.
Слюнотечение (ptyalismus ) может сопровождать рвоту беременных, реже возникает как самостоятельная форма раннего токсикоза. При выраженном слюнотечении за сутки беременная может терять 1 л жидкости. Обильное слюнотечение приводит к обезвоживанию организма, гипопротеинемии, мацерации кожи лица, отрицательно влияет на психику, масса тела снижается.
Лечение выраженного слюнотечения должно проводиться в стационаре. Назначают полоскание полости рта настоем шалфея, ромашки, коры дуба, раствором ментола, а также средства, снижающие слюноотделение (церукал, дроперидол). При большой потере жидкости назначают внутривенно капельно растворы Рингера-Локка, 5,0 % глюкозы, раствор гидроксиэтилированного крахмала. При значительной гипопротеинемии по строгим показаниям используют растворы альбумина, и свежезамороженной плазмы. Хороший эффект достигается при проведении гипноза, иглорефлексотерапии. Для предупреждения и устранения мацерации слюной кожи лица используют смазывание ее цинковой пастой, пастой Лассара или вазелином.
Дерматозы беременных – редкие формы раннего токсикоза. Это группа различных кожных заболеваний, которые возникают при беременности и проходят после ее окончания. Дерматозы появляются в виде зуда, крапивницы, герпетических высыпаний.
Наиболее частой формой дерматоза является зуд беременных (pruritus gravidarum ). Зуд может появляться в первые месяцы и в конце беременности, ограничиваться областью наружных половых органов или распространяться по всему телу. Зуд нередко бывает мучительным, вызывает бессонницу, раздражительность или подавление настроения. Зуд при беременности необходимо дифференцировать с заболеваниями, которые сопровождаются зудом: сахарный диабет, грибковые заболевания кожи, трихомониаз, аллергические реакции.
Лечение заключается в назначении седативных средств, десенсибилизирующих (димедрола, пипольфена), витаминов В 1 и В 6 , общего ультрафиолетового облучения.
Тетания беременных (tetania gravidarum ) проявляется судорогами мышц верхних конечностей («рука акушера»), реже нижних конечностей («нога балерины»), лица («рыбий рот»). В основе заболевания лежит понижение или выпадение функции паращитовидных желез и, как следствие, нарушение обмена кальция. При тяжелом течении заболевания или обострении во время беременности латентно протекающей тетании следует прервать беременность. Для лечения применяют паратиреоидин, кальций, дигидротахистерол, витамин D.
Остеомаляция беременных (osteomalacia gravidarum ) в выраженной форме встречается крайне редко. Беременность в этих случаях абсолютно противопоказана. Чаще наблюдают стертую форму остеомаляции – симфизиопатию. Заболевание связано с нарушением фосфорно-кальциевого обмена, декальцинацией и размягчением костей скелета. Основными проявлениями симфизиопатии являются боли в ногах, костях таза, мышцах. Появляются общая слабость, утомляемость, парестезии; изменяется походка («утиная»), повышаются сухожильные рефлексы. Пальпация лобкового сочленения болезненна. На рентгенограммах таза иногда обнаруживают расхождение костей лобкового сочленения, однако, в отличие от истинной остеомаляции, в костях отсутствуют деструктивные изменения. Стертая форма остеомаляции – проявление гиповитаминоза D.
Хороший эффект при лечении заболевания дает применение витамина D, рыбьего жира, общего и местного ультрафиолетового облучения, прогестерона.
Острая желтая атрофия печени (atrophia heratis blava acuta ) наблюдается чрезвычайно редко и может быть исходом чрезмерной рвоты беременных или возникнуть независимо от нее. В результате жирового и белкового перерождения печеночных клеток происходит уменьшение размеров печени, возникновение некрозов и атрофии печени. Заболевание крайне тяжелое (интенсивная желтуха, зуд, рвота, судорожные припадки, кома), обычно приводит к гибели больной.
Лечение заключается в немедленном прерывании беременности, хотя и прерывание беременности редко улучшает прогноз.
Бронхиальная астма беременных (asthma bronchiale gravidarum ) наблюдается очень редко. Причиной возникновения заболевания является гипофункция паращитовидных желез и нарушение кальциевого обмена.
Лечение включает назначение препаратов кальция, витаминов группы В, седативных средств. Бронхиальную астму беременных необходимо дифференцировать с обострением бронхиальной астмы, существовавшей до беременности.
Профилактика ранних токсикозов заключается в своевременном лечении хронических заболеваний, устранении психических нагрузок, неблагоприятных воздействий внешней среды. Большое значение имеет ранняя диагностика и лечение начальных (легких) проявлений токсикоза, а, следовательно, предупреждение развития тяжелых форм заболеваний.
Контрольные вопросы:
1. Назвать основные формы ранних токсикозов.
2. Классификация рвоты беременных по степени тяжести.
3. Клиника легкой степени рвоты беременных.
4. Клиника средней степени рвоты беременных.
5. Клиника тяжелой степени рвоты беременных.
6. Объем лечения при легкой степени рвоты беременных.
7. Объем лечения при средней степени рвоты беременных.
8. Объем лечения при тяжелой степени рвоты беременных.
9. Показания к прерыванию беременности при рвоте беременных.
10. Тактика при острой желтой атрофии печени.
Задача № 1
В отделение поступила беременная, 24 лет, с жалобами на тошноту, рвоту 3-5 раз в сутки, чаще после приема пищи, снижение аппетита, раздражительность. За последнюю неделю отмечено снижение массы тела на 1 кг. Срок беременности 6-7 недель.
Общее состояние при поступлении удовлетворительное. Температура тела нормальная. Кожные покровы и слизистые обычной окраски и влажности. Пульс 90 уд./мин. Артериальное давление 120/70 мм рт. ст.
Анализ крови и мочи без патологических изменений.
Диагноз? План ведения?
Задача № 2
В отделение доставлена машиной скорой помощи беременная, 21 года. Беременность 7-8 нед. Жалобы на постоянную тошноту, рвоту 15-16 раз и чаще в сутки, пищу не удерживает. Слабость, апатия. За 10 дней снижение массы тела на 3,5 кг.
Состояние больной средней тяжести, истощена, изо рта запах ацетона. Температура субфебрильная, кожа желтушная, сухая. Пульс 110 уд. в 1 мин, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление 90/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Язык обложен белым налетом, сухой. Живот мягкий, безболезненный. Диурез снижен до 400 мл в сутки. В крови повышение остаточного азота, мочевины, билирубина, снижение содержания альбуминов, холестерина, калия, хлоридов. В анализе мочи протеино- и цилиндрурия, реакция на ацетон резко положительная.
Диагноз? План ведения?
ГЕСТОЗ |
Продолжительность занятия – 180 минут.
Цель занятия : изучение этиологии, патогенеза, клинических проявлений гестоза, методов диагностики и дополнительных методов исследования, принципов терапии и профилактики данной патологии: выбор способа и срока родоразрешения в зависимости от степени тяжести гестоза; необходимость взаимодействия акушера-гинеколога и анестезиолога для разработки плана интенсивной терапии гестоза.
Студент должен знать : Определение понятия гестоза, классификацию, патогенез, клинику, диагностику, дифференциальную диагностику; Терапию во время беременности, в родах, послеродовом периоде; Влияние данной патологии на показатель материнской и перинатальной заболеваемости и смертности: Значение триады Цангемейстера в диагностике данной патологии, клинических и лабораторных методов исследования (офтальмоскопия, УЗИ, гемостазиограмма, кардиомониторное исследование и др.); Фармакологические препараты, применяемые в терапии гестоза, основные принципы интенсивной терапии и оказания экстренной медицинской помощи при тяжелых формах заболевания, а также принципы ведения родов и выбор метода родоразрешения при данной патологии.
Студент должен уметь : собрать анамнез, произвести осмотр беременной, оценить данные лабораторных и дополнительных исследований, поставить диагноз и оценить степень тяжести гестоза, назначить лечение.
Место занятия : палата отделения патологии беременных, палата интенсивной терапии (палата эклампсии), учебная комната.
Оснащение : истории болезни, таблицы, кардиомонитор, ультразвуковой аппарат, тонометр, инфузомат, набор для оказания экстренной помощи при эклампсии.
План организации занятия :
Организационные вопросы, обоснование темы занятия – 10минут.
Контроль исходного уровня знаний студентов – 35 минут.
Теоретический разбор и демонстрация беременных с гестозом, разбор их истории родов. Обучение методике осмотра и выявления клинических проявлений заболевания, оценке показателей дополнительных методов исследования. Изучение принципов рациональной терапии и оценки ее эффективности. Демонстрация набора для оказания экстренной помощи при эклампсии – 140 минут.
Подведение итогов занятия, домашнее задание – 5 минут.
Гестоз является синдромом полиорганной функциональной недостаточности, который развивается на фоне беременности и патофизиологически с ней связан. Гестоз возникает во второй половине беременности, после родоразрешения симптомы гестоза уменьшаются, а у большинства женщин полностью исчезают. Таким образом, этиологическим фактором возникновения гестоза является беременность.
Частота гестоза остается высокой (в среднем от 10 до 30%) и не имеет тенденции к снижению. Значительно чаще гестоз встречают у беременных с экстрагенитальной патологией (заболевания почек, сердечно-сосудистой системы и др.), у старых и юных первородящих, у женщин из социально-экономически неблагополучной группы населения. Гестоз считается наследственно предрасположенным и чаще возникает у беременных близкие родственнице которых (матери, сестры) страдали гестозом.
В современном акушерстве наряду с термином «гестоз» используются термины «ОПГ-гестоз» (О теки, П ротеинурия, Г ипертензия), «поздний токсикоз», «нефропатия», за рубежом – «токсемия беременных», «преэклампсия», «гипертензия индуцированная беременностью» и др. Многообразие терминов, обозначающих данное осложнение беременных, вызвано тем, что истинная причина заболевания до настоящего времени продолжает оставаться невыясненной, подтверждением чего служат и ранее используемые термины, отражающие постоянный поиск причин этого осложнения беременности, – «аллергоз», «невроз», «нефрозонефрит».
Постоянный поиск причин возникновения гестоза продиктован печальной статистикой материнской смертности: гестоз входит в первую тройку ведущих причин смерти женщин, выполняющих репродуктивную функцию.
Существующее представление о причинах развития гестоза включает более 20 теорий.
:К ним относятся: Инфекционная; интоксикационная (термин «токсикоз беременных»); почечная; гемодинамическая; Теория интоксикации и повреждения эндотелия; Эндокринологическая; Плацентарная (морфологические изменения в плаценте, нарушение продукции гормонов). Часть из этих теорий представляет в настоящее время лишь исторический интерес. Из известных современных теорий возникновения гестоза заслуживают внимания кортиковисцеральная (нейрогенная), иммуноаллергическая, адаптационная. Большинство исследователей склоняются к мнению о полиэтиологичности возникновения гестоза.
Согласно современным представлениям, гестоз рассматривается как генетически детерминированная недостаточность процессов адаптации материнского организма к новым условиям существования, которые возникают с развитием беременности. Гестоз представляет собой сложный симптомокомплекс метаболических нарушений, проявляющихся дезинтеграцией функций центральной и вегетативной, эндокринной и иммунной систем, системы гомеостаза, сердечно-сосудистой системы, расстройством функции печени, почек, системы мать-плацента-плод.
Большая роль в развитии осложнений беременности принадлежит комплексу нарушений процессов инвазии трофобласта и гестационной перестройки спиральных артерий, связанных с жизнедеятельностью плода и плаценты. По мере прогрессирования беременности в процесс адаптации в той или иной степени вовлекаются все органы и системы материнского организма. Изменения в них носят вторичный характер и обусловлены первичными нарушениями, которые происходят в плодово-плацентарном комплексе. Нарушение гестационной трансформации спиральных артерий резко ухудшает функцию плаценты и маточно-плацентарный кровоток. В результате в маточно-плацентарном комплексе образуются вещества, повышающие артериальное давление у матери.
Во второй половине беременности имеет место ряд физиологических изменений в организме беременных, предрасполагающих к развитию гестоза. Это: Увеличение объема циркулирующей крови до 150% от исходного уровня; умеренное повышение периферического сопротивления; Образование маточно-плацентарного кровотока; Увеличение легочного кровотока со склонностью к гипертензии; Частичная окклюзия в системе нижней полой вены; меренная гиперкоагуляция; Нарастание скорости клубочковой фильтрации за счет повышения эффективного почечного плазмотока; Умеренная протеинурия (более 300 мг в сутки); Снижение абсорбции в канальцах; Задержка реабсорбции натрия за счет прогестерона; Повышение альдостерона в крови в 20 раз.
Основными патофизиологическими аспектами развития гестоза являются:1. Нарушение микроциркуляции, спазм артериол, дисфункция эндотелия, изменение внутрисосудистого объема (уменьшение объема плазмы, повышение показателей гемоглобина и гематокрита), прогрессивное снижение резистентности к прессорному действию катехоламинов и ангиотензина; II. Нарушается свертывание крови (развивается хронический синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания). Поражение почек происходит в виде клубочкового эндотелиоза, который имеет почти полное сходство с мембранозным гломерулонефритом. Наблюдают избыточный выброс ренина и ангиотензина, повышение активности альдостерона, снижение дезинтоксикационной и белковообразующей функций печени, развитие почечной недостаточности на фоне ишемии, задержку жидкости в интерстициальном пространстве, метаболический ацидоз. При прогрессировании гестоза развивается отек мозга, спазм сосудов головного мозга, кровоизлияния, которые проявляются мозговыми симптомами и наступлением судорожных припадков. Нарушение маточно-плацентарного кровотока приводит к внутриутробной гипоксии плода и его гипотрофии.
Гестоз имеет широкий диапазон клинических проявлений, что нашло свое отражение в классификации данного заболевания по клиническим признакам. Гестоз делят на 4 формы: водянку, нефропатию беременных (легкая, средней тяжести, тяжелая), преэклампсию и эклампсию . Различные формы гестоза рассматривают как этапы единого патологического процесса, однако каждая из них требует определенных диагностических и лечебных мероприятий.
В зарубежной классификации различают гипертензию беременных, преэклампсию и эклампсию беременных. Недостатком этой классификации является объединение в одну группу легких и тяжелых форм заболевания.
Всемирная организация здравоохранения (1989) предлагает следующую классификацию:
1. Артериальная гипертензия беременных без протеинурии.
2. Протеинурия беременных.
3. Преэклампсия – сочетание артериальной гипертензии с протеинурией.
4. Эклампсия.
5. Скрытая артериальная гипертензия, скрытая болезнь почек и другие заболевания, проявляющиеся только во время беременности.
6. Ранее известные заболевания, сопровождающиеся артериальной гипертензией.
7. Преэклампсия и эклампсия, осложнившая ранее известные:
Артериальную гипертензию,
Болезнь почек.
Международная классификация болезней Х пересмотра (МКБ Х: 010-016), 1998 год, адаптированная Российским обществом акушеров-гинекологов, 2006г:
МКБ | Классификация для РФ |
0.11 Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией | сочетанный гестоз* |
0.12.2 Вызванные беременностью отеки с протеинурией | гестоз* |
0.13 Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии. Легкая преэклампсия (нефропатия легкой степени) | гестоз легкой степени* |
0.14 Вызванная беременностью гипертензия с значительной протеинурией | гестоз* |
0.14.0 Преэклампсия (нефропатия) средней тяжести | гестоз средней степени тяжести |
0.14.1 Тяжелая преэклампсия | гестоз тяжелой степени |
0.14.9 Преэклампсия (нефропатия) неуточненная | Преэклампсия |
*Степень тяжести гестоза определяется по балльной шкале |
По этой классификации каждый вид гестоза по времени возникновения подразделяют: на возникший во время беременности, во время родов и в первые 48 часов послеродового периода.
Некоторые специалисты выделяют моносимптомные формы гестоза: гипертензия беременных, протеинурия беременных. Почти всеми акушерами признается необходимость разделения гестозо: На «чистые» , возникающие у соматически здоровых женщин; И «сочетанные» , развившиеся на фоне предшествующих беременности экстрагенитальных заболеваний.
Классическая триада симптомов гестоза (отеки, протеинурия и гипертензия), описанная в 1913 г. немецким акушером Цангемейстером, обусловлена рядом патогенетических факторов, которые взаимосвязаны друг с другом и представляют собой проявления нарушений жизненно важных функций организма. Клиника гестоза и его диагностика основывается на определении симптомов триады Цангенмейстера.
Наиболее легкой формой гестоза является водянка беременных , которая проявляется отеками. Различают 4 степени их распространения: 1-я степень – отеки ног, 2-я степень – отеки ног и живота, 3-я степень – отеки ног, живота и лица, 4-я степень – анасарка. Увеличивается динамика прироста масса тела беременной вследствие отеков – свыше 350 г в неделю. Снижается суточный диурез. Дефицит выделения воды может достигнуть 30-60% и более. Лечение этой формы гестоза можно производить амбулаторно, но при нарастании отеков беременную госпитализируют в стационар. Водянка беременных может переходить в следующую стадию гестоза – нефропатию беременных.
Классическими признаками нефропатии являются отеки, протеинурия и гипертензия. Классическая «триада» симптомов наблюдается в 50% случаев. В настоящее время клиническое течение гестоза характеризует стертость течения и увеличение числа малосимптомных и атипичных форм заболевания. К более редким формам относят моносимптомные гестозы: гипертензия беременных и протеинурия. Однако эти формы гестозов не менее опасны.
Принято различать три степени нефропатии (табл. 13.1).
Таблица 13.1
Это деление не всегда оправдывает себя на практике, поэтому для оценки степени тяжести гестоза целесообразно использовать шкалу Виттлингера или Гоэка, которая позволяет объективизировать некоторые клинические признаки (табл.13.2,13.3). Оценка степени тяжести гестоза осуществляется в баллах. Сумма от 2 до 10 баллов – легкая степень нефропатии, от 11 до 20 баллов – средняя степень тяжести нефропатии, более 20 баллов – тяжелая нефропатия.
Таблица 13.2
Шкала Виттлингера
Таблица 13.3
Шкала тяжести гестоза Гоэка в модификации Г.М.Савельевой | ||||
Симптомы | Баллы | |||
Отеки | нет | На голенях или паталогическая прибавка массы тела | На голенях, передней брюшной стенке | Генерализированные |
Протеинурия | нет | 0,033 - 0,132 | 0,132 - 1,0 | 1,0 и более |
Систолитическое артериальное давление (мм рт. ст.) | ниже 130 | 130 -150 | 150 - 170 | 170 и выше |
Диастолитическое артериальное давление (мм рт. ст.) | до 85 | 85 - 95 | 90 - 110 | 110 и выше |
Срок появления гестоза, нед | нет | 36 - 40 недель или в родах | 35 – 30 недель | 24 - 30 недель и ранее |
ЗРП (отставание роста плода, нед) | нет | - | Отставание на 1 - 2 недели | Отставание на 3 - 4 недели и более |
Фоновые заболевания | нет | Проявление заболевания до беременности | Проявление заболевания во время беременности | Проявление заболевания до и во время беременности |
Легкая степень гестоза | - до 7 баллов | |||
Средняя степень | - 8-11 баллов | |||
Тяжелая | - 12 баллов и более |
В практическом отношении полезно определять среднее АД по формуле:
=
В норме среднее АД должно быть не более 100 мм рт. ст., увеличение показателя на 15 мм рт.ст. свидетельствует о начале заболевания.
С целью диагностики гестоза следует производить взвешивание беременных, измерение АД на обеих руках, исследование мочи еженедельно в III триместре беременности, осуществлять тщательное акушерское исследование, при необходимости привлекать других специалистов (окулиста, терапевта, невропатолога и др.). Применяют пробу на гидрофильность тканей по Мак Клюру-Олдричу (определяется «волдырь» после внутрикожного введения 0,9% NaCl, который рассасывается менее чем за 35 минут при отеках). Традиционное значение имеет определение протеинурии и контроль за диурезом. Особого внимания заслуживает диагностика нарушений функции почек. С этой целью определяют уровень протеинурии и цилиндрурии в однократной и суточной пробах мочи, относительную плотность мочи и суточный диурез в пробе мочи по Зимницкому (для гестоза характерна изостенурия и никтурия). Диагностическое значение имеют и показатели биохимического исследования крови: гипопротеинемия, снижение коэффициента альбумин-глобулин ниже единицы, нарастание содержания мочевины и креатинина и т.д. Важную роль играет исследование свертывающей системы крови, при котором возможна тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов до 160 тыс. и ниже), увеличение продуктов деградации фибрина. Офтальмоскопия является информативным методом оценки состояния сосудов глазного дна, при котором выявляют ангиопатию, кровоизлияния, отек и отслойку сетчатки.
Известно, что гестоз является прогностически неблагоприятным осложнением беременности не только для матери, но и для плода: на фоне течения гестоза развивается фето-плацентарная недостаточность, приводящая к гипотрофии плода, а порой и к его антенатальной или интранатальной гибели. Таким образом, с целью оценки состояния плода во время беременности проводят динамическое УЗ исследование с допплерометрией сосудов маточно-фетоплацентарной системы, кардиомониторинг.
Гестоз дифференцируют от заболеваний почек (гломеруло- и пиелонефрита), гипертонической болезни.
Следующей стадией развития гестоза является преэклампсия . Кроме признаков, свойственных нефропатии, появляются симптомы нарушения мозгового кровообращения, повышения внутричерепного давления и отека мозга: головная боль, нарушение зрения, боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, сонливость, снижение реакции на внешние раздражители или, наоборот, возбуждение и эйфория. Длительность преэклампсии может быть от нескольких часов до нескольких минут.
Высшей формой гестоза является эклампсия – тяжелейшая форма гестоза, основным проявлением которой являются судороги с потерей сознания на фоне спазма сосудов, кровоизлияний и отека головного мозга. Припадки могут возникать внезапно, но чаще развиваются на фоне симптомов преэклампсии. Клинические проявления эклампсии развиваются в определенной последовательности. Различают 4 этапа судорожного припадка: 1-й этап – фибриллярные сокращения мышц лица; 2-й этап – тонические судороги с нарушением дыхания и потерей сознания; 3-й этап – клонические судороги, на высоте припадка резко повышается АД, появляются кровоизлияния, прогрессирует отек мозга (такие же изменения проявляются в легких и других паренхиматозных органах); 4-й этап – разрешающий.
Осложнения эклампсии: сердечная недостаточность, отек легких, мозговая кома, кровоизлияния в мозг, в сетчатку глаза, печеночная и почечная недостаточность, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гипоксия и гибель плода.
При данной патологии все манипуляции (влагалищное исследование, венопункция и т.д.) производят под масочным наркозом. При возникновении предвестников приступа эклампсии производят введение дроперидола 5-10 мг в сочетании с седуксеном 5-10 мг. Если судорожная готовность не купируется, то дополнительно вводят промедол 20 мг или пипольфен 25-50 мг. При возникновении приступа вводят роторасширитель, язык захватывают языкодержателем, начинают вспомогательную вентиляцию маской или переводят на искусственную вентиляцию легких, внутривенно вводят препараты, как и при возникновении предвестников эклампсии. На фоне медикаментозного лечебно-охранительного режима начинают гипотензивную терапию. Осуществляют строгий контроль частоты дыхания и сердцебиения пациентки. Параллельно проводят инфузионную терапию с целью восполнения ОЦК.
При тяжелых формах гестоза может развиваться HELLP-синдром , который получил свое название от первых букв клинических проявлений: H – H emolisis (гемолиз), EL – EL evated liver enzymes (повышение уровня ферментов печени), LP – L ow platelets (низкое число тромбоцитов).
HELLP-синдром, обычно, возникает в III триместре беременности. Клиническая картина заболевания характеризуется быстрым нарастанием симптомов. Первоначальные проявления неспецифичны и включают головную боль, утомление, недомогание, тошноту, рвоту, боли в животе и особенно в области правого подреберья. Наиболее характерные проявления заболевания: желтуха, рвота с кровью, кровоизлияния в местах инъекций, нарастающая печеночная недостаточность, судороги, кома.
Одним из основных симптомов HELLP-синдрома является гемолиз, который проявляется наличием в мазке крови сморщенных и деформированных эритроцитов, полихромазией. Разрушение эритроцитов ведет к освобождению фосфолипидов и внутрисосудистому свертыванию – хроническому ДВС-синдрому.
ТЕРАПИЯ ГЕСТОЗОВ
Лечение гестоза целесообразно осуществлять совместно с анестезиологом-реаниматологом. Лечение гестоза должно быть патогенетически обоснованным и зависеть от степени тяжести гестоза. При любой степени тяжести гестоза, базовой является онко-осмотерапия. Терапия включает в себя также воздействие на центральную нервную систему (понятие лечебно-охранительного режима по Строганову), гипотензивную терапию (препараты центрального и периферического действия, ганглиоблокаторы, магнезиальная терапия), устранение сосудистых расстройств, гиповолемии, хронического ДВС-синдрома, нормализацию водно-электролитного, белкового, углеводного баланса, КОС крови, маточно-плацентарного кровотока и т.д.
При проведении терапии следует согласовать назначения с анестезиологом и придерживаться следующих положений:
Воздействовать на центральную нервную систему с целью создания лечебно-охранительного режима;
Осуществить ликвидацию гиповолемии;
Снять генерализованный спазм сосудов (магнезиальная терапия);
Улучшить кровоток в почках и стимулировать их мочевыделительную функцию;
Регулировать водно-солевой обмен;
Нормализовать метаболизм и сосудистую проницаемость;
Нормализовать реологические и коагуляционные свойства крови;
Проводить антиоксидантную терапию;
Проводить профилактику и лечение внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода;
Не допускать утяжеления гестоза путем своевременного щадящего родоразрешения;
Проводить роды с адекватным обезболиванием (предпочтительно эпидуральная анастезия), ранней амниотомией, с применением управляемой нормото
Многие женщины начинают ощущать свою беременность уже с первых ее недель. Одни замечают иную реакцию на запахи, другие жалуются на необычные вкусовые пристрастия, третьи – на очень частые перемены настроения. Но все эти признаки меркнут на 4-5 неделе гестации, когда развивается ранний токсикоз.
Самое частое проявление токсикоза во время беременности – это рвота. Она может быть разной степени выраженности: от небольшой тошноты по утрам до многократного выхода желудочного содержимого, которое способно привести к обезвоживанию. Кроме того, рвотой во время беременности может не только проявляться токсикоз: в этот период развиваются и другие, более опасные болезни, которые проявляются данным симптомом.
Механизм развития рвоты
В головном мозге существует так называемый рвотный центр: скопление многочисленных ядер нервов, которые получают импульсы от сердечно-сосудистой системы, желудка, пищевода и кишечника, а также лимбической системы – структур, отвечающих за память, эмоции, сон и бодрствование. Рвотный центр омывается спинномозговой жидкостью, в которую проникают химические вещества из крови, поэтому рвота (эметический синдром) зачастую сопровождает различные отравления. На него влияет внутричерепное давление, поэтому повышение или понижение последнего также вызывает рвоту.
Эметический синдром – это защитный рефлекс. Он необходим, чтобы очистить желудок от попавшего в него ядовитого содержимого и избежать интоксикации организма. Также синдром – это сигнал, чтобы человек нашел и устранил имеющуюся проблему.
В период вынашивания ребенка эметический синдром возникает вследствие следующих причин:
- заболеваний желудка и кишечника;
- патологий печени, поджелудочной железы и желчевыводящего пузыря;
- чрезмерного стресса;
- недостаточности надпочечников;
- пищевого или химического отравления;
- внутричерепной гипертензии или, реже, гипотензии;
- сердечных заболеваний (в том числе инфаркта миокарда, например, его безболевой формы);
- болезней вестибулярного аппарата;
- заболеваний, сопровождающихся интоксикацией: ангины, синуситы, пневмонии.
Но на ранних сроках беременности рвота может быть практически «нормальным» явлением, возникающим в ответ на повышение в крови хорионического гонадотропного гормона. И чем больше этого гормона (например, при ), тем более выраженным является эметический синдром.
Рвота беременных (hyperemesis gravidarum)
Так называется состояние, которое начинается с 4-5 недели гестации, становится максимально сильным к 9 неделе и полностью прекращается к 16-18 (в редких случаях – 22) неделям. Оно напоминает о себе каждый день в течение этого периода; сопровождается обычно утренней тошнотой и усилением слюноотделения. Усиливается при определенных запахах или визуальных картинках, а также при воспоминании о запахах или увиденном. Не сопровождается никакой болью в животе или учащением стула.
Обратите внимание: наличие положительного домашнего теста и эметического синдрома еще не дает повода успокоиться и не ходить к гинекологу. Такими же симптомами проявляются , и пузырный занос (когда вместо плода развиваются его оболочки, принимающие форму пузырей). Причем тошнить при пузырном заносе будет гораздо чаще, даже без каких-то внешних раздражителей.
Если hyperemesis gravidarum возник натощак или очень часто повторяется, в рвотных массах может присутствовать желчь. В других случаях это требует уточнения диагноза, так как таким образом могут проявляться более опасные болезни, например, холецистит, болезни 12-перстной кишки, непроходимость кишечника.
Алая кровь в рвотных массах или их окрашивание в коричневый цвет (если беременная при этом не употребляла шоколад, «Гематоген», кровяную колбасу) – однозначно симптом заболевания, требующий скорейшей диагностики.
Hyperemesis gravidarum является «условной» нормой и не требует дополнительной диагностики при первой беременности и умеренном проявлении. В случаях, когда синдром выражен сильно, или повторяется от беременности к беременности, он говорит о:
- наличии заболеваний репродуктивных органов: , рецидивирующего течения (эти заболевания не всегда имеют выраженные проявления);
- хронической патологии пищеварительной системы, будь то гастрит, холецистит, гепатит или дискинезию желчевыводящих путей;
- плохом питании или перенесенной болезни перед беременностью;
- анемии или аллергических заболеваниях.
В чем опасность?
Хорионический гонадотропный гормон вместе со спинномозговой жидкостью попадает к рвотному центру. Там он вызывает возбуждение сразу большого количества нервных волокон, и это сопровождается появлением тошноты и рвоты. Возбуждение нервов обычно передается и на участки вегетативной нервной системы, поэтому зачастую женщина также замечает усиление слюноотделения.
С рвотными массами теряется жидкость, что приводит к обезвоживанию и нарушению электролитного баланса в организме. Электролиты – это хлор (его теряется больше всего), магний, натрий, калий, которые нужные для нормальной жизнедеятельности женщины и плода. Эти ионы несут отрицательный или положительный заряд, и когда их баланс в крови соблюден, щелочные и кислые вещества находятся в равновесии, и все органы работают правильно. Когда же электролиты начинают неравномерно выводиться изменяется pH крови – страдает весь организм.
При эметическом гестационном синдроме возникают потери больших количеств хлора. Хлор – отрицательно заряженный ион, участвующий в формировании кислых веществ. Когда он теряется, кровь приобретает щелочной pH. Это вызывает головную боль, нарушение работы сердца. Потери больших количеств хлора с желудочным соком может привести к нарушению сознания и судорогам. Это еще не те судороги, которые во второй половине беременности опасны для жизни и носят название «эклампсия».
Из-за постоянных рвотных позывов женщина прекращает есть или уменьшает объемы потребляемой пищи. Чтобы утолить потребность в энергии, организм сначала расходует гликоген, потом энергия начинает добываться из накопленных телом жиров. В процессе распада жиров образуются кетоновые (ацетоновые) тела, которые токсично действуют на мозг, вызывая сонливость, еще больше усиливая рвоту. При тяжелой стадии, которая называется неукротимая рвота беременных, страдают печень, почки, сердце, и это находит отображение в анализах.
Степени тяжести состояния
Поскольку данный синдром, особенно в сочетании с повышенным слюноотделением, вызывает нарушение водно-электролитного баланса, для определения тактики лечения применяется классификация рвоты беременных. Она включает в себя три степени тяжести.
1 степень
Развивается не чаще, чем 5 раз в день. Женщина активна, не сонлива, занимается повседневными делами. Ее пульс не чаще 80 в минуту (или не выше исходных, до беременности, значений), а артериальное давление не снижено. Она может потерять 2-3 кг. В анализе мочи ацетоновые тела не определяются, биохимические показатели крови – в норме.
2 степень
Рвота 6-10 раз в день. Активная всегда женщина ощущает слабость, сонливость. Ее пульс учащен до 90-100 в минуту (если исходный был в пределах до 80). В моче определяется 1-2 плюса ацетона. В анализах крови еще все в норме. Потеря в весе составляет более 3 кг/7-10 дней.
3 степень
Ее называют еще чрезмерная (неукротимая) рвота. Развивается до 25 раз в сутки, из-за чего женщина вообще не может есть. Из-за наличия в крови ацетона (он определяется в моче как 3-4 плюса) женщина не может есть и пить, худеет на 8 и более кг, выделяет мало мочи. Ацетонемический синдром вызывает также повышение температуры до 37,2-37,6 и учащение пульса до 120 в минуту и выше. Когда наступает значительное обезвоживание, температура и давление снижаются, женщина крайне сонлива, а ее сознание становится спутанным.
В анализе мочи определяется ацетон, белок и цилиндры, что говорит о поражении почек. В крови повышен билирубин (свидетельствует о повреждении печени) и креатинин (дополнительно подтверждает страдание почек). Если билирубин повышен значительно (норма – 20 мкмоль/л), становится заметным пожелтение белков глаз и кожи. Из-за поражения печени повышается кровоточивость и могут наблюдаться выделения крови из влагалища. Зачастую прожилки крови обнаруживаются и рвотных массах, и в этом случае нужно исключать разрывы пищевода, которые произошли вследствие такой многократной рвоты.
Все описанные выше проявления касаются рвоты беременных. Если тошнота сопровождается болью в животе, поносом, повышением температуры, головной болью – необходимо обратиться к врачу.
Другие причины рвоты при беременности
Рассмотрим заболевания, которые могут вызывать рвоту у беременной женщины. Чтобы точнее определить возможную причину своего состояния, сгруппируем болезни по дополняющим эметический синдром симптомам.
Так, рвота желчью при беременности может быть при:
- непроходимости кишечника, что сопровождается болями в животе, его вздутием, запором;
- обострении хронического холецистита (в этом случае отмечается боль в правом подреберье, повышение температуры);
- дискинезии желчевыводящих путей (она также характеризуется болью в правом подреберье, рвота возникает чаще по утрам);
- опухоли, в основном, локализованные в 12-перстной кишке;
- обострении хронического панкреатита (для этого характерна боль в верхних отделах живота, послабление стула).
Если имеется сочетание головокружения и рвоты, это нередко свидетельствует о:
- Патологии вестибулярного аппарата (болезнь Меньера, воспаление внутреннего уха). Дополнительными их симптомами являются потеря слуха, нистагм (подергивания глазных яблок), звон в ушах. Только при воспалении структур внутреннего уха отмечаются повышение температуры тела и, иногда, выделения из уха; при болезни Меньера таких симптомов нет.
- , когда в кровь всасываются вещества распада тканей плода. В сочетании с кашлем и повышением температуры, симптомы могут свидетельствовать о развитии пневмонии. А если это рвота постоянная (3 степени), головокружение обусловлено обезвоживанием.
Когда отмечается рвота с кровью, это может свидетельствовать о гастрите или гастроэнтерите, язве и раке желудка, синдроме Меллори-Вейса. Если рвотные массы содержат темно-красную кровь, это может быть признаком кровотечения из варикозно расширенных вен желудка или пищевода, которое развивается вследствие цирроза печени.
При сочетании рвоты и поноса говорят о пищевом отравлении, кишечной инфекции (сальмонеллез, эшерихиоз и другие), панкреатите, тиреотоксикозе. Иногда так проявляются атипичные формы пневмонии.
Рвота во втором и третьем триместре беременности
Второй триместр – это 13-26 неделя. Рвота до 22 недели гестации, может наблюдаться как реакция на плод (хотя с 18 по 22 неделю нужно дополнительно исключать остальные причины симптома).
С 22 недели причинами могут стать болезни, описанные выше, а также состояния, характерные только для беременности:
- Поздний гестоз, который проявляется отеками (иногда это заметно только по повышению веса), повышением давления, появлением белка в моче, иногда поносом. Если гестоз сопровождается эметическим синдромом, это свидетельствует об ухудшении его течения с возможным развитием эклампсии. Рекомендации здесь – только стационарное лечение с возможным досрочным родоразрешением.
- Внутриутробная гибель плода, что проявляется прекращением его шевелений, тяжестью внизу живота, учащением сердцебиений.
В отличие от , который «распространяется» сразу на 2 триместра и считается вариантом индивидуальной реакции организма женщины на плодное яйцо, рвота в третьем триместре – однозначно признак заболевания. Состояние требует обязательной госпитализации и выяснения причин, его вызывающих.
Основные причины рвоты с 26 недели и до конца беременности – это , отравление, пневмония, болезни ЖКТ и нервной системы, хирургические болезни живота, а также гибель плода. Отдельно следует упомянуть синдром Шихана или острое жировое перерождение печени. Оно начинается на 30 неделе и поражает, в основном, первобеременных. Проявляется отсутствием аппетита, тошнотой и рвотой, появлением желтухи, отеками, тахикардией.
Учитывая многообразие этиологических факторов, сказать, что делать при рвоте у беременных, должен врач на основании результатов обследования.
Терапия
Лечение рвоты беременных, которая развивается в 1 триместре, зависит от степени выраженности состояния.
Так, 1 степень обычно не требует медикаментозного лечения, она проходит под воздействием режимных мероприятий: частого и дробного приема пищи, исключения жирных и калорийных блюд. В редких случаях hyperemesis gravidarum переходит в следующую стадию.
При первой степени применяют, в основном, народные средства:
- выпивать натощак стакан не очень холодной воды;
- питье в течение дня отвара мелиссы, шиповника;
- употребление чая, в который натерт кусочек корня имбиря;
- жевание семян тмина;
- щелочная вода («Боржоми»), из которой выпущен газ;
- употребление различных орехов, сухофруктов, небольших кусочков цитрусовых. С орехов стоит начинать первый, утренний прием пищи;
- полоскание рта отваром ромашки;
- употребление продуктов, богатых пиридоксином: авокадо, яиц, куриного мяса, фасоли, рыбы.
Если рвота беременных имеет 2 степень тяжести, для лечения применяют уже лекарственные препараты. Это противорвотные средства (Осетрон, Метоклопрамид), фолиевая кислота, витамин пиридоксин, сорбенты (Полисорб, Белый уголь), препараты, улучшающие работу печени (Хофитол). Питание очень частое и маленькими порциями.
При 3 степени госпитализация обязательна. Питание через рот исключается полностью: все питательные вещества до купирования ацетонемического состояния вводятся в вену. Также в вену вводят противорвотные средства, а внутримышечно – витамин B6.
Еще раз напоминаем: эметический синдром, возникший после 22 недели, а особенно в третьем триместре – показание к немедленной госпитализации. Самолечение здесь недопустимо.
Рвота беременных - это состояние, которое наблюдается у половины беременных женщин на ранних сроках беременности .
Классификация рвоты беременных
Тошнота и рвота возникает, как правило, на 5-6 неделе и к 14 неделе прекращается. Данному состоянию характерно три степени тяжести.
Легкая степень сопровождается пятикратным извержением рвотных масс в сутки. Преимущественно это происходит по утрам или после приема пищи.
Более тяжелой степени характерно повторение рвоты до 10 раз в сутки. В связи с таким состоянием женщина вынуждена практически голодать, так как еда вызывает рвотную реакцию. Примерно за одну неделю она может потерять около 3 кг веса.
Многократная рвота приводит к обезвоживанию организма. Наиболее сложными считаются случаи чрезмерной рвоты (до 20-25 раз в сутки). Из-за очень сильного обезвоживания беременная нуждается в срочной госпитализации. В данных случаях прогноз не всегда благоприятный.
Экстренное прерывание беременности производят при наличии следующих показателей :
- повышение уровня цилиндрурия;
- протеинурия;
- мочевины;
- остаточного азота;
- снижение диуреза;
- гипербилирубинемия;
- боли в правом подреберье;
- желтушность кожи и склер;
- гипотензия;
- тахикардия;
- нарастание эйфории или бреда;
- адинамии;
- слабости.
Диагностика рвоты беременных
Диагностика состояния не вызывает трудностей. Для выяснения степени тяжести проводят клиническое обследование больной, а также общий анализ мочи и крови, определяют содержание в крови протромбина, глюкозы, трансаминазы, общего белка и белковых фракций, количества электролитов (хлориды, натрий, калий), гематокрит, остаточного азота и мочевины, билирубина.
В моче определяют уровень белка, желчных пигментов, уробилина, ацетона. По уровню гематокрита определяют степень обезвоживания организма. Лечение рвоты беременных Легкая степень рвоты предполагает амбулаторное лечение, а среднетяжелая и тяжелая рвота лечится в условиях стационара.
Лечение рвоты беременных
Немаловажное значение имеет диета. По причине сниженного аппетита рекомендуют пищу в соответствии с желанием больной. Она должна быть высоковитаминизированной и легкоусвояемой.