Преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК) - внезапно возникающие кратковременные очаговые неврологические симптомы в результате нарушения гемодинамики в головном мозге. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, к преходящим нарушениям мозгового кровообращения относят только те случаи, когда все остро возникшие очаговые симптомы поражения головного мозга проходят не позднее чем через 24 ч с момента их возникновения. Если очаговые неврологические симптомы удерживаются более суток - такие случаи расцениваются как церебральный инсульт.
Этиология
Преходящие нарушения мозгового кровообращения наблюдаются при многих заболеваниях с поражениями внутримозговых сосудов или магистральных артерий головы. Чаще всего это атеросклероз, гипертоническая болезнь и их сочетание. Однако такие расстройства встречаются и при церебральных васкулитах различной этиологии (инфекционных, инфекционно-аллергических), включая системные заболевания сосудов (облитерирующий тромбангиит, болезнь Такаясу, красная волчанка, узелковый периартериит), при аневризмах, ангиомах, заболеваниях крови (полицитемия, анемия), инфаркте миокарда и других заболеваниях сердца с нарушениями ритма (мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, синдром Морганьи-Адамса-Стокса, пороки сердца), при коарктации аорты, патологической извитости и перегибах магистральных сосудов головы, гипоплазии и аномалиях развития экстрацеребральных артерий, нарушениях венозного оттока от головы, спондилогенных воздействиях на позвоночные артерии (деформирующий спондилоартроз, остеохондроз, аномалии позвонков и кранио-вертебрального перехода), что вызывает спазм или сдавление этих артерий.
Патогенез
В основе преходящих нарушений мозгового кровообращения может быть локальная ишемия или микрогеморрагия. Ишемия может развиваться вследствие микроэмболов (тромбоцитарных, атероматозных) из атеросклеротических бляшек дуги аорты и магистральных сосудов головы, при заболеваниях сердца (ревматический эндокардит, атеросклеротический кардиосклероз, инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца, пороки сердца с мерцательной аритмией, тромбом в предсердии); микротромбозов (при полицитемии, макроглобулинемии, тромбоцитозах, повышении агрегации форменных элементов крови, повышении вязкости крови и др.) и кратковременного снижения кровотока через стенозированные сосуды или при так называемом синдроме подключичного обкрадывания (при локальном стенозе или тромбозе подключичной артерии проксимальнее места отхождения позвоночной артерии. Во время физической работы левой рукой требуется усиленный приток крови к мышцам руки, кровь поступает через позвоночную артерию к руке, в этот период обкрадывается кровоток в вертебрально-базилярном бассейне и развивается клиническая картина нарушения функции ствола головного мозга и мозжечка. Транзиторные ишемические атаки (ТИА) (терминология из иностранной литературы) чаще встречаются в среднем и пожилом возрасте. Однако бывают и детей при тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой системы, сопровождающихся эмболиями или выраженным увеличением гематокрита.
К развитию ПНМК (ТИА) предрасполагают артериальная гипертензия, атеросклероз, сахарный диабет, полицитемия, заболевания сердца, а также снижение общего АД различного генеза (например, при кровотечении из внутренних органов, гиперчувствительности каротидного синуса, инфаркте миокарда, отвлечение крови к поверхностным сосудам вследствие горячей ванны, избыточного загорания), спазм мозговых сосудов.
При ишемии сосудистой стенки или ее перерастяжении вследствие высокого артериального давления повышается проницаемость стенки для плазмы крови и развивается плазморрагия, а нередко и эритродиапедез, т.е. возникает диапедезная геморрагия. Также небольшие внутримозговые кровоизлияния бывают при мелких аневризмах сосудов мозга (врожденных, приобретенных), которые при резком повышении АД могут разрываться.
Клиническая картина и течение
Преходящие нарушения мозгового кровообращения возникают внезапно, продолжаются от нескольких десятков минут до часов и завершаются полным регрессом очаговых и проводниковых неврологических синдромов. Из общемозговых симптомов развивается головная боль (или тяжесть в голове), тошнота, рвота, головокружение, общая слабость.
Очаговые и проводниковые симптомы зависят от локализации патологического очага в определенном сосудистом бассейне головного мозга. При локализации дисциркуляторных явлений в бассейне внутренней сонной артерии (передняя и средняя мозговые артерии) наиболее часто развиваются признаки нарушения функции корковых структур лобно-теменно-височных долей головного мозга: преходящие расстройства речи в виде афазии, которая сочетается с правосторонними нарушениями функции чувствительных (онемение, покалывание, гипестезия в области лица, кисти) и/или двигательных (слабость кисти, отдельных пальцев, стопы; редко бывают гемипарезы) нейронов. У некоторых больных отмечаются приступы джексоновской эпилепсии. Аналогичные расстройства в левой половине тела наблюдаются без речевых нарушений.
При развитии дисциркуляции в вертебрально-базилярном бассейне характерно системное головокружение с ощущением вращения окружающих предметов (по часовой стрелке или против нее), шум в ушах, «пелена» перед глазами, нарушение равновесия, усиливающееся при перемене положения головы, иногда головная боль в затылочной области. Отмечаются тошнота, рвота, упорная икота, побледнение лица, холодный пот и другие вегетативно-сосудистые расстройства. Характерны нарушения зрения в виде неясности видения предметов, частичных дефектов полей зрения, фотопсий (мерцания, сверкающие «молнии», цветные круги перед глазами), двоения предметов, парезы глазных мышц, парез взора, нарушение конвергенции. Часто появляется ощущение онемения и гипестезия в оральных дерматомах Зельдера (вокруг рта и носа), дизартрия, дисфония и дисфагия. Слабость конечностей выражена незначительно, имеется повышенная утомляемость, вялость, гиподинамия. Альтернирующие синдромы встречаются редко. Возможны вестибулярные расстройства с нистагмом, снижение слуха. При спондилогенной природе нарушения кровообращения в позвоночных артериях изредка развивается так называемый «синдром падающей капли» (англ. drop attacs): при резком повороте или запрокидывании головы наступает внезапное падение, обездвиженность при наличии сохраненного сознания. У других пациентов с такой же патологией возникает приступ падения с выключением сознания на 2-3 мин, мышечной гипотонией. После восстановления сознания пациент еще несколько минут не способен активно двигать своими конечностями (синдром Унтерхарншейдта). Приступы связаны с преходящей потерей постурального тонуса в результате ишемии ствола головного мозга - ретикулярной формации и нижней оливы. Возможны припадки виcочной эпилепсии, расстройства памяти на текущие события, что связано с ишемией медио-базальных отделов височной доли и лимбической системы. К пароксизмальным состояниям, связанным с ишемией гипоталамо-стволовых структур, относятся гиперсомнический и катаплексический синдромы, вегетативно-сосудистые кризы.
При множественных стенозирующих процессах в магистральных сосудах головы преходящие нарушения кровообращения нередко развиваются в зонах смежного кровообращения (каротидного и вертебрально-базилярного бассейнов), что проявляется комплексом различных симптомов нарушения функции коры теменно-затылочно-височных долей мозга (яркие фотопсии, зрительные и слуховые агнозии, сложные нарушения речи сенсорного типа, кратковременные зрительные и слуховые галлюцинации, головокружения).
Диагноз и дифференциальный диагноз
При остром развитии признаков нарушения функции любых систем нейронов и их регрессе до 24 ч устанавливается диагноз преходящего нарушения мозгового кровообращения. Однако при этом требуется всегда выяснить этиологию и патогенез такого расстройства, что требует проведения ряда дополнительных исследований: ультразвуковой допплерографии, реоэнцефалографии, ЭЭГ, магнитно-резонансной ангиографии, а также рентгенологических исследований черепа, шейного отдела позвоночника, сосудов головного мозга.
ПНМК приходится дифференцировать со многими пароксизмальными состояниями, такими как вестибулярные пароксизмы (болезнь Меньера), мигрень, посттравматические, инфекционные, интоксикационные вегетативно-сосудистые гипоталамические пароксизмы (симпатико-адреналовые, вагоинсулярные или смешанные), надпочечниковые кризы при феохромоцитоме, эпилептические припадки, апоплектиформное развитие опухоли мозга или энцефалита, синдром Брункса при опухоли задней черепной ямки и др.
При остром развитии признаков нарушения функции нейронов целесообразна госпитализация такого пациента в неврологический стационар для обследования с целью выяснения патогенетической природы болезни и определения лечебно-реабилитационных мероприятий. Диагноз преходящего нарушения мозгового кровообращения обычно устанавливается спустя первые сутки с момента развития инсульта.
Основные задачи лечебных мероприятий:
стабилизировать на оптимальном уровне АД;
улучшить мозговой кровоток, микроциркуляцию и коллатеральное кровообращение;
снизить повышенную свертываемость крови, предупредить агрегацию форменных элементов крови;
уменьшить проницаемость сосудистых стенок;
предотвратить отек и набухание головного мозга, снизить внутричерепное давление;
улучшить метаболизм мозга;
устранить вегетативно-сосудистые расстройства и другие общемозговые признаки;
улучшить сердечную деятельность.
Постельный режим соблюдается строго в первые сутки, затем проводится ранняя двигательная активизация в зависимости от данных дополнительных методик исследования.
Артериальную гипертензию следует снижать нерезко до «рабочих» цифр (+10 мм рт.ст.), так как чрезмерно быстрое снижение АД, особенно у лиц с длительной и выраженной гипертонией, может привести к гипоперфузии головного мозга, сердца, почек. Предпочтительно использовать препараты длительного действия (12-24 ч) при однократном приеме.
Вводят диуретики (гидрохлоротиазид 12,5-50 мг/сут.; хлорталидон 12,5-50 мг/сут.); ингибиторы АПФ - при сопутствующих состояниях в виде гипергликемии, гиперурикемии, гиперлипидемии, гипертрофии левого желудочка, пожилой возраст (каптоприл 25-150 мг/сут.; эналаприл 2,5-5 мг, средняя суточная доза – 20-30 мг); блокаторы медленных кальциевых каналов - в случаях сочетания артериальной гипертензии со стенокардией, дислипидемией, гипергликемией, бронхообструктивными заболеваниями, гиперурикемией, наджелудочковыми аритмиями (нифедипин 30-120 мг/сут.; верапамил 120-480 мг/сут.); β-адреноблокаторы (атенолол 25-100 мг/сут.); α-адреноблокаторы (празозин 1-20 мг/сут.) и др.
Назначают антиагреганты (аспирин, фомбо-АСС, курантил), а при риске карлиогенной эмболии следует давать антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, клопидогрель).
Если при допплерографии обнаруживается стеноз ипсилатеральной сонной артерии, превышающий 70% просвета, или выявляется изъязвленная бляшка, целесообразно провести эндоартерэктомию или реакцию пораженного участка с последующим протезированием, либо наложение шунта между наружной и внутренней сонными артериями. Для углубленного ангиологического обследования пациента переводят в специализированное ангио-нейрохирургическое отделение.
При интенсивной головной боли назначают спазмовералгин, седалгин. Для улучшения метаболизма в мозге назначают ноотропные препараты (пирацетам, луцетам), кортексин по 10 мг/сут. внутримышечно. При наличии головокружения назначают бетасерк. При нарушениях сна возможно применение снотворного докормил, так как он не влияет на нарушения функции дыхания (апноэ) во сне.
Профилактика
Предупреждение преходящих нарушений мозгового кровообращения предусматривает коррекцию факторов риска таких расстройств (гипертоническая болезнь, атеросклероз, сахарный диабет, инфекционно-аллергические васкулиты и др.). Первичную профилактику осуществляют участковые терапевты, семейные врачи. Вторичная профилактика проводится совместно с врачами-неврологами. Больные находятся на диспансерном наблюдении, им проводятся как немедикаментозные мероприятия, так и лекарственная терапия. Из немедикаментозного лечения важное значение имеют диета (сбалансированная с потребностями профессиональной деятельности и возраста; ограничение углеводов, жиров, поваренной соли - до 1-2 г/сут.; увеличение содержания в рационе ионов калия и кальция; ограничение приема алкоголя, табакокурения), физическая активность циклического типа (ходьба, легкий бег, плавание, лыжные прогулки) с умеренным и постепенным дозированием физических нагрузок, без подъемов больших тяжестей и соревновательных эмоциональных напряжений; аутогенная тренировка, релаксация, массаж и мягкие методики мануальной терапии (миофасциальный рилиз и т.п.), гипербарическая оксигенация, фитотерапия (черноплодная рябина, настойки пустырника, боярышника, бессмертник, донник и др.). Лекарственные препараты целесообразно принимать самостоятельными курсами (по 1 препарату в сут., а не в смеси многих активных средств).
Довольно часто люди не осознают серьезность неосведомленности. А ведь своевременно замеченные симптомы могут предотвратить паралич.
Есть определённый список признаков ишемического инсульта. Большинство из них остаются проигнорированными, потому как не имеют интенсивного проявления. Около 70% пациентов не понимают предпосылок инсульта.
Главным первоисточником острого нарушения кровообращения является резкое перекрытие тока крови к сосудам. Если же человеку удалось избежать этого, то все функции, которые были нарушены до оказания помощи, могут таковыми и остаться. Конечно, в течение долго периода можно восстановить тонус тканей, но это может занять несколько лет. Поврежденные ткани в отделах мозга уже не восстановятся. У большинства людей есть предрассудки того, что инсульт является прерогативой старшего поколения. Однако все больше фиксируется случаев, когда инсульт происходит с молодыми людьми.
Симптомы ишемического и геморрагического инсульта
Церебральная ишемия или ишемия мозга характерна блокировкой кровотока, что вредит потребностям в метаболизме. Недостаток кислорода способствует гибели мозговой ткани, церебральному инфаркту или ишемическому инсульту. Это подтип инсульта наряду с внутримозговым кровоизлиянием.
Симптомы церебральной ишемии варьируются по интенсивности проявления. Они могут длиться от нескольких секунд до продолжительных временных периодов. Церебральная ишемия связана со многими заболеваниями или нарушениями. Пациенты со сжатыми сосудами, накопленным артериальным налетом, концентрацией крови, очень низким давлением в результате сердечного приступа, врожденным дефектным сердцем и даже с нарушением структуры белка гемоглобина имеют больший риск к церебральной ишемии.
Геморрагический инсульт мозга характеризуется кровоизлиянием. Симптомы могут варьироваться, но почти всегда присутствуют сразу после инцидента с инсультом. Геморрагический инсульт — это следствие протекания или полного разрыва кровяного сосуда.
Мозговые кровоизлияния могут быть результатом многих состояний, включая аномально завышенное давление (гипертония), чрезмерную терапию антикоагулянтами и слабыми пятнами на стенках сосудов (аневризмы).
Чем быстрее будет поставлен диагноз, тем лучше будет прогноз. По этой причине важно понимать и распознавать симптомы, которые включают:
- Вялость, тяжесть всего тела.
- Головокружение. Человек может споткнуться или испытать необъяснимое головокружение, отсутствие баланса и координации.
- Трудности в произношении. Это также спутанность сознания, которой сопутствуют затруднения с распознаванием речи.
- Частичный паралич конечностей с локальной стороны.
- Размытый или затемненный фокус виденья.
- Аномальная и резкая боль в голове с тошнотой, или головокружением.
Проявления начала инсульта могут варьироваться в зависимости от того, в каком отделе мозга это произошло. Симптомы обычно появляются внезапно.
Симптомы у детей
Травматические дефекты мозга являются одной из ведущих причин пожизненной инвалидности со всеми вытекающим последствиями, включая потребность в ходунках, например — цены смотрите на сайте — или даже смерти у младенцев и детей. Ущерб головного мозга может произойти от травмы головы младенца. Но также инсульт может возникнуть от продолжительной работы мозга, когда ребенок сжимается в родовом канале слишком.
Некоторые из первых признаков и симптомов повреждения головного мозга могут быть обнаружены вскоре после рождения.
Хотя они не всегда присутствуют у всех младенцев, страдающих от повреждений головного мозга, некоторые из распространенных симптомов и признаков включают:
- Аномально большой лоб.
- Аномально изогнутый позвоночник.
- Искаженные черты лица.
- Необычно маленькие головы.
- Припадки.
- Жесткость шеи.
- Трудности фокусировки глаз.
- Проблемы со сном при лежании.
- Чрезмерный плач.
- Проблемы с кормлением.
- Чрезмерная суетливость без видимых причин.
Последствия инсульта
Прогноз на выздоровление зависит от тяжести инсульта, количества повреждений тканей и того, как скоро было оказано лечение. Период восстановления долгий для многих людей, который длится месяцами или даже годами.
Существует период восстановления после любого инсульта, длительность которого варьируется в зависимости от того, насколько тяжелым был удар. Возможно, человеку придется участвовать в реабилитации из-за воздействия инсульта на здоровье, особенно на любые инвалидности, которые он может вызвать.
Но также обязательна речевая или профессиональная терапия.
В реабилитацию входит работа с психиатром, неврологом или другим специалистом в области здравоохранения. Основная цель терапии — восстановить как можно больше функций. Долгосрочный прогноз после инцидента с инсультом зависит от нескольких факторов:
- Тип удара.
- Интенсивность повреждения, причинённая мозгу.
- Скорость оказания лечения.
- Общее состояние здоровья.
Долгосрочный прогноз после ишемического инсульта благоприятнее, нежели после геморрагического. Обычные осложнения включают: трудность речи, сложность глотания, плохая координация или спутанность мышления. Они имеют возможность улучшиться в течение недели, месяца и даже года.
Когда нужно обратиться за помощью
Стоит предельно подозрительно насторожиться, если были замечены вышеперечисленные проявления инсульта, вне зависимости от их периодичности.
Чтобы проверить вероятность инсульта, можно применить несколько способов:
- Посмотреть насколько хорошо может улыбнуться человек. Улыбка не должна быть искривленной.
- Проверить состоятельность сгибания обеих рук.
- Проверить возможности речевого аппарата. Является ли речь нелепой или нестандартной?
Если был замечен хотя бы один пункт инсульта, нужно немедленно вызывать скорую помощь. Своевременность может избавить от пожизненной инвалидности.
Инсульт головного мозга (мозговой инсульт) - представляет собой группу заболеваний, обусловленных острой сосудистой патологией мозга, характеризующихся внезапным исчезновением или нарушением мозговых функций, длящихся более 24 часов или приводящих к смерти. Помимо термина инсульт используются такие понятия, как "мозговой удар или катастрофа мозга.
Причины, которые приводят к нарушению доставки крови, могут быть такие как:
- Разрыв кровеносного сосуда, когда кровь изливается в ткань мозга. Разрыв происходит из-за резких колебаний артериального давления и при патологически измененной сосудистой стенке.
- Нарушение адекватного кровотока, что ведет к ухудшению питания нервных клеток, а это очень опасно, поскольку головному мозгу постоянно необходимо много глюкозы и кислорода.
Обширный инсульт головного мозга
Инсульт, при котором возникает поражение нескольких участков головного мозга и прекращается их кровоснабжение.
Болезнь инсульт часто имеет следствием паралич левой или правой стороны тела. В простонародье часто называют правосторонний или левосторонний инсульт.
Острый инсульт
Инсульт характеризуется развитием в течение нескольких минут глубокого коматозного состояния. Смерть наступает быстро, в течение нескольких часов, та же картина отмечается при обширных кровоизлияниях в большие полушария, мост мозга или мозжечок с прорывом крови в желудочки мозга и поражением жизненно важных центров продолговатого мозга.
Подострая форма характеризуется медленно прогрессирующим нарастанием симптомов или острым началом с последующим кратковременным улучшением и новым ухудшением.
Кто более подвержен инсульту?
У лиц пожилого и старческого возраста кровоизлияния протекают менее бурно, чем у молодых, часто проявляясь общемозговыми симптомами.
Инсульт у мужчин бывает раньше, чем у женщин.
Объясняется это тем, что среди мужчин молодого возраста больше лиц, злоупотребляющих алкоголем и наркотиками, чаще отмечаются инфекционные и травматические поражения центральной нервной системы (в том числе и связанные с ВИЧ-инфекцией).
Возраст инсульта
С точностью определить возраст, при котором инсульт наиболее вероятен достаточно сложно. Несмотря на то, что инсульт в основном возникает у лиц пожилого возраста (основными причинами считаются наличие артериальной гипертонии и атеросклеротического поражения сосудов).
Достаточное количество геморрагических инсультов регистрируется и у лиц молодого возраста, что связано с наличием врожденных аномалий строения внутримозговых сосудов.
Возраст, при котором инсульт наиболее вероятен - 35-65 лет.
Возможны сопутствующие аномалии, такие, как поликистоз почек или коарктация аорты.
Виды инсультов
Существует три вида инсультов:
- геморрагический;
- ишемический;
- смешанный.
Геморрагический инсульт
Геморрагический инсульт возникает при внезапном разрыве мозговой артерии.
Причиной инсульта может являться повышенное артериальное кровяное давление, атеросклероз сосудов головного мозга или врожденные аномалии сосудов.
Разрыв пораженных кровеносных сосудов возможен при тяжелой физической нагрузке и при увеличении венозного давления. Мозговые кровеносные сосуды могут быть повреждены и в результате апоплексического удара вследствие высокого внутричерепного давления.
В головном мозге образуются сгустки крови, оказывающие давление непосредственно на окружающие ткани мозга, что усугубляет нанесенный кровоизлиянием вред. Возникшее кровоизлияние сдавливает мозг, вызывает его отек, и участок мозга погибает.
Ишемический инсульт
В этом случае сосуд сохраняет целостность стенки, но ток крови по нему прекращается из-за спазма или закупорки тромбом. При этом головной мозг в недостаточной степени снабжается кровью, нарушается мозговое кровообращение.
Сгусток крови, оторвавшись от стенки мозговой артерии, вместе с током крови достигает узкого места сосуда и закупоривает его. При тромбозе вокруг инородного тела формируется сгусток крови, который перекрывает кровеносный сосуд.
Ишемический инсульт может возникнуть вследствие гипоксии головного мозга при нарушении ритма сердца, при ослаблении функции сердца, а также при падении кровяного давления. Гипоксия вызвана недостаточной наполняемостью кровью кровеносных сосудов мозга и снижением скорости кровотока.
Симптомы инсульта
Перед инсультом у человека может быть головокружение, головная боль и приливы к голове, онемение в конечностях, нарушение речи, после чего - потеря сознания. Лицо больного становится багрово-красным, пульс напряжен и замедлен, дыхание глубокое, частое, нередко хрипящее, температура повышается, зрачки на свет не реагируют. Часто сразу выявляется паралич конечностей, асимметрия лица. При этом парализованная сторона всегда противоположна очагу поражения в мозге.
Причины инсульта
Наиболее распространенная причина инсульта - церебральный тромбоз, закупорка сгустком крови (тромбом) артерии, снабжающей головной мозг. Возникает такой сгусток (бляшка) чаще всего при атеросклерозе.
Еще одна причина инсульта - кровоизлияние в мозг, внутреннее кровотечение в головном мозге. Артерия головного мозга, пораженная болезнью, может разорваться (лопнуть) и затопить кровью близлежащие ткани головного мозга. Клетки, питаемые этой артерией, оказываются не в состоянии получать кровь и кислород.
Кровоизлияние же в мозг вероятнее всего происходит, когда у больного отмечается одновременно атеросклероз и высокое кровяное давление.
Иными словами, причиной инсульта является повреждение нервных клеток, расположенных в головном мозге и контролирующих все функции человеческого организма. И такие повреждения, а точнее, гибель нервных клеток, наступают вследствие острого нарушения кровообращения в том или ином отделе мозга, когда его высокоактивные клетки вдруг перестают получать необходимое и достаточное для них количество крови. В результате кровь по сосудам не течет, клетки мозга гибнут, команд к соответствующим мышцам не поступает, что в итоге приводит к параличам, расстройствам зрения, речи и других неврологических нарушениях.
Прогноз при инсульте
Необходимо помнить и о том, что независимо от того, какой развивается инсульт, прогноз во многом определяется сроками начала лечения. В тех случаях, когда удается своевременно обнаружить угрожающие симптомы, активное проведение лечебных мероприятий вообще может затормозить прогрессирование симптомов и ухудшение состояние пациента и все ограничится преходящим нарушением мозгового кровообращения, при котором все нарушенные функции могут восстановиться в полном объеме. Только после проведения некоторых исследований (компьютерная или магниторезонансная томография) и наблюдения за больным врач может определить тип инсульта и прогноз заболевания.
Кроме того, большое значение для определения прогноза этого состояния играет возраст, общее состояние пациента до развития острого нарушения мозгового кровообращения, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний и степень их компенсации.
Лечение инсульта
Как лечить инсульт? Лечение инсультов надо проводить в нескольких направлениях:
- базисное лечение,
- специфические методы лечения ишемического и геморрагического инсультов,
- реабилитационные мероприятия.
В первую очередь больного необходимо удобно уложить на кровать и расстегнуть затрудняющую дыхание одежду, дать достаточный приток свежего воздуха. Удалить изо рта протезы, рвотные массы. Голова, плечи должны лежать на подушке, чтобы не было сгибания шеи и ухудшения кровотока по позвоночным артериям.
При инсульте самыми важными являются первые минуты и часы заболевания, так как именно в это время медицинская помощь может быть наиболее эффективной. Чем быстрее больной получит помощь, тем легче последствия.
Если пострадавшего в течение 3 часов доставить в больницу, - последствия инсульта могут быть устранены полностью!
Больной при инсульте транспортабелен всегда лежа, только если это не кома 3-й стадии.
Больные редко погибают непосредственно от инсульта, к инсульту чаще всего присоединяются пневмония и пролежни, что требует постоянного ухода, переворачивания со стороны на сторону, смены мокрого белья, кормления, очищения кишечника, вибромассажа грудной клетки.
Периоды течения инсульта
- Острый период инсульта - от нескольких дней до нескольких недель.
- Ранний восстановительный период инсульта- от появления признаков исчезновения симптомов до 3 месяцев.
- Поздний восстановительный период инсульта - от 3 мес. до 1 года и более.
- Последствия инсульта - до 3 лет.
- Отдаленные последствий инсульта (резидуальный период) - через 3 года после инсульта.
Профилактика инсульта
- не курить;
- поддерживать нормальный вес;
- еженедельно тратить на физические упражнения 150 минут при их среднем уровне или 75 минут при интенсивном;
- придерживаться здоровой диеты;
- контролировать кровяное давление, удерживая его на уровне 80/120;
- контролировать содержание холестерина в крови, удерживая его на уровне менее 200 мг/дл;
- контролировать содержание сахара в крови, удерживая его на уровне менее 100 мг/дл.
Инфаркт и инсульт
Инфаркты и инсульты вызываются главным образом окклюзией, которая препятствует поступлению крови в сердце или головной мозг.
Наиболее распространенной причиной этого является возникновение жировых отложений на внутренних стенках кровеносных сосудов, снабжающих сердце или головной мозг. Они сужают кровеносные сосуды и делают их менее гибкими. Это явление иногда называется артериосклерозом или атеросклерозом.
В этом случае повышается вероятность закупорки кровеносных сосудов сгустками крови. Когда это происходит, кровеносные сосуды не могут снабжать кровью сердце и головной мозг, которые становятся поврежденными. Постепенное увеличение жировых отложений на внутренних стенках артерий ведет к сужению этих артерий.
Стволовой инсульт
Стволовой инсульт - нарушение мозгового кровообращения, произошедшее в стволе мозга. По своему происхождению подразделяется на ишемический и геморрагический тип.
Ствол мозга соединяет головной мозг со спинным - таким образом, он передает "команды" от головного мозга нашему телу. В стволе головного мозга располагаются так называемые ядра черепных нервов, которые отвечают за движения лицевой мускулатуры, мышц участвующих в глотании, движениях глаз.
Также в нем находятся центры жизненно важных функций - дыхания, кровообращения, терморегуляции. В начале стволового инсульта пациент может испытывать головокружение, нарушается четкость речи. Затем к этим симптомам присоединяются нарушения жизненно важных функций - дыхания и кровообращения.
У некоторых пациентов вследствие нарушения передачи импульсов из головного мозга к телу развивается так называемый синдром "запертого человека", при котором пациент может ощутить стимулы, но не может ответить. "Запертый человек" характеризуется параличом во всех конечностях.
В некоторых случаях пациенты с тяжелым стволовым инсультом могут выжить, хотя скорее всего сохранится неврологический дефицит и им понадобится активная реабилитация.
В некоторых случаях стволовой инсульт требует пожизненного использования вспомогательного медицинского оборудования, такого как аппараты искусственной вентиляции легких; таким образом, пациент может испытать выраженное снижение качества жизни.
Острые расстройства мозгового кровообращения являются одним из наиболее тяжелых неврологических осложнений при ХПН. По данным Н. А. Ратнер (1974), геморрагические инсульты были причиной смерти у 16,3% больных хроническим гломерулонефритом. Развитию их, как правило, предшествует озлокачествление гипертонии. В патогенезе инсультов наряду с артериальной гипертонией отводится роль токсико-аллергическим изменениям сосудистой стенки и снижению коагуляционных свойств крови.
По нашим данным, основанным на анализе 415 случаев хронического диффузного нефрита, диагноз которого был подтвержден секционно, церебральные инсульты имели место у 39 больных (9,39%). Они развивались на фоне высокой гипертонии одинаково часто в различных возрастных группах: у больных, умерших в возрасте до 20 лет,- в 6,45%, 21-30 лет -6,68%, 31-40 лет-10%, 41-50 лет -9,4%, 51-60 лет-10,9%, старше 60 лет-12,8%. У мужчин инсульты возникают чаще, чем у женщин (таблица 89). Преобладают геморрагические инсульты, ишемический инсульт диагностирован лишь у 6 из 39 больных. Непосредственной причиной смерти кровоизлияния были у 32 человек. У 7 больных, погибших от ХПН в возрасте 20-72 лет, нарушения мозгового кровообращения имели место за 0,5-9 лет до смерти. У 10 из 39 больных инсульты возникли на фоне компенсированной функции почек. В 6 случаях инсульт развился при озлокачествлении гипертонии, обусловленном обострением нефрита. Из 39 больных лишь у двух в прошлом отмечались гипертонические кризы. У одного больного 38 лет обширное кровоизлияние в левое полушарие головного мозга развилось во время очередного сеанса гемодиализа. В 65,2% случаев сосудистый патологический очаг возникал в левом полушарии. Такая локализация более типична и для кровоизлияний в мозг при гипертонической болезни. Лишь у одного нашего больного кровоизлияние было субарахноидальным. У 3 человек были множественные геморрагические очажки.
В отличие от больных с гипертонической болезнью и атеросклерозом церебральных сосудов, у которых кровоизлияния часто располагаются в глубинных отделах, у почечных больных чаще встречается латеральная локализация кровоизлияний в белом веществе, вблизи коры мозга. Такая локализация считается свойственной больным с аномалиями мозговых сосудов (мальформацией, милиарными аневризмами).
Таблица 89. Распределение больных с церебральными инсультами по полу и возрасту
Больная П., 38 лет, госпитализирована в неврологическую клинику 7.09.1967 г. (и. б. № 18 479) с диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения». В 1954 г. перенесла острый диффузный гломерулонефрит. С 1962 г. отмечается повышение АД, а с 1964-1965 гг. стабилизация гипертензии. 7.09.1967 г. во время прогулки ощутила сильную боль в теменно-затылочной области, головокружение, тошноту, затруднение речи. Врачом скорой помощи больная была направлена в стационар.
Объективные данные: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, лицо пастозно. Пульс 80 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 180/95 мм рт. ст. Приглушен I тон, акцент II тона на аорте. Сознание сохранено. Больная вяла, заторможена. Обращенную речь понимает плохо, выполняет только простые задания (закрыть глаза, высунуть язык). На вопросы отвечает односложно («да-нет») после повторных просьб. Зрачки несколько сужены, реакция их на свет сохранена.
Движения глазных яблок в полном объеме, нистагма нет. Лицо симметрично. Язык по средней линии. Симптом Россолпмо - Вендеровича с двух сторон. Сила в конечностях достаточная, мышечный тонус не изменен. Глубокие рефлексы на руках и ногах средней живости, равномерны. Чувствительность не нарушена. Умеренная ригидность затылочных мышц. Пульсация сонных артерий отчетливая.
Анализ крови: эр. 4 350 000; Hb 12,4 г%; л. 8500; э. 4, п. 2; с. 64; лимф. 23; мон. 6; кл. РЭС - I. РОЭ -32 мм в час. Сахар крови 90 мг%, остаточный азот крови 65 мг%; креатинин крови 3,87 мг%, протромбин крови 76%.
Анализ мочи: уд. вес-1010; белок - 0,66 %о.
Люмбальная пункция: ликворное давление - 260 мм вод. ст.; ликвор прозрачный, бесцветный, белок - 0,66%о, клеток - 23/3. На глазном дне - ангиопатия сетчатки.
Несмотря на проводившееся лечение, больная оставалась вялой, сонливой. Временами возникало психомоторное возбуждение. Постепенно нарастали явления почечной недостаточности (остаточный азот в крови возрос до 190 мг %). Больная скончалась 25.09 1967 года.
Клинический диагноз: хронический диффузный гломерулонефрит. ХПН-II А стадии. Вторичная гипертония. Острое нарушение мозгового кровообращения по типу геморрагии в левую височную долю от 7.09.1967 года.
Патологоанатомический диагноз: хронический диффузный гломерулонефрит. Единичные атеросклеротические бляшки в брюшной аорте и в сосудах основания мозга. Очаг кровоизлияния в белое вещество теменной доли (рис. 95) и частично верхней височной извилины, размер гематомы 5x5,5 см. Незначительное пропитывание крови в нижнюю теменную борозду. Гипостатическая пневмония.
Рис. 95. Больная П. Головной мозг (горизонтальный срез на уровне верхних отделов семиовального центра). В левой теменной доле очаг кровоизлияния.
В данном случае обращает на себя внимание локализация очага геморрагии. Внутри черепа наиболее высокое артериальное давление бывает в общем стволе средней мозговой артерии на уровне отхождения ее глубинных ветвей. У большинства больных с гипертоническими церебральными инсультами разрываются именно глубинные ветви, что приводит к формированию центральной гематомы полушария. В нашем наблюдении произошел разрыв одной из дистальных поверхностных ветвей левой средней мозговой артерии на стыке с бассейном васкуляризации задней мозговой артерии. Возможно, это связано с воздействием на сосуды токсических факторов, под влиянием которых сосуды поражаются в первую очередь в тех участках, где кровоток и в физиологических условиях более замедлен (в смежных территориях двух бассейнов). По-видимому, этим можно объяснить возникновение при почечной недостаточности геморрагических очагов в бассейне дистальных ветвей основных мозговых артерий. Гистологическое исследование показало, что сосудистая стенка во многих участках коры и белого подкоркового вещества утолщена, имеется выраженный периваскулярный отек, местами диапедезные кольцевидные (муфтообразные) геморрагии (рис. 96). Диффузность поражения сосудов головного мозга объясняет клиническую картину болезни, в частности выраженность общемозговых симптомов (головная боль, сонливость, психомоторное возбуждение и т. п.). Разумеется, вблизи очага геморрагии развивался спазм сосудов, что также усугубляло течение болезни и приводило к некоторым очаговым симптомам (расстройство речи).
Реногенный церебральный инсульт приобретал не всегда фатальное течение. При успешной компенсации почечной функции удавалось добиться благоприятного исхода острого нарушения мозгового кровообращения.
Рис. 96. Больная П. Кора левой теменной доли. Окраска по ван Гизону. Периваскулярный отек. Ув. 280.
Острое нарушение мозгового кровообращения может быть преходящим и стойким, с очаговым повреждением головного мозга (церебральный инсульт).
Преходящее острое нарушение мозгового кровообращения
Симптомы преходящих сосудистых церебральных нарушений наблюдаются в течение нескольких минут, часов или регистрируются в течение суток.
Причиной этих нарушений могут быть гипертонический криз, церебральный ангиоспазм, атеросклероз сосудов головного мозга, сердечная недостаточность, аритмии, коллапс.
Общемозговыми симптомами при возникновении преходящих нарушений мозгового кровообращения являются головная боль, головокружение, тошнота, рвота, оглушенность, дезориентированность, иногда кратковременная потеря сознания.
Очаговая симптоматика выражается в возникновении преходящих парестезий, парезов, афазических расстройств, зрительных нарушений, парезов отдельных черепных нервов, нарушении координации движений.
Интенсивная терапия преходящих сосудистых церебральных нарушений состоит в купировании гипертонического криза, аритмии, если они явились причиной вторичного ишемического состояния головного мозга.
Возможно применение препаратов, улучшающих мозговой артериальный кровоток (эуфиллинн, трентал, ноотропил и др.). Госпитализация больных с преходящими нарушениями мозгового кровообращения рекомендуется в случаях угрозы возникновения церебрального инсульта, т.е. в том случае, если очаговая симптоматика держится более 24 часов и проведённые лечебные мероприятия неэффективны.
Интенсивная терапия в этих случаях заключается в следующем:
- снижение АД; Назначают инъекции магнезии 25% 10 мл в/м или в/в, папаверина 2% 2 мл, дибазола 1% 3,0 в/в или в/м, но-шпы 2% 2 мл в/м. Препаратами выбора являются клофелин 0,01 % 1 мл в/м или в/в, дроперидол 2 мл, лазикс 1% 4 мл;
- улучшение мозгового кровотока, микроцеркуляции. С этой целью в/в капельно применяют реополиглюкин;
- снижение повышенной свёртываемости крови и дезагрегации эритроцитов. Применяют аспирин и другие антикоагулянты;
- улучшение метаболизма в мозге проводят препаратами церебролизин, пирацетам, витаминами группы В.
Показаниями к хирургическому лечению является безуспешность терапии при наличии стеноза сонной артерии или её закупорка, сдавление позвоночной артерии и др.
При возникновении такого состояния у больного на стоматологическом приёме показана госпитализация в терапевтическое или неврологическое отделение многопрофильной больницы.
Церебральный инсульт или стойкое острое нарушение мозгового кровообращения
Церебральный инсульт – это острое нарушение мозгового кровообращения с очаговым повреждением мозга. Клинически проявляется грубыми очаговыми и общемозговыми симптомами, нередко до церебральной комы.
Различают геморрагический и ишемический инсульт.
Геморрагический инсульт – это кровоизлияние в вещество мозга (апоплексия), обычно развивается внезапно, чаще днём, во время физической и эмоциональной нагрузки.
Симптоматика обычно острая. Больной теряет сознание, развивается церебральная кома. Лицо красное, глаза отведены, голова повёрнута в сторону очага кровоизлияния. На стороне, противоположной кровоизлиянию, определяется гемиплегия, вызываются патологические рефлексы. При стволовых кровоизлияниях происходят глубокие нарушения дыхания и функции сердечно-сосудистой системы, АД часто повышено.
Ишемический инсульт – это острое, относительно длительное или постоянное прекращение кровоснабжения участка мозга вследствие стойкого спазма или тромбоза питающей артерии.
Симптомы менее острые, чем при геморрагическом инсульте, развиваются постепенно, неврологическая симптоматика зависит от локализации и объёма поражения. Клиника комы такая же, как при геморрагическом инсульте.
Интенсивная терапия. Лечение на догоспитальном этапе:
- в случае грубых нарушений проводят ИВЛ;
- принимают меры для нормализации повышенного АД;
- госпитализация показана всем больным с церебральным инсультом.
На догоспитальном этапе неотложная помощь при инсульте проводится независимо от его характера.
Прежде всего, проводится борьба с нарушениями жизненно важных функций организма:
- при нарушении дыхания для проведения ИВЛ производят интубацию трахеи или накладывают трахеостому;
- при сердечно-сосудистых нарушениях проводят избирательную терапию в зависимости от клинических проявлений. Например, при развитии коллапса вводят кофеин 10% 1 мл, преднизолон 60-90 мг, глюкозу 40% 20-40 мл;
- при повышенном АД см. терапию преходящего нарушения мозгового кровообращения;
- борьба с отёком мозга проводится введением лазикса 40-80 мл в/в или в/м, преднизолона 60-90 мг, маннитола, физраствора, аскорбиновой кислоты;
- устранение гипертермии проводят инъекцией литической смеси (седуксен, димедрол, анальгин), пузыри со льдом кладут на область крупных сосудов и к голове.
Особенность лечения геморрагического инсульта состоит в введении кровоостанавливающих средств: дицинон 2 мл в/в или в/м, аминокапроновая кислота 5% 100 в/в. Трасилол или контрикал 20 000-30 000 ЕД в/в. Больного укладывают на кровать с приподнятым головным концом, создавая голове возвышенное положение.
При ишемическом инсульте , наоборот, все мероприятия направлены на улучшение кровоснабжения мозга. Назначают реополиглюкин 400 мл в/в, гепарин 5 000 ЕД 4 раза в сутки, кавинтон, циннаризин. Назначают гипербарическую оксигенную терапию.
Прогностически плохим признаком при инсультах является глубокая степень нарушения сознания, особенно раннее развитие комы.
Если вследствие паралича конечностей или нарушения речи больной нуждается в посторонней помощи, то устанавливается 1 группа инвалидности.
Профилактика осложнений при проведении стоматологических вмешательств у больных с нарушением функции сосудов мозга (постинсультным, атеросклеротическим и др.) заключается в контроле АД и пульса до, во время и после стоматологического вмешательства. Таким больным показано проведение премедикации с обязательным включением транквилизатора, аналгетика и спазмолитика.
У этой категории больных представляет риск повышенная секреция эндогенного адреналина в результате стресса. Поэтому для проведения местной анестезии нужно использовать анестетик с минимальным содержанием вазоконстриктора.
Если после вмешательства общее состояние больного осложнилось гипертензией, нарастанием неврологической симптоматики, необходима госпитализация больного в терапевтический или неврологический стационар.
Больным с субкомпенсированной или декомпенсированной формой недостаточности мозгового кровообращения стоматологические вмешательства проводятся по жизненным показаниям в условиях специализированного стационара многопрофильной больницы.