скриннинга, беременная женщина может услышать диагноз "низкое расположение плаценты" или "низкая плацентация". Как правило, этот диагноз вызывает множество страхов и опасений. Чем опасен такой диагноз, какой образ жизни показан до родов, какие варианты родоразрешения, от чего это зависит.
Что такое низкая плацентация у беременных
Иногда плацента развивается несколько ниже, чем это должно быть, низким считается расположение плаценты ближе, чем на 5.5-6 см от внутреннего зева матки до нижнего края плаценты. Такое состояние может представлять определенную опасность во время беременности.
Примечание. Низкое расположение плаценты еще могут называть низкой плацентацией.
При низком расположении, по мере роста плода, он оказывает на плаценту все более сильное давление, возрастают риски внешнего на нее воздействия или преждевременной отслойки плаценты.
На поздних сроках при низко расположенной плаценте есть риск пережатия плодом пуповины и повреждения плаценты за счет активных движений. Кроме того, нижние сегменты матки хуже кровоснабжаются в сравнении с днем матки, что чревато формированием гипоксии плода.
Нужно понимать, что диагноз "низкое расположение плаценты" или "низкая плацентация", поставленный до 30-34 (а иногда и до 36) недели беременности, - это еще не окончательный диагноз. Плацента может передвигаться (ниже о миграции плаценты), стенки матки растягиваются неравномерно, и есть большая вероятность, что к 34 неделе плацента будет выше, чем 5-6 см от внутреннего зева матки. При этом, если диагноз был поставлен, даже на ранних сроках, беременная женщина должна соблюдать определенные рекомендации по образу жизни и регулярно (как предпишет врач) обследоваться.
Если расположение плаценты после 34 недели остается низким, то есть риск, что роды будут путем . Но, справедливости ради, нужно отметить, что большинство женщин , просто от акушера требуется больше внимания. Также будет проводиться постоянный мониторинг состояния плода и сократительной деятельности матки.
Миграция плаценты при низкой плацентации
В течении беременности плацента немного меняет свою толщину и общий объем, это обусловлено тем, что одни участки плаценты разрастаются, а другие атрофируются (уменьшаются), тем самым меняется и вид плаценты, и ее локализация.
Низкое расположение плаценты часто выявляют в ранние сроки, но по мере роста плода и увеличения размеров матки, она растет, поднимаясь ближе ко дну матки. Как правило, ближе к моменту родов, детское место занимает правильное положение. Так происходит при прикреплении плаценты по задней стенке.
Передняя стенка обладает большей растяжимостью, но низкое крепление плаценты по передней стенке более опасно.
При расположении плаценты по передней стенке, и только при таком, может произойти условная миграция плаценты вниз. Происходит это за счет того, что передняя стенка растяжима сильнее, и если задняя тянется в напрвлении от шейки и вверх, ко дну, то передняя стенка - и от центра, и в стороны, и ко дну и к шейке матки. Поэтому может происходить, как бы "опущение плаценты", т. е, сама матка выянется вверх, а плацента при этом останется близко к шейке матки.
Это будет предпосылками для формирования низкой плацентации, или даже .
Причины низкой плацентации
В обычных условиях у молодых и здоровых женщин плацента крепится в нормальном положении. Причинами низкой плацентации обычно бывает неблагополучие внутри матки:
- воспалительные процессы стенок матки;
- инфекционные поражения стенок матки;
- последствия и абортов;
- выскабливания матки;
- рубцы после кесарева сечения;
- швы после операций;
- миома матки;
- недоразвитие матки, двурогая, седловидная матка, инфантильная матка;
- многоплодная беременность;
- возраст мамы старше 30-35 лет.
Ощущения при низкой плацентации
Чаще всего низкая плацентация внешне и по ощущениям никак себя не проявляет. Иногда могут возникать и в пояснице или «кровомазание». Последнее является признаком отслойки плаценты на небольшом участке. Поэтому так важно сообщать своему доктору о появлении даже самых незначительных кровянистых выделений.
Чаще выявляется низкая плацентация при проведении плановых или дополнительных УЗИ.
Чему грозит низкая плацентация при беременности
В большинстве случаев в третьем триместре плацента поднимается и о былых переживаниях у будущих мам не остается и следа.
- Если плацента расположена низко при первом УЗИ на сроках в 12-16 недель, подов для волнения нет. Скорее всего по мере роста матки плацента изменит свое положение и поднимется вверх. При этом процесс вынашивания плода не нарушается, и роды проходят самостоятельно. Без каких-либо осложнений.
- Если низкая плацентация выявлена в сроки 20-ти недель, также не стоит переживать, именно с этого периода начнется активный рост плода и поднятие плаценты выше.
- Если низкая плацентация будет выявлена после 30-ти недель, понадобится дополнительный контроль. Но также не стоит слишком переживать, потому что плацента может мигрировать до 34-36 недель включительно.
Важно помнить, что если о время второго контрольного УЗИ скрининга до 20 недель, врач-сонолог констатирует расположение плаценты, то это еще ни о чем не говорит. Вспоминаем, что плацента растет вплоть до 36 недель.
Сам факт низкой плацентации не повод для волнения, особенно в период первой половины беременности. Это всего лишь подсказка для наблюдающего доктора, чтобы он понимал - эта беременность имеет свои индивидуальные особенности.
Поводами для волнения станут очень низкое расположение плаценты с формированием частичного или полного предлежания. Опять же, врач по результатам УЗИ и вашему состоянию точно кажет вам, насколько низко расположена плацента и каковы прогнозы.
Если после 36 недели беременности положение плаценты не нормализовалось, то в 38 недель женщина госпитализируется в стационар, и находится под наблюдением врачей.
Еще раз повторимся, в большинстве случаев, никаких причин для волнения нет.
При низкой плацентации запрещено
При обнаружении низко расположенной плаценты, необходимо следить за ситуацией в динамике, для этого есть смысл сделать контрольное УЗИ в 24-26 и 34-36 недель.
- Избегать физической нагрузки, напряжение передней брюшной стенки, бег и прыжки. Это приводит к сокращениям стенок матки и их напряжению, что увеличивает риск отслойки плаценты.
- Максимальный покой, частый, продолжительный отдых, обязательно нужно высыпаться.
- Запрещены поднятия тяжестей, резкие движения и рывки.
- Гармоничное психическое состояние, будущая мама должна быть расслаблена и спокойна. Стресс категорически противопоказан!
- На ночной и дневной сон, на отдых стоит подкладывать подушечку под ноги, чтобы они были чуть выше уровня таза.
Секс при низкой плацентации
При низкой плацентации, если плацента лежит ближе 5 см от края внутреннего зева матки, и об этом говорит второй УЗИ скрининг, временно стоит отказаться от интимной жизни и сохранять .
Это объясняют тем, что при таком положении плацента находится близко к шейке матки и ритмичные толчки, сокращение и напряжение мышц матки во время оргазма может приводить к угрозе отслойки плаценты.
Не стоит рисковать, если и после 20-22 недель плацента располагается низко. До этого срока, если угрозы для беременности нет, секс допустим, но только без резких движений и глубокого проникновения.
Еще раз напомним, что в 95% случаев плацента принимает свое нормальное положение без каких либо проблем.
Вам необходимо хорошо высыпаться и сохранять спокойствие и одевать комфортную одежду для беременных. Купите в Мамином Магазине:
- удобную
Плацента, несмотря на краткосрочное существование, всего несколько месяцев, играет огромную роль в жизнедеятельности плода. Одним из самых опасных осложнений беременности является предлежание плаценты. Данное состояние представляет угрозу не только жизни ребенка, но и будущей матери. Поэтому патологическое расположение плаценты требует тщательного наблюдения и лечения беременной женщины.
Что такое предлежание плаценты?
Расположение плаценты В норме плацента (в переводе с латыни лепешка) располагается в дне матке или по задней стенке. Подобная локализация обусловлена тем, что в данных местах она не подвергается риску травматизации. Реже плацента может располагаться на передней стенке матки, что менее благоприятно, так как передняя стенка подвергается значительным изменением по мере роста матки за счет беременности.Предлежание плаценты – это неправильное ее расположение, когда плацента захватывает внутренний зев шейки матки (через который проходит плод во время рождения). Частота данной патологии составляет 0,1 – 1% от всех беременностей. В зависимости от того, насколько плацента перекрывает внутренний зев, выделяют несколько видов предлежания.
Виды предлежания плаценты
- полное или центральное предлежание (плацента полностью перекрывает внутренний зев шейки матки);
- частичное предлежание (плацента частично захватывает область внутреннего зева);
- низкая плацентация (когда расстояние между краем плаценты составляет 5 и менее см, а третьем триместре 7 см).
Частичное предлежание плаценты в свою очередь делится на краевое и боковое . При краевом предлежании плацента достигает внутреннего зева, но в канал шейки матки выпячиваются лишь плодные оболочки. При боковом предлежании плацента перекрывает часть цервикального канала.
Среди медиков распространено такое понятие, как «миграция» плаценты , хотя оно не в полной мере отображает механизм передвижения плаценты. О «миграции» говорят, когда при прогрессировании беременности плацента сдвигается в безопасную зону, к дну матки. Чаще всего «миграция» плаценты происходит при низкой плацентации, особенно при ее локализации по передней стенке. Механизм перемещения заключается в разрастании плаценты в более благоприятную сторону, где кровоснабжение лучше (нижний сегмент матки недостаточно кровоснабжается) и за счет смещения мышечных слоев матки в силу ее роста.
Причины предлежания плаценты
Все причины, которые приводят к неправильному расположению плаценты, делятся на две группы:
- материнский фактор (зависит от состояния организма женщины);
- плодовый фактор (когда снижены протеолитические функции оплодотворенной яйцеклетки, и она не способна имплантироваться в верхней части матки, а прикрепляется к ее стенке, когда уже спустилась вниз к нижнему сегменту).
Предрасполагающие факторы предлежания плаценты, связаны с изменением строения слизистой оболочки матки. К ним относятся:
- полипоз эндометрия;
- многочисленные и выскабливания полости матки;
- миома матки;
- операции на матке ( , удаление миоматозных узлов);
- осложненные роды с внутриматочным вмешательством (ручной контроль полости матки, ручное отделение последа);
- многоплодная беременность;
- аномалии развития матки и ее гипоплазия;
- курение;
- многократные роды;
- проживание в высокогорных районах;
- хронический эндоцервицит.
Клинические проявления патологии
Основным признаком предлежания плаценты являются маточные кровотечения. Они характеризуются непредсказуемостью и начинаются всегда внезапно (обычно ночью, когда женщина просыпается в луже крови). Объем кровотечений может быть различным, от мажущих выделений до массивной кровопотери. Как правило, кровянистые выделения появляются после 24 недель, что связано с интенсивным ростом матки, растяжением нижнего сегмента и появлением маточных сокращений. В результате плацента отслаивается от стенки матки и так как она не способна сокращаться, начинает кровоточить. Кровотечение может прекратиться так же внезапно, как и началось. Количество теряемой крови зависит от вида предлежания, чем ниже дислоцируется плацента, тем больше кровянистых выделений (таким образом, становится понятным, что самым грозным является полное предлежание). Спровоцировать кровотечение может физическая нагрузка, подъем тяжестей, половой акт, резкий кашель, посещение бани или сауны, влагалищное исследование, повышение внутрибрюшного давления (запоры).
Вторым признаком предлежания плаценты является гипоксия плода. И хотя малыш не теряет собственную кровь во время кровотечения, но отслойка плаценты не позволяет обеспечить его необходимым количеством кислорода.
Чем опасно предлежание плаценты?
Главным осложнением предлежания плаценты является ее отслойка с последующим кровотечением. Массивное кровотечение может перейти в профузное, что ведет к развитию геморрагического шока, ДВС-синдрома (внутрисосудистого свертывания) и как следствие – гибель плода. Риск антенатальной смертности возрастает и с площадью отслоившегося участка (при отслойке более чем на 1/3 малыш умирает).
Предлежание плаценты постоянно сопровождается угрозой , что проявляется повышенным тонусом матки, возникновением болей внизу живота и в пояснице. Кроме того, для данной патологии характерна гипотония, проявляющеюся слабостью, и обмороками. Постоянные кровотечения приводят к развитию .
Вследствие неправильной локализации плаценты развивается фетоплацентарная недостаточность, внутриутробная гипоксия плода и задержка его роста и развития. Также при предлежании плаценты нередко наблюдается неправильное положение ребенка (поперечное, косое, ), что сопровождается характерными осложнениями.
Еще одним осложнением данной патологии является истинное приращение плаценты, что требует экстирпации матки. При возникновении кровотечения в родах нередко наблюдается ранний разрыв плодных оболочек.
Новорожденные отличаются низким весом, аномалиями развития, у них дольше длится физиологическая желтуха, недоразвитием дыхательной системы.
1Возросший интерес физиологов к изучению механизмов женской репродукции обусловлен потребностями практической медицины, испытывающей немалые затруднения в разработке принципиально новых подходов к снижению осложнений беременности и родов. В настоящем исследовании осуществлен динамический электроэнцефалографический, ультразвуковой и доплерометрический мониторинг 450 женщин в первом, втором и третьем триместрах гестации, а также анализ исходов родов и состояния новорожденных сразу после рождения. Проведено изучение миграции плаценты в соответствии с характеристиками центрального звена гестационной доминанты и параметрами маточно-плацентарной гемодинамики. Обнаруженные результаты убедительно показывают, что перемещение плаценты вправо сопряжено с формированием асимметрии в мозге с преобладанием активности левого полушария, тогда как смещение плаценты влево сцеплено со сглаживанием межполушарной асимметрии. На основании клинических наблюдений был подтвержден вывод о том, что смещение плаценты вправо приводит, в значительном проценте случаев, к стабилизации состояния беременных в случае наличия у них угрозы прерывания. Изменение латеральности расположения плаценты в динамике гестации может быть объяснено с позиции функциональных интегративных процессов в системе «мать-плацента–плод» оптимизацией центро-периферических отношений ее звеньев.
миграция плаценты
межполушарная асимметрия мозга
маточно-плацентарная гемодинамика
1. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия. – М.: Изд-во журнала Status Praesens, 2012. – 672 с.
2. Черноситов А.В. Функциональная межполушарная асимметрия мозга в организации доминантных функциональных систем женской репродукции и центральных механизмов резистентности / А.В. Черноситов, Т.Л. Боташева, В.В. Васильева // Журнал фундаментальной медицины и биологии. – 2016. – № 3. – С. 31-41.
3. Карпенко А.А. Особенности психоэмоционального состояния женщин в период беременности / А.А. Карпенко, Л.С. Немых // Прикладные информационные аспекты медицины. – 2014. – Т. 17, № 1. – С. 68-71.
4. Васильева В.В. Механизмы формирования и функционирования репродуктивных доминант в спонтанных и стимулированных циклах // Физиология человека. – 2010. – Т. 36, № 3. – C. 55-65.
5. Смирнов А.Г. Отражение в ЭЭГ женщин процессов адаптации к беременности при осложненных формах протекания гестационного процесса // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 3. – 2013. – № 4. – С. 92-101.
6. Дмитриева С.Л. Динамика электрической активности мозга во время беременности / С.Л. Дмитриева, Г.Н. Ходырев, С.В. Хлыбова, В.И. Циркин // Медицинский альманах. – 2015. – № 4 (39). – С. 62-65.
7. Ходырев Г.Н. Влияние беременности на электрическую активность головного мозга / Г.Н. Ходырев, В.И. Циркин, С.В. Хлыбова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2015. – Т. 14, № 4. – С. 49–57.
8. Жаворонкова Л.А. Правши-левши: межполушарная асимметрия биопотенциалов мозга человека. – 2-е доп. изд. – Краснодар: Экоинвест, 2009. – 239 с.
9. Михеева Н.Г. Локализация плаценты относительно внутреннего зева во II триместре беременности: диагностическое значение и влияние на исходы беременности / Н.Г. Михеева, Д.В. Бурьяк // Пренатальная диагностика. – 2016. – Т. 15, № 2. – С. 127–134.
На современном этапе развития медицинской науки значение междисциплинарного подхода к акушерским проблемам отмечено в целом ряде работ . В частности, все большую значимость приобретают исследования, допускающие, что этиологическими факторами возникновения осложнений гестации может являться дискоординация морфо-функциональных асимметрий в репродуктивной системе.
На больших рандомизированных выборках в ряде исследований установлено, что при гестации образуется функциональная система «мать-плацента-плод» (ФСМПП), интегративное управление которой, за счет формирования гестационной доминанты, осуществляется лимбико-диэнцефальными отделами мозга, а важнейшими периферическими объектами - становится гемодинамическая подсистема, в которой одновременно формируется кровообращение (маточно-плацентарное и фето-плацентарное) и плацента, являющаяся связующим компонентом между плодовым и материнским организмами. Даже краткий экскурс в историю данного вопроса, как это ни парадоксально, свидетельствует о том, что априорное признание роли центральной нервной системы в репродукции и даже ставшие классическими положения о гестационной доминанте долго не являлись основой приоритетного направления физиологов. Несмотря на то что доминанта - явление достаточно универсальное, закономерности и механизмы ее формирования в отношении репродуктивной функции изучены не в полном объеме. Вместе с тем работами ряда авторов идентифицированы ЭЭГ паттерны доминанты, при норме сонаправленной с асимметрией маточного комплекса, манифестирующиеся уже в самом начале и прогрессирующие при дальнейшем развитии неосложненной беременности.
Однако, несмотря на то что разработка проблемы функциональных асимметрий продолжается уже не одно десятилетие , данные об асимметриях на различных уровнях репродуктивной системы и механизмах их интеграции изучены, на наш взгляд, недостаточно. Учитывая ту роль, которую играет плацента, являясь органом, обеспечивающим формирование, развитие и рост плода, а также основываясь на имеющихся литературных данных о значении ее латерализации , несомненный интерес представляет изучение смены локализации плацентации в связи с характеристиками центрального звена гестационной доминанты и параметров гемодинамики.
Возросший интерес физиологов к изучению механизмов женской репродукции тесно смыкается с потребностями практической медицины, испытывающей немалые затруднения в поиске принципиально новых путей к снижению осложнений при беременности. Поиску физиологического обоснования таких подходов и посвящена эта работа.
Цель работы - исследование миграции плаценты в динамике гестации в контексте центро-периферических асимметрий в ФСМПП.
Материал и методы исследования
Осуществлен динамический электроэнцефалографический, УЗИ и доплерометрический мониторинг 450 пациенток в первом, втором и третьем триместрах беременности и после родов. Вместе с тем проводился анализ состояния новорожденных.
При проведении ультразвукового исследования (аппарат Siemens Sonoline G 50, Германия) осуществлялось измерение биометрических параметров, плацентометрия с дополнительным определением места ее локализации, доплерометрия сосудов маточно-плацентарно-плодового комплекса (Vs/Vd,Pi). Электроэнцефалографические характеристики изучали на аппарате ЭЭГА-21/26. ЭЭГ записывалась в 14 отведениях: лобных (F3-F4), височных (F8-F7,T3-T4,T6-T5), центральных (C3-C4), теменных (P3-P4), затылочных (O1-O2). В состоянии спокойного бодрствования с закрытыми глазами проводили запись ЭЭГ респонденток в течение 15 минут в полосе частот от 0,1 до 30 Гц. При использовании автоматизированной программы осуществлялся отбор и анализ 8 фрагментов записи длительностью по 5 секунд. Показатели мощности ЭЭГ рассчитывались с помощью анализа временных рядов Фурье и последующей log-трансформации и вычисления средних значения спектральной мощности (СпМ) ЭЭГ в альфа-диапазоне для симметричных межполушарных пар отведений. Определялись коэффициенты межполушарной асимметрии (КМПАα) для каждой женщины и к каждой паре отведений по формуле: КМПАα = (MПα - MЛα)/(MПα + MЛα), где MПα - средняя мощность альфа-ритма справа; MЛα - средняя мощность альфа-ритма слева.
Анализ полученного комплекса данных проводился с использованием стандартного статистического пакета. Для проверки гипотезы о наличии влияния факторов на переменные, а также установления силы влияния факторов и их взаимодействия применялся метод многофакторного дисперсионного анализа. Выделяли два основных фактора: «течение беременности» и «расположение плаценты». Для анализа межполушарных отношений вводили дополнительный фактор «полушария». Кроме того, был введен фактор «направление миграции» с градациями: «влево», «вправо», «миграция отсутствует». Достоверность различий среднегрупповых показателей оценивалась по T-критерию Стьюдента.
Результаты исследования и их обсуждение
Для анализа экспериментальных данных все беременные (450 человек) были разделены на три клинические группы. В первую группу (группа «физиологическая беременность») вошли женщины, у которых не было осложнений беременности в течение всего периода вынашивания ребенка. Во вторую группу (группа «осложненная беременность») были отнесены те беременные, у которых угроза прерывания беременности существовала во всех трех триместрах. Третью группу («смешанная» группа) составили пациентки, у которых диагноз «угроза прерывания беременности» был поставлен в один из триместров. Данные о расположении плаценты по клиническим группам в различные триместры беременности приведены в таблице 1. За 100% принято количество беременных в каждой из клинических групп в соответствующий триместр.
Показано, что в группах количество беременных с различным расположением плаценты было неодинаково. К примеру, во втором триместре гестации в группе «физиологическая беременность» у 71,1% женщин отмечалась правоориентированная плацента, у 11,6% - левоориентированная и у 17,3% - амбилатеральная. В группе «осложненная беременность» 54,2% женщин имели плаценту слева, 18,9% - справа и 26,9% - амбилатерально (табл. 1).
Таблица 1
Особенности расположения плаценты при физиологическом и осложненном течении беременности, %
Расположение плаценты |
Правостороннее расположение плаценты (хориона) |
Левостороннее расположение плаценты (хориона) |
Амбилатеральное расположение плаценты (хориона) |
||||||||
Триместр Группы |
|||||||||||
Физиологическая беременность |
|||||||||||
Осложненная беременность |
|||||||||||
Смешанная группа |
Следует отметить, что строго латерализованное расположение плаценты наблюдалось у 386 (85,7%) беременных. У 64 (14,2%) беременных на основании результатов ультразвукового сканирования была отмечена миграция плаценты. Так, правосторонняя или левосторонняя локализация плаценты сменялась на амбилатеральное ее расположение и наоборот. Кроме того, у одних респонденток плацента мигрировала справа налево, а у других в обратном направлении. Наиболее часто (у 40 беременных) миграция плаценты отмечалась в рамках «смешанной» группы.
Проведенный анализ показал, что успешность родов и параметры состояния новорожденных существенно различаются в группах при различной локализации плаценты в матке (табл. 2). Согласно полученным результатам, наиболее благоприятные исходы родов были отмечены при латерализованных формах плацентации (преимущественно справа). Оценка новорожденных детей составляла 8-9 баллов по шкале Апгар, а осложненные роды не наблюдались. Напротив, в случае левосторонней плацентации фиксировались осложнения в родах (дородовое излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, экстренное кесарево сечение, травматизм мягких тканей, кровотечение в родах). Для беременных в случае амбилатерального расположения плаценты было характерно промежуточное положение, между основными группами по факту исходов беременности.
Таблица 2
Исходы родов (плацентарная латерализация указана для III триместра гестации, в абс.)
Физиологическая беременность |
Осложненная беременность |
||||||
Плацента |
|||||||
Количество |
|||||||
Масса детей при рождении |
|||||||
Шкала Апгар |
|||||||
Роды в срок |
|||||||
Прежд. роды |
|||||||
Ослож. роды |
Примечание:
▲ - достоверное (p≤0,05) отличие средних показателей при левостороннем расположении плаценты от других плацентарных групп;
▲▲ - достоверное (p≤0,05) отличие средних показателей между правой и левой плацентарными подгруппами.
Аналогичная картина отмечалась при анализе массы новорожденных. У женщин при правостороннеей латерализации плаценты вес новорожденных был в среднем больше, чем у беременных, имеющих левую плаценту в третьем триместре гестации.
Результаты дисперсионного анализа взаимодействия градаций «латерализация плаценты», «угроза прерывания беременности», «коэффициент межполушарной асимметрии альфа-ритма ЭЭГ» (Кмпа), приведенные в таблице 3, согласуются с ранее проведенными исследованиями . Подтверждена взаимосвязь латеральности плаценты, осложнений гестации и характера межполушарных асимметрий альфа-ритма ЭЭГ для височных и центральных отведений. Большая выраженность активационных процессов для височных и центральных областей левой гемисферы была отмечена при неосложненной спонтанной гестации у респонденток с праволатерализованной и амбилатеральной плацентацией. У респонденток с такой же локализацией плаценты и осложнениями более выраженный уровень активации ЭЭГ регистрировался в правом полушарии (височные и центральные отведения). При левоориентированной плацентации - наоборот: правосторонняя ЭЭГ активация для височных областей наблюдалась при неосложненной беременности.
Таблица 3
Результаты дисперсионного анализа
При анализе гемодинамических характеристик маточно-плацентарного кровотока при помощи цветового доплерометрического картирования выявлено, что при нормальной гестации в ипсилатеральной (по отношению к плаценте) маточной артерии периферическое сопротивление существенно ниже, чем на контрлатеральной половине матки. На фоне осложненной гестации отмечается спазм ипсилатеральной артерии, заключающийся в повышении показателей S/D и Pi и дилатации контрлатерального сосуда (табл. 4).
Анализ результатов УЗИ сканирования показал, что расположение плаценты строго латерализовано отмечалось у 386 беременных. Согласно УЗИ-картине перемещение плаценты в динамике гестации у 64 беременных происходило либо влево, либо вправо по стенке матки. Так, у 7 женщин правостороннее и у 11 беременных левостороннее расположение сменялось на амбилатеральную локализацию, у 19 - амбилатеральное на левоориентированное и у 21 - на правостороннее.
Таблица 4
Показатели кривых скоростей кровотока в маточных артериях при нормальной и осложненной беременности
Показатели кровотока (S/D) |
Физиологическая беременность |
Осложненная беременность |
||||||
Плацента справа |
Плацента слева |
Плацента справа |
Плацента слева |
|||||
Примечание:
■ - достоверное (p<0,05) отличие средних показателей кровотока в правой и левой маточных артериях при правостороннем расположении плаценты у женщин с физиологическим течением беременности;
● - достоверное (p<0,05) отличие средних показателей кровотока в правой и левой маточных артериях при левостороннем расположении плаценты у женщин с физиологическим течением беременности;
* - достоверное (p<0,05) отличие средних показателей кровотока в правой и левой маточных артериях при правостороннем расположении плаценты у женщин с осложненным течением беременности;
▲ - достоверное (p<0,05) отличие средних показателей кровотока в правой и левой маточных артериях при левостороннем расположении плаценты у женщин с осложненным течением беременности.
У трех респонденток отмечалась миграция плаценты из правых отделов матки в левые и у 3 - слева направо. ЭЭГ мозга пациенток, у которых плацента мигрировала, сравнивалась с ЭЭГ респонденток, где миграция не происходила, с учетом направления миграции и ее стартового положения. Анализ экспериментального материала свидетельствовал о том, что на системном уровне направление миграции плаценты не вызывало достоверных изменений в структуре пространственной организации ЭЭГ мозга у всех беременных (табл. 5).
Таблица 5
Факторный анализ спектральных характеристик ЭЭГ групп женщин с различным направлением миграции плаценты (приведены только основные эффекты)
Направление миграции |
Течение беременности |
||||
Влево - Вправо |
|||||
Влево - Нет миграции |
|||||
Вправо - Нет миграции |
|||||
Влево - Вправо |
Физиологическая беременность |
||||
Влево - Нет |
|||||
Вправо - Нет |
|||||
Влево - Вправо |
Осложненная беременность |
||||
Влево - Нет |
|||||
Вправо - Нет |
Сравнение характеристик ЭЭГ, проведенное раздельно для участков записи, зарегистрированных до и после миграции, показало, что различия на уровне достоверности наблюдались только между группами беременных, где плацента мигрировала влево либо не мигрировала (табл. 6).
Таблица 6
Анализ спектральных ЭЭГ характеристик, зарегистрированных
до и после миграции плаценты
Примечание: df - число степеней свободы, F - критерий Фишера, р - вероятность.
Выявленные различия были связаны с большей выраженностью в ЭЭГ беременных, где плацента не мигрировала для альфа-частот (Fα (1, 490)=7,21 р=0,008) в электрограммах теменно-затылочных областей коры, и меньшей - нижневисочных. Сравнение спектров мощности электрограмм, которые были зарегистрированы до и после миграции плаценты у беременных с учетом изменения ее направления, позволило обнаружить, что перемещение плаценты влево сопровождается достоверными изменениями в параметрах спектра. А именно, в ЭЭГ этих женщин после миграции, в отведениях левого полушария были более выражены альфа-частоты. Перемещение плаценты вправо не приводило к каким-либо существенным изменениям в структуре ЭЭГ.
Клинические характеристики обследованных женщин свидетельствовали о том, что у 26 женщин миграция плаценты влево совпала с развитием невынашивания. В ходе анализа данных спектральной мощности были обнаружены достоверные межполушарные различия у респонденток с латеральной плацентой (F (1, 490) =5,14 р=0,025). В ЭЭГ правополушарных отведений у этих беременных показана большая представленность альфа-частот (Fα (1, 490)=22,12 р=0,001), в остальных группах беременных различия наблюдались в некоторых зонах (при отсутствии общего эффекта).
Графически результаты спектральных межполушарных различий ЭЭГ-частот представлены на рисунке. Продемонстрировано, что смещение плаценты влево приводит к сглаживанию межполушарной асимметрии, при этом ее смещение вправо, наоборот, приводит к формированию асимметрии ЭЭГ-ритмов, характерных для ЭЭГ женщин с локализованной плацентой.
Результаты двухфакторного анализа межполушарной асимметрии групп женщин с мигрирующей и немигрирующей плацентой
Примечание: черными кружками определены области, мощность ритмов ЭЭГ в которых выше.
Обобщая приведенные данные ЭЭГ и ДПМ, мы обнаружили, что физиологическому течению гестации способствует перемещение плаценты в ту сторону, которая располагается контрлатерально доминанте беременности. Направление миграции в этом случае, как правило, совпадает с областью более выраженного кровотока. При миграции плаценты на половину матки, контрлатеральную локализации доминанты по данным ЭЭГ, в 75% случаев наблюдалось улучшение клинических особенностей гестации. В случае обратного направления перемещения плаценты в 78% случаев отмечались различные осложнения гестации.
По данным доплерометрии, из 47 беременных, где перемещение плаценты было направлено в сторону маточной артерии с наименьшими абсолютными значениями систоло-диастолического отношения (что свидетельствует об оптимальном кровотоке), неосложненная беременность констатировалась у 39 пациенток. У 8 пациенток была диагностирована угроза прерывания беременности. Для 19 беременных миграция не была направлена в сторону оптимального маточного кровотока. Клинически только в двух случаях беременность протекала физиологически, тогда как у другой части респонденток отмечались различные осложнения беременности.
УЗИ-специалистами давно было доказано, что в динамике гестации может происходить изменение места локализации плаценты. Однако интерпретация этого факта до конца не была ясна. Нами убедительно показано, что перемещение плаценты вправо сопряжено с формированием выраженной полушарной асимметрии с преобладанием активности левой гемисферы, тогда как смещение плаценты влево сцеплено со сглаживанием межполушарной асимметрии. На основании лонгитюдных клинических наблюдений был сделан вывод, что смещение плаценты вправо приводит, в значительном проценте случаев, к стабилизации состояния женщин в случае наличия у них признаков угрожающих преждевременных родов. С позиций системогенеза миграция плаценты является целесообразной адаптивно-приспособительной закономерностью, обусловленной необходимостью оптимизации жизнедеятельности системы «мать-плацента-плод» за счет перемещения плаценты в зону наилучшего кровоснабжения.
1. Изменение латерализации плаценты на различных этапах гестации объясняется функциональным «запросом» со стороны маточно-плацентарного комплекса на наиболее оптимальные условия трансплацентарного обмена для плода, что достигается, в том числе, нормализацией центро-периферических отношений в системе «мать-плацента-плод».
2. Показано, что при перемещении плаценты в направлении, контрлатеральном гестационной доминанте, отмечается улучшение клинической картины течения гестации. И наоборот, если область локализации доминанты беременности совпадала с плацентарной латерализацией, повышалась вероятность возникновения осложненного течения гестации.
3. Полученные результаты открывают перспективы практического использования данных о миграции плаценты и морфофункциональных асимметриях организма беременных женщин в прогнозировании акушерских осложнений.
Библиографическая ссылка
Васильева В.В., Боташева Т.Л., Хлопонина А.В., Пелипенко И.Г., Шубитидзе М.Г. ИССЛЕДОВАНИЕ МИГРАЦИИ ПЛАЦЕНТЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЦЕНТРО-ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АСИММЕТРИЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ «МАТЬ-ПЛАЦЕНТА-ПЛОД» // Современные проблемы науки и образования. – 2018. – № 1.;URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=27399 (дата обращения: 18.07.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников
Медянникова Ирина Владимировна. Акушерские и перинатальные аспекты аномальной плацентации: диссертация... кандидата медицинских наук: 14.00.01 / Медянникова Ирина Владимировна; [Место защиты: ГОУВПО "Пермская государственная медицинская академия"].- Пермь, 2007.- 152 с.: ил.
Введение
Глава 1. Современное состояние вопроса о патогенезе, течении беременности и родов при аномалиях плацентации (обзор литературы) 11
1.1. Особенности гестационного периода при аномалиях плацентации 13
1.2. Функциональное состояние фетоплацентарного комплекса при аномальном расположении плаценты 20
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений. методы исследования 24
2.1. Клиническая характеристика групп 24
2.2. Методы исследования 33
2.2.1. Параклинические исследования 33
2.2.2. Изучение функционального состояния фетоплацентарного комплекса 35
2.2.3. Оценка состояния новорожденных 37
2.2.4. Патоморфологическое исследование последов 38
2.2.5. Статистическая обработка данных 39
Глава 3. Особенности течения гестационного периода при аномальной локализации плаценты и вариантах её миграции 41
3.1. Варианты миграции плаценты 41
3.2. Особенности течения беременности при аномалиях плацентации 48
3.3. Лабораторные показатели у беременных с аномальным расположением плаценты 53
3.3.1. Данные обследования на урогенитальные инфекции 53
3.3.2. Параклинические исследования 55
3.3.3. Оценка показателей гемостаза 57
Глава 4. Морфофуекциональные особенности фетоплацен-тарного комплекса у беременных с аномалиями плацентации 60
4.1. Оценка данных сывороточных маркёров фетоплацентарной системы 60
4.2. Данные сонографии, кардиотокографии и допплерометрии... 64
4.3. Патоморфология плацент при атипичной локализации и вариантах миграции 81
Глава 5. Особенности течения родов при аномальном расположении плаценты и вариантах её миграции ... 91
5.1. Особенности течения родов 91
5.2. Состояние новорожденных у женщин с аномалиями расположения плаценты 100
Глава 6. Организационно-функциональная модель системы ведения беременных с аномалиями плацентации в условиях крупного города 108
Заключение 115
Список литературы 127
Введение к работе
Актуальность исследования. Одной из основных проблем современного акушерства является разработка эффективных мер профилактики материнской и перинатальной смертности. Среди причин, оказывающих влияние на повышение материнской и перинатальной смертности, следует отметить, в частности, аномальное расположение плаценты (АРП) - предлежание и низкое ее положение.
По данным литературы , частота предлежания плаценты колеблется от 0,3% до 1,04%, низкой плацентации - до 9,1% . Перинатальная смертность при АРП достигает 22,2%о - 81%о . Материнская смертность при предлежании плаценты составляет от 2%о до 10%о .
Изучению предлежания плаценты и низкого ее положения посвящен ряд исследований . Акушерский аспект проблемы АРП заключается в решении вопроса сохранения или пролонгации беременности при кровотечении, возникшем вследствие АРП. С точки зрения перинатологии данная проблема представляет, прежде всего, интерес с позиций развития острой/хронической плацентарной недостаточности (ПН) с неблагоприятными последствиями для плода и новорожденного. Однако многие вопросы патогенеза, этиологии, течения беременности, родов, состояния плода и новорожденного при АРП остаются до настоящего времени не изученными.
С увеличением срока беременности плацента движется от центра (внутреннего зева шейки матки) кверху. Это перемещение получило название «феномена миграции» плаценты . Авторы единодушны во мнении, что процесс «миграции» приводит к осложнениям во время беременности (угрозе прерывания, кровотечениям, преждевременным родам) и в родах (кровотечению, преждевременной отслойке плаценты, аномалиям родовой деятельности). Однако в исследованиях отечественных и зарубежных авторов механизм миграции плаценты полностью не выяснен. Имеются клинико-анатомические данные о нарушении функции плаценты при АРП .
Однако отсутствуют комплексные клинико-лабораторные и специальные методы исследования функционального состояния плаценты, на основании которых можно было бы сделать заключение о наличии или отсутствии ПН при «миграции» плаценты, сформулировать её степень тяжести. Не представлена сравнительная характеристика мигрирующей и низкорасположенной плаценты. Отсутствуют патоморфологические исследования плацент, в которых оценивалось бы влияние АРП на строение ворсинчатого хориона, степень зрелости ворсин, исходы беременности и родов, состояние плода и новорожденного.
Цель исследования - снижение частоты и степени тяжести акушерских и перинатальных осложнений при аномалиях расположения плаценты.
Задачи исследования:
1. Выявить факторы риска формирования аномалий расположения плаценты в матке.
2. Выделить варианты и типы миграции, скорость смещения плаценты в динамике гестационного процесса.
3. Изучить особенности течения беременности и исходы родов для матери и плода при аномалиях расположения плаценты.
4. Исследовать морфофункциональное состояние фетоплацентарного комплекса у беременных с аномалиями расположения плаценты.
5. Внедрить комплекс организационно-методических и лечебно-диагностических мероприятий у беременных с аномальной локализацией плаценты в практику работы родовспомогательных учреждений крупного города.
Научная новизна. Проведена комплексная оценка современных факторов риска, особенностей течения беременности и родов, состояния плода и новорожденного у женщин с АРП при различных видах патологии локализации и вариантах миграции плаценты.
Впервые изучены варианты (незавершенная и завершенная миграция) и типы процесса смещения плаценты (быстрый, умеренный, медленный) при исходно атипичной ее локализации в матке.
Исследование состояния фетоплацентарного комплекса (ФПК) с помощью высокоинформативных методов исследования (УЗИ, допплерометрия, КТГ, гормональные, гемостазиологические, патоморфологические) позволили на качественно новом уровне подойти к пониманию патогенеза формирования ПН при АРП. Установлена, в частности, роль инфекций урогенитального тракта в возникновении АРП, развитии ПН, повреждении плацентарного барьера и формировании ВУИ плода.
Впервые доказаны корреляции клинического течения гестационного периода и перинатальных исходов с вариантами АРП/миграции и морфологическими изменениями последа.
Практическая значимость. Обнаружена необходимость выделения беременных с предлежанием плаценты и вариантами ее миграции в группу высокого риска по акушерской и перинатальной патологии.
Высокий индекс ИППП в виде ассоциированных форм и бессимптомное их течение определили необходимость патогенетически обоснованного обследования пациенток вне беременности на этапе прегравидарной их подготовки.
Представлена патоморфологическая характеристика последов, позволяющая оценить тяжесть ПН и ВУИ для плода, прогнозировать возможные осложнения у новорожденных и проводить соответствующую коррекцию.
Разработан и внедрен в практику алгоритм обследования для данной группы женщин, позволяющий диагностировать и оценивать степень ПН в зависимости от варианта АРП. Данный комплекс представлен динамическим УЗИ, изучением БФП плода; допплерометрическим исследованием кровотока в маточных артериях, артериях пуповины, аорте плода; KTF плода; гормональными иссле дованиями для оценки ФПК; изучением системы гемостаза беременных и патоморфологическим исследованием последов.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. При исходно низком положении плаценты в матке наблюдается процесс её миграции, варианты которого определяют риск возникновения осложнений беременности и родов, нарушений в фетоплацентарном комплексе и состоянии новорожденного.
2. Степень выраженности плацентарной недостаточности коррелирует с вариантами аномального расположения плаценты и видами ее миграции. Высокий риск акушерской и перинатальной патологии чаще возникает при низкой плацентации (незавершенной миграции) и предлежании плаценты (отсутствии миграции).
3. Использование в течение беременности методов комплексной функциональной оценки системы «мать - плацента - плод» позволяет диагностировать и прогнозировать признаки плацентарной недостаточности, своевременно реали-зовывать лечебно-профилактические мероприятия, определяющие акушерскую тактику.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на научном обществе акушеров-гинекологов (Омск, 2004); научно-практической конференции, посвященной 85-летию Омской областной клинической больницы (Омск, 2005); научно-практической конференции, посвященной 20-летию Центра планирования семьи и репродукции (Омск, 2005); межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 20-летию кафедры акушерства и гинекологии ЦПК и ППС Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2006); Всероссийской научно-практической и учебно методической конференции (Пермь, 2006); международной научно-практической конференции, посвященной 15-летию Кемеровской региональной общественной организации «Ассоциация акушеров-гинекологов» (Кемерово, 2007).
Материалы работы апробированы на заседании областного общества акушеров-гинекологов (2006), совместном заседании проблемной комиссии по акушерству с кафедрами акушерства и гинекологии ОмГМА (2007).
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения и 6 глав, в которых представлены данные литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 162 работы отечественных и 141 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 44 таблицами и 27 рисунками.
Особенности гестационного периода при аномалиях плацентации
Основным осложнением беременности и родов при предлежании и низком расположении плаценты является кровотечение, нередко - массивное. По данным Ф. Ариас, L. Savey , у большинства женщин (65%) первый эпизод кровотечения при предлежании плаценты наблюдается после 30 нед беременности. Авторы отметили также, что у 1/3 женщин с данной акушерской патологией кровотечение возникает до 30 нед гестации, у 1/3 - в30-35 нед и у 1/3 -после 30 нед.
Согласно данным М.К. Krishna , кровотечение при предлежании плаценты наблюдается в 24 - 28 нед беременности, затем - в 28 - 32, 32-36 и 36-40 нед (10,3%, 21,4%, 38,5% и 29,8% соответственно). В 66,6% кровотечение отмечается при неполном предлежании и в 33,4% - при полном предлежании плаценты. Автором отмечено, что при неполном предлежании в 14% кровотечение возникает впервые до 32 нед беременности, в то время как при полном предлежании плаценты - в 26% случаев. При полном предлежании кровотечение впервые появляется при сроке беременности до 36 нед, при неполном - в 47,7% в том же сроке беременности . Известно также, что 65% женщин поступает в стационар при первом эпизоде кровотечения, 25% - при втором, 6% - при третьем, 4% - спустя 4-5 дня от начала кровотечения . При этом выраженные нарушения гемодинамики наблюдаются в 58% случаев.
Вид предлежания оказывает влияние на характер кровотечения . Так, при полном предлежании плаценты кровотечение нередко начинается, во II триместре беременности; при неполном предлежании характерным является возникновение кровотечения в III триместре или в родах. Согласно данным М.А. Репиной , кровотечение во время беременности чаще возникает при полном предлежании плаценты.
Подчеркивается также учащение кровотечений в последние две недели беременности, когда в организме женщины происходит многообразная перестройка, направленная на обеспечение родового акта. Основой кровотечения при этом является отслойка плаценты вследствие растяжения нижнего сегмента. У подавляющего большинства женщин с началом кровотечения развертывается клиника преждевременных родов . При полном предлежании. плаценты кровотечение почти у половины беременных появляется до 33 нед, при частичном - в 52,4% .
Согласно данным А.П. Вайткувене , у 26,2% беременных с предлежа-нием плаценты имевшее место кровотечение из половых путей впервые отмечено в сроке до 20 нед беременности: до 12 нед - у 12,5% женщин, в 12 - 16 нед - у 4,1%, в 17 - 20 нед - у 9,6% наблюдаемых. По данным З.А. Ахмедовой, Л.И. Степановой , у 33,8% женщин, поступивших в стационар, наблюдалось однократное и у 66,2% - повторные эпизоды кровотечений. У 57% женщин кровотечение впервые возникло в сроке до 38 нед беременности, у 15% - до 28 нед и у 43% - в 38 - 40 нед.
В последние годы накоплен значительный опыт изучения вторичных дефектов в системе гемостаза при гестационных кровотечениях . Имеются единичные сообщения об изменении системы гемостаза при предлежании плаценты и низком ее расположении , указывающие на определенную связь этих показателей с особенностями морфологии плацентарного ложа и плаценты. При патологии плаценты тромбогенные свойства крови зависят от выраженности в ней, в частности, некротических процессов .
Течение гестации при низкой плацентации часто осложняется клинической картиной угрозы прерывания беременности, при этом характер симптомов во многом определяется сроком беременности и локализацией плаценты относительно передней или задней стенок матки . Угрожающий аборт может быть фоном, на котором формируется предлежание плаценты и низкое ее расположение, и наоборот, предлежание ветвистого хориона может быть причиной прерывания беременности .
В I триместре беременности при низком расположении плаценты на передней стенке матки наиболее часто появляются боли внизу живота и пояснице, тогда как при формировании плаценты на задней стенке ведущим симптомом являются кровянистые выделения из половых путей, сочетающиеся с болевым симптомом. Во II триместре частота угрозы прерывания беременности, снижается, но остается более высокой при расположении плаценты на передней стенке матки (46,5%); при этом более часто наблюдается болевой симптом (18,4%) и сочетание указанных симптомов, несколько реже (9,7%) возникают кровянистые выделения из половых путей .
В III триместре беременности при локализации плаценты на передней стенке матки число осложнений снижается более чем в 2 раза по сравнению со II триместром, тогда как при расположении плаценты на задней стенке матки частота осложнений несколько повышается и составляет соответственно 21% и 38,6%; более часто наблюдаются такие осложнения как угроза преждевременных родов и частичная отслойка низко расположенной плаценты. Преждевременные роды происходят соответственно у 6% и 10,4% пациенток. При низкой плацентации повышается не только возбудимость миометрия, но нарушается и синхронный характер сокращений матки, что нередко приводит к частичной отслойке плаценты. Прерывание беременности при низкой плацентации наблюдается в основном за счет преждевременной отслойки низко расположенной плаценты; ведущим фактором при этом является повышение сократительной активности матки . Следует обратить внимание на то, что нередко при аномально расположенной плаценте имеются указания на наличие в I триместре беременности кровянистых выделений, являющихся свидетельством угрозы выкидыша и глубокого врастания хориона в подлежащие ткани матки . Таким образом, основными симптомами угрозы прерывания беременности при низкой плацентации являются маточные кровотечения, болевой симптом и повышение сократительной активности матки.
Характерной особенностью предлежания плаценты является также наличие у беременных гипотензивного синдрома , встречающегося у 1/3 - 1/4 женщин. Известно также, что низкая плацентация может в какой-то мере предотвратить артериальную гипертензии при беременности.
Имеются сообщения о развитии у беременных с предлежанием плаценты раннего токсикоза и гестоза . Токсикоз 1-ой половины беременности встречается у 50% женщин с предлежанием плаценты ; отмечено наличие гестоза у 8,6% пациенток: у значительного числа - отёчный компонент, у каждой третьей - гестоз средней степени тяжести. В то же время R.D. Jelsema, R.K. Bhatia, I.E. Zador утверждают, что низкая плацентация сочетается со снижением риска преэклампсии за счёт повышенного плацентарного кровообращения.
Другой особенностью при предлежании плаценты является прогрессирующая анемизация беременной как следствие гиповолемии на фоне повторных кровотечений . Дефицит ОЦК при этом является следствием уменьшения эритроцитарного и плазменного объемов крови .
Основными осложнениями в родах при предлежании плаценты и низком ее расположении являются кровотечение, аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация), гипоксия плода. Число преждевременных родов составляет при этом 40 - 60% . При консервативном родоразрешении в последовом и раннем послеродовом периодах погибает большее число женщин, чем при оперативных вмешательствах . В 17,5 - 34% наблюдений при предлежании отмечается приращение плаценты ; при полном предлежании - у 10% женщин .
Клиническая характеристика групп
Проспективно наблюдались 148 женщин (основная группа) с аномальным расположением плаценты. Низкая плацентация выявлена при ультразвуковом исследовании (УЗИ) в сроке 14-16 нед беременности. Согласно классификациям аномалий плацентации и вариантов миграции плаценты Г.М. Савельевой, И.С. Сидоровой, Е.И. Фокина, В.В. Хачапуридзе , критерием включения пациенток в основную группу являлось расположение плаценты (в 14 - 16 нед) на расстоянии менее 2 см от внутреннего зева шейки матки.
В качестве контрольной группы обследовано 60 практически здоровых беременных с нормальной плацентацией.
С 16 нед беременности осуществлялся УЗ контроль процесса миграции с оценкой положения/расстояния нижнего полюса плаценты по отношению к внутреннему зеву. Получив разнообразие физических и функциональных параметров процесса миграции и плацентации, а также клинических характеристик обследуемых пациенток, нам представилось целесообразным деление вариантов миграции/плацентации относительно внутреннего зева шейки матки. Проведён анализ клинических характеристик, периода гестации и родов беременных основной группы в зависимости от положения плаценты и реализации процесса ее миграции (рис. 1 - Дизайн исследования):
I подгруппа (19,6%) - 29 пациенток с полным и неполным предлежанием плаценты; процесс миграции отсутствовал.
II подгруппа (37,2%) - 55 женщин с низким расположением плаценты вследствие неполной (незавершённой) миграции (нижний край плаценты ниже 5 см от внутреннего зева).
III подгруппа (43,2%) - 64 беременные, у которых в результате полной (завершённой) миграции плацента переместилась в верхние отделы матки (нижний край плаценты на 5 см выше внутреннего зева). Возраст беременных основной и контрольной группы колебался от 16 до 40 лет (табл. 1). Большинство пациенток основной группы (р 0,01) были в возрасте от 26 до 35 лет (62,1%), контрольной - от 20 до 25 лет (55,0%). Средний возраст в контрольной группе составил 23,8±3,9 лет, в основной -29,4±6,6 лет. При предлежании и низком расположении плаценты (I, II подгруппы) значительное число беременных (31,0%, 30,9%) наблюдалось в возрасте 26-35 лет; в III подгруппе обследованных с полной миграцией плаценты (р 0,01) - в возрасте 31-35 лет (35,9%). Наибольшее число пациенток в возрасте 36-40 лет были с предлежанием плаценты (20,7%). Проведённый анализ свидетельствует о том, что аномальное расположение плаценты и процесс её миграции достоверно чаще встречаются в более позднем репродуктивном возрасте (старше 30 лет). Примечание. Значимость различий с контрольной группой: -р 0,05; -р 0,01; -р 0,001.
Большинство женщин основной группы (85,2%) в детстве были подвержены инфекционным и воспалительным заболеваниям, в контрольной группе таковых наблюдалось 35,3%. Среди болезней детского возраста отмечались корь, скарлатина, инфекционный паротит, ветряная оспа, коклюш. Экстрагенитальные заболевания отмечены у 104 (70,3%)) пациенток основной группы; 22 (14,9%) имели сочетанную патологию.
У женщин с АРП хроническая патология (табл. 2) органов сердечнососудистой и мочевыделительной систем встречается чаще (р 0,001) в сопоставлении с данными контроля. Высокой является сердечно-сосудистая заболеваемость у беременных I подгруппы (р 0,01), у каждой пятой выявлены болезни органов пищеварения (гастрит, язвенная болезнь, холецистит). Болезни щитовидной железы у исследуемых пациенток II и III подгрупп диагностируются в два раза чаще, чем в контроле. Хронические заболевания мочевыделительной системы встречается достоверно чаще во всех обследованных подгруппах: I - 24,1% (р 0,05), П-30,9%(р 0,01), III - 35,9% (р 0,001).
Количество экстрагенитальной патологии, в том числе инфекционного характера (тонзиллит, бронхит, пиелонефрит, цистит) выше (р 0,01) у пациенток II подгруппы. Число заболеваний на одну беременную (рис. 2) наиболее значимо у женщин с низкой плацентацией (1,02), самое низкое - с мигрирующей плацентой (0,92). Примечание. Значимость различий с контрольной группой: -р 0,05; -р 0,01; -р 0,001.
Изучены особенности менструальной и генеративной функции обследуемых пациентов. К моменту появления менархе возраст женщин с АРП отличался от контроля и составил соответственно 14,4±0,3 и 12,9±0,5 лет. Все беременные контрольной группы имели нормальный менструальный цикл продолжительностью 24-30 дней. У 72 (48,6%) пациенток основной группы имелись нарушения менструального цикла типа гиперполименореи, дисменореи и нерегулярного характера месячных. Женщины с АРП отмечали более раннее начало половой жизни (16,7±0,26 лет), в контроле - в 17,9±0,91 лет. В браке состояли 66,7% беременных основной группы и 81,3% контрольной.
У наблюдаемых основной группы (табл. 3) воспалительные заболевания матки и придатков, патология шейки матки, дисфункция яичников фиксировались достоверно чаще (р 0,001), чем в контроле. Только у беременных с АРП в анамнезе выявлены миома матки, киста/кистома яичника; бесплодие отмечалось у 4 (7,3%) женщин II подгруппы.
Гинекологические заболевания отмечали 12 (20,0%) пациенток контрольной группы; число заболеваний на одну женщину составило 0,2 (рис. 2). Осложнения гинекологического анамнеза были у 80 (54,1%) беременных с АРП, у 61 (41,2%) - сочетанные; число заболеваний на одну женщину составило 1,67.
Варианты миграции плаценты
В литературе остаётся дискутабельным вопрос о влияние локализация плаценты на развитие плода. Так, Г.М. Савельева и соавт. продемонстрировали, что АРП на передней и задней стенках матки выявляются с одинаковой частотой (40%). При изучении миграции плаценты М.А. Фукс отмечает значительное снижение аномальной локализации по задней стенке. З.С. Ходжа-ева в своих исследованиях отмечает, что низкая локализация плаценты чаще происходит на передней стенке матки. По данным А.И. Круч , положение плаценты на задней стенке матки является наиболее благоприятным, что, по-видимому, обусловлено особенностями маточного кровоснабжения.
В работе В.В. Хачапуридзе, Ф.А. Фазыловой представлена зависимость «миграции» плаценты от стенки локализации плаценты и срока беременности. Наиболее интенсивная «миграция» при локализации плаценты на передней стенке матки происходит в 24-32 нед беременности, в случаях расположения плаценты на задней стенке матки - в 26-36 нед.
По данным А.В. Венцкаускас и А.Л. Вайткувене , на выраженность и частоту осложнений влияет скорость миграции плаценты. Выделяют быструю миграцию плаценты (неблагоприятную) - более 2см за 4 нед беременности и медленную (благоприятную) - 2см за 8-10 нед беременности. Исход для плода при быстрой миграции исключительно неблагоприятный (частота выкидышей составляет 43,7%, перинатальная смертность - 16,7%). При медленной миграции уменьшается частота абортов (5,8%) и показатель перинатальной смертности (9,4%).
У 148 наблюдаемых нами женщин в 14 - 16 нед сроке беременности по УЗИ выявлено АРП; нижний край последней находился на расстоянии менее 2см от внутреннего зева шейки матки. Как и в контрольной группе, плацента локали зовалась преимущественно на задней стенке матки (табл. 8), но в основной группе случаев ее прикрепления на передней стенке достоверно больше (р 0,001).
В целом, процесс миграции наблюдался у 119 (80,4%) женщин. Миграция плаценты выше 5см над уровнем внутреннего зева произошла у 64 (43,2%) беременных, до 5см над уровнем внутреннего зева - у 55 (37,2%) пациенток. Таким образом, выделились два варианта миграции: полная (завершенная) и неполная (незавершенная, до уровня низкого расположения плаценты). В 29 (19,6%О) наблюдениях миграция отсутствовала (полное и неполное предлежание плаценты).
По передней стенке матки (табл. 9) миграция плаценты отмечена у 45 (75,0%) пациенток из 60, из них у 18 (30,0%) имел место завершенный процесс миграции, у 27 (45,0%) - незавершенный. При локализации плаценты на задней стенке матки, миграция наблюдалась в 66 (82,5%) случаях из 80, из них у 38 (47,5%) - вариант полной миграции, у 28 (35,0%) пациенток - миграция была неполной.
Итак, статистически достоверной зависимости процесса миграции от локализации плаценты на стенках матки не обнаружено (t = 1,07, р 0,05). В то же время полная миграция чаще происходила по задней стенке матки, чем по передней, соответственно 47,5% и 30,0% наблюдений (р 0,05). Неполная миграция плаценты чаще зафиксирована по передней стенке (р 0,05), что, возможно, связано с более ранней и выраженной структурной перестройкой нижнего отдела передней стенки матки, участвующего в формировании нижнего сегмента.
Проведен анализ темпа миграции плацент относительно локализации последних на стенках матки и варианта самого процесса (завершенная и незавершенная миграция). С 16 нед беременности осуществлялся УЗ контроль расположения нижнего полюса плаценты по отношению к внутреннему зеву.
При локализации плаценты по передней стенке матки процесс миграции начинается в 16 нед беременности (табл. 10, рис. 3); до 20 нед скорость составляла 0,15-0,27см/нед (медленный тип миграции). Наиболее выраженное перемещение плаценты отмечено в сроке 21-28 нед беременности. Так, скорость миграции в 22 нед составила 0,33см/нед, достигая наивысшей интенсивности в 24 нед - 0,52см/нед (р 0,05). В период гестации 25-28 нед происходит постепенное снижение активности процесса миграции от 0,44 до 0,32см/нед (умеренный тип), завершающийся к 32 нед.
Зафиксирована корреляционная связь скорости миграции плаценты и осложнений беременности. Так, интенсивный темп процесса миграции плаценты в 22-24 нед (быстрый тип), как правило, сопровождался симптомами рецидивирующей угрозы прерывания (зависимость прямая, сильная и достоверная; гху = + 0,92, р 0,001).
По задней стенке матки плацента мигрировала в период 18-35 нед гестации. Темп миграции был более выражен с 24 до 30 нед, скорость процесса составила 0,32 и 0,27см/нед соответственно, достигая максимума в 25-26 нед гестации - 0,37см/нед (умеренный темп). Сравнивая средние показатели темпа миграции относительно стенок матки, было отмечено, что по задней стенке скорость миграции 1,5-2 раза меньше, чем по передней и достоверно ниже в сроке 22-28 нед беременности (р 0,05); «перемещение» плаценты имеет методичный характер, при этом она проходит последовательные и более продолжительные этапы (нарастания, максимума и снижения скорости).
Процесс незавершенной миграции (табл. 11, рис. 4) отмечен с 17-18 нед гестации и завершался уже в 29-30 нед. Максимальная скорость (0,51см/нед) соответствовала быстрому типу миграции плаценты (неблагоприятному) и регистрировалась в 22-24 нед беременности (р 0,05). Резкая смена темпа (отсутствие умеренного типа миграции), скачкообразные короткие этапы нарастания и снижения скорости процесса наглядно проявлялись выраженностью клиники с доминирующим симптомом мажущих кровянистых выделений из половых путей.
При варианте полной миграции скорость процесса до 26 нед беременности нарастала постепенно, достигая максимума в 26-27 нед - 0,45см/нед (умеренный тип миграции). В период гестации 30-35 нед темп миграции постепенно снижается - от 0,40 до 0,20 см/нед (медленный тип).
Выявлено неблагоприятное сочетание локализации и варианта процесса миграции - незавершенный вариант миграции по передней стеке матки (табл. 12, рис. 5). У женщин II подгруппы с преимущественной локализацией плаценты на передней стеке матки фиксировались максимальные показатели скорости миграции - 0,65 см/нед (22-24 нед) и более тяжелая симптоматика с наличием кровотечений и ЖДА. Угроза прерывания беременности (тонус матки - по УЗИ, боли внизу живота) диагностировалась на протяжении всех триместров гестации.
Бессимптомное течение процесса миграции плаценты наблюдалось при полной миграции плаценты по задней стенке матки; темп процесса соответствовал медленному и умеренному типу, достигая максимума в 29-31 нед (0,38 см/нед). В 32% наблюдений при варианте полной миграции по задней стенке матки плацента достигала дна матки. Итак, выявлены возможные факторы, влияющие на процесс миграции плаценты: локализация плаценты относительно стенок матки и вариант процесса миграции. На передней стенке матки миграция протекает более интенсивно, чем при её расположении на задней стенке. При неполной/ незавершенной миграции плаценты может быть быстрый тип миграции. Все этапы процесса (нарастания, пика и. снижения скорости) при полной миграции происходят по умеренному и медленному типам. Неблагоприятным процессом «перемещения» плаценты оказался незавершенный вариант миграции по передней стеке матки; зарегистрированы максимальная скорость миграции и более тяжелая симптоматика. Наблюдалась связь интенсивности темпов процесса миграции и тяжести клиники угрозы прерывания беременности. Бессимптомное течение наблюдалось при полной миграции плаценты по задней стенке матки (в каждом третьем случае плацента достигала дна матки).
Данные сонографии, кардиотокографии и допплерометрии
Оценка степени созревания плаценты по данным УЗИ показала (табл. 19), что для АРП характерно запоздалое созревание плаценты (ЗСП), выявленное у 73 (49,3%о) беременных; преждевременное созревание плаценты (ПСП) наблюдалось у 18 (12,2%) пациенток, нормальное - у 57 (38,5%). Достоверно чаще ЗСП и ПСП отмечалось у женщин с низкой плацентацией, соответственно 67,3% и 16,4% (р 0,01). У пациенток с предлежанием ЗСП имело место в 41,4% наблюдений, ПСП - в 10,3% ; при мигрирующей плаценте соответственно в 37,5% и 9,4%о случаев. В контрольной группе только у 2 (3,3%) беременных выявлено ПСП. Итак, нарушения созревания плаценты могут являться причиной особен-ностей процесса её миграции.
ЗВУР плода зафиксирована (табл. 20) только в основной группе при преждевременном/запоздалом созревании плаценты и достоверно чаще (р 0,01) наблюдалась при низкой локализации с запоздалым созреванием плаценты (21,8%). Известно, что изменение толщины плаценты является эхографическим маркером ПН. Поскольку у пациенток с атипичной локализацией плаценты чаще имели место ЗСП (49,3%) и ПСП (12,2%), мы проанализировали, в динамике гестационного периода, плаценты с нарушением процесса созревания. При плацентометрии во время эхографического исследования- проводилось измерение центральной части плаценты. Данные исследования показали, что при 26-28 недельном сроке беременности, в основной группе, начинается отставание показателей толщины плаценты при ПСП (табл. 21, рис. 8) (р 0,001). По мере увеличения срока гестации, у беременных с аномалиями плацентации и ПСП, сохраняются достоверно сниженными показатели толщины плаценты (р 0,01) в сравнении с контрольной группой. В 38-40 нед беременности толщи Итак, у женщин с АРП и преждевременным её созреванием, происходит уменьшение толщины плаценты в сопоставлении с данными физиологического созревания нормально расположенных плацент; скорость прироста толщины плаценты также более интенсивна в контрольной группе исследования. Следовательно, при ПСП имеет место отставание толщины плаценты, как в абсолютных значениях, так и в темпах прироста ее толщины.
При изучении показателей плацентометрии при атипичном расположении плаценты и запоздалым её созреванием, в сравнении с данными нормальной плацентации и физиологического созревания, нами получены достоверные различия показателей изменения толщины плаценты (табл. 22, рис. 9).
Так, у всех женщин с аномалиями плацентации и ЗСП отмечается увеличение скорости нарастания толщины плаценты и достоверное различие показателей её толщины в сроке 20-26 нед беременности по сравнению с данными пациенток контрольной группы. В целом, отмечается неравномерность, скачкообразность (особенно во II триместре) прироста толщины плаценты и уменьшение её толщины в конце гестационного периода (р 0,05).
Увеличение толщины плаценты, при её предлежании, происходит относительно быстро до 23 нед беременности; в 25-30 нед - скачкообразное увеличение толщины плаценты; после 31 нед имеет место достоверное её истончение (р 0,05). Для низкой плацентации характерны скачкообразность и неравномерность темпа увеличения толщины плаценты; с 32 нед беременности отмечается истончение плаценты (р 0,05). При миграции плаценты также отмечен скачкообразный темп прироста толщины плаценты до 33 нед, затем он неравномерен. Толщина плаценты при миграции в 36-40 нед сроке беременности достоверно ниже (р 0,05), чем при нормальной её локализации.
Таким образом, по данным функциональной оценки ФПК на фоне АРП выявлена большая частота ЗСП, особенно при низком её расположении и предлежании. Именно при этом сочетании достоверно значимой была доля плодов с ЗВУР; выявлено достоверное уменьшение толщины плаценты при ЗВУР плода. Нами проведена функциональная оценка состояния плода с определением биофизического профиля. Анализ БФП в основной группе выявил изменения, зависящие от варианта расположения плаценты/ее миграции (табл. 23, рис. 10).
При предлежании плаценты НСТ изменен у 19 (65,5%) пациенток, ДДП - у 18 (62,0%), ДАЛ - у 20 (69,0%), ТП - у 8 (27,5%), СЗП - у 18 (51,7%), ООВ - у 6 (20,7%). Таким образом, для предлежания плаценты характерны особенности со стороны ДАЛ, НСТ, ДДП, СЗП. При низком расположении плаценты НСТ изменен у 50 (90,9%) беременных, ДДП - у 43 (78,2%), ДАЛ - у 45 (81,8%), ТП -у 28 (50,9%), СЗП-у 38 (69,1%),ООВ -у 27 (49,1%). Характерны, особенности показателей НСТ, ДАЛ, ДДП, СЗП. При миграции плаценты изменены следующие показатели шкалы: НСТ - у 29 (45,4%) женщин, ДДП - у 33 (51,6%), ДАЛ - у 26 (40,7%), ТП - у 9 (14,1%), СЗП - у 24 (37,5%), ООВ - у 18 (28,1%). Характерны, следовательно, изменения показателей НСТ, ДДП, ДАЛ, СЗП. В контрольной группе выявлено изменение показателей НСТ - у 25 (41,7%) пациенток, ДДП-у 8 (13,3%), ДАЛ-у 10 (16,7%), ТП-у 8 (13,3%), СЗП-у 17(28,3%), ООВ-у 6 (10,0%).
Таким образом, на фоне АРП показатели шкалы A.M. Vintzileos и соавт. были изменены, однако их количество определялось именно вариантом- плацен-тации. Наиболее значимые изменения были при низкой локализации плаценты. Следующие места заняли предлежание плаценты и полная миграция, плаценты. Следовательно, наиболее неблагоприятными условиями для развития плода являются процессы незавершённой миграции плаценты. Процесс полной миграции приводит к улучшению показателей шкалы, однако, остаются- нарушения показателей БФП, выраженные в несколько меньшей степени.
В 50 (83,3%) наблюдениях контрольной группы (табл. 24, рис. 11) состояние плода было расценено как физиологическое, в 9 (15,0%) - удовлетворительное (8-9 баллов), в 1 (1,7%) случае - сомнительное (6-7 баллов).
Относительно благоприятное состояние плода (10-12 баллов) выявлено только у 38 (25,7%) женщин с аномальной локализацией плаценты (р 0,001). 3 Контрольная группа и Предлежание плаценты Низкая плацентация Миграция плаценты Рис. 11. Суммарный и средний балл БФП плода в исследуемых группах В основной группе у 83 (56,1%) беременных (р 0,001) состояние плода расценено как удовлетворительное (8-9 баллов); сомнительное определено у 22 (14,9%) пациенток. Гипоксия плода (5 баллов) отмечена в 5 (3,4%) случаях II подгруппы. Средний балл БФП контрольной группы составил 10,7±0,7, а самая низкая оценка (р 0,001) среднего балла выявлена во II подгруппе (7,2±0,9).
Гнатко, Елена Петровна
Спасибо
Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!
Предлежание плаценты – определение
Предлежание плаценты (placenta praevia – лат.) представляет собой термин, используемый в акушерстве, при помощи которого обозначаются различные варианты расположения органа в области шейки матки . Это означает, что плацента расположена в нижней части матки и перекрывает родовые пути. Именно расположение на пути рождающегося плода отражает латинское обозначение предлежания – placenta praevia, где слово "praevia" состоит из двух: первое предлог "prae" и второе корень "via". "Prae" означает "перед", а "via" – путь. Таким образом, дословный перевод термина placenta praevia означает, буквально "расположенная на пути плода плацента".Предлежание плаценты в настоящее время относится к патологии беременности, и на сроках 37 – 40 недель гестации встречается в 0,2 – 3,0% случаев. На более ранних сроках беременности предлежание плаценты отмечается чаще (до 5 – 10% случаев), однако по мере роста и развития плода матка растягивается, и его детское место перемещается дальше от шеечной области. Такой процесс врачи-акушеры называют "миграцией плаценты".
Чтобы понимать сущность патологического расположения плаценты, называемого предлежанием, необходимо представлять себе строение матки, которая условно подразделяется на тело, дно и шейку. Шейка матки расположена в нижней части органа, и наружная ее часть опущена во влагалище. Верхняя часть матки, представляющая собой горизонтальную площадку прямо напротив шейки, называется дном. А боковые стенки, расположенные между дном и шейкой, называются телом матки.
Шейка матки представляет собой своеобразный плотно сжатый цилиндр из мышечной ткани с отверстием внутри, которое называется цервикальным каналом. Если этот цилиндр растянуть в ширину, то цервикальный канал существенно расширится, образовав отверстие диаметром 9 – 11 см, через которое ребенок сможет выйти из матки в процессе родового акта. Вне родов шейка матки плотно схлопнута, и отверстие в нем очень узкое. Чтобы наглядно представить себе физиологическую роль шейки матки, мысленно нарисуйте мешок, стянутый веревочкой. Именно часть, завязанная веревкой, является той самой, плотно сжатой шейкой матки, которая удерживает содержимое мешка от выпадения наружу. Теперь переверните этот мешок отверстием вниз, чтобы часть, стянутая веревочкой, оказалась обращенной к полу. В таком виде мешок полностью повторяет расположение частей матки и отражает роль шейки. Матка в животе женщины расположена именно так: дно в верхней части, а шейка матки – в низу.
В родах шейка матки под действием схваток раскрывается (расхлопывается), в результате чего образуется отверстие, через которое может пройти ребенок. Применительно к образу мешка процесс раскрытия шейки матки эквивалентен простому развязыванию веревочки, стягивающей его отверстие. В результате такого "открытия" мешка из него выпадет все, что в нем находится. Но если развязать отверстие мешка и одновременно подставить перед ним некое препятствие, то содержимое останется внутри, поскольку просто не сможет выпасть. Точно также ребенок не сможет родиться, если на его пути, на месте отверстия шейки матки находится какое-либо препятствие. Именно таким препятствием и является плацента, расположенная в области шейки матки. И такое ее расположение, мешающее нормальному течению родового акта, называется предлежанием плаценты .
При предлежаниях плаценты фиксируется высокая смертность новорожденных , которая составляет от 7 до 25% случаев, в зависимости от технической оснащенности родильного дома. Высокая детская смертность при предлежании плаценты обусловлена относительно высокой частотой преждевременных родов, фетоплацентарной недостаточностью и неправильным положением плода в матке. Помимо высокой детской смертности, предлежание плаценты может стать причиной грозного осложнения – кровотечения у женщины, от которого погибает около 3% беременных. Именно из-за опасности детской и материнской смертности предлежание плаценты относят к патологии беременности.
Виды предлежания плаценты и их характеристика
В зависимости от конкретных особенностей расположения плаценты в области шейки матки, выделяют несколько разновидностей предлежания. В настоящее время существуют две основные классификации предлежаний плаценты. Первая основана на определении ее расположения в течение беременности при помощи трансвагинального ультразвукового исследования (УЗИ). Вторая классификация основана на определении положения плаценты в процессе родов при раскрытии шейки матки на 4 или более см. Следует помнить, что степень и вид предлежания могут изменяться по мере роста матки или с увеличением раскрытия шейки.На основании данных трансвагинального УЗИ, производимого при беременности, выделяют следующие разновидности прилежания плаценты:
1.
Полное предлежание;
2.
Неполное предлежание;
3.
Низкое предлежание (низкое расположение).
Полное предлежание плаценты
Полное предлежание плаценты (placenta praevia totalis – лат.). В данном случае плацента полностью закрывает внутреннее отверстие шейки матки (внутренний зев). Это означает, что даже если шейка матки полностью раскроется, то ребенок не сможет попасть в родовые пути, поскольку путь ему преградит плацента, полностью перекрывающая выход из матки. Строго говоря, роды естественным способом при полном предлежании плаценты невозможны. Единственным вариантом родоразрешения в такой ситуации является кесарево сечение. Такое расположение плаценты отмечается в 20 – 30% от общего числа случаев предлежаний, и является наиболее опасным и неблагоприятным с точки зрения риска развития осложнений, детской и материнской смертности.Неполное (частичное) предлежание плаценты
При неполном (частичном) предлежании (placenta praevia partialis) плацента перекрывает внутреннее отверстие шейки матки только частично, оставляя свободным небольшой участок от его общего диаметра. Частичное предлежание плаценты можно сравнить с заглушкой, которая закрывает часть диаметра трубы, не позволяя воде двигаться с максимально возможной скоростью. Также к неполному предлежанию относят нахождение нижней части плаценты на самом краю отверстия шейки матки. То есть, самый низкий край плаценты, и стенка внутреннего отверстия шейки матки находятся на одном уровне.При неполном предлежании плаценты в узкую часть просвета шейки матки головка ребенка, как правило, пройти не может, поэтому роды естественным способом в подавляющем большинстве случаев невозможны. Частота встречаемости такого вида предлежания составляет от 35 до 55% случаев.
Низкое (нижнее) предлежание плаценты
В данной ситуации плацента расположена на расстоянии 7 или менее сантиметров от периметра входа в цервикальный канал, но не достигает его. То есть, область внутреннего зева шейки матки (входа в цервикальный канал) при низком предлежании не захватывается и не перекрывается частью плаценты. На фоне низкого предлежания плаценты возможны естественные роды. Данный вариант патологии является наиболее благоприятным с точки зрения опасности развития осложнений и вынашивания беременности.По результатам УЗИ все чаще в последние годы для клинической практики акушеры прибегают к определению не вида, а степени предлежания плаценты во время беременности, которые основываются на величине перекрытия внутреннего отверстия шейки матки. Сегодня по УЗИ выделяют следующие четыре степени предлежания плаценты:
- I степень – плацента находится в области отверстия шейки матки, но ее край отстоит от зева не менее чем на 3 см (условно соответствует низкому предлежанию плаценты);
- II степень – нижняя часть плаценты расположена буквально на краю входа в цервикальный канал, но не перекрывает его (условно соответствует неполному предлежанию плаценты);
- III степень – нижняя часть плаценты перекрывает вход в цервикальный канал полностью. При этом большая часть плаценты расположена на какой-либо одной стенке (передней или задней) матки, и только небольшой участок закрывает вход в цервикальный канал (условно соответствует полному предлежанию плаценты);
- IV степень – плацента полностью расположена на нижнем сегменте матки и перекрывает вход в цервикальный канал своей центральной частью. При этом на передней и задней стенках матки расположены одинаковые части плаценты (условно соответствует полному предлежанию плаценты).
Кроме того, длительное время использовалась так называемая клиническая классификация предлежаний плаценты, основанная на определении ее расположения в процессе родового акта при раскрытии шейки матки на 4 см и более. На основании влагалищного исследования в ходе родов выделяют следующие виды предлежания плаценты:
- Центральное предлежание плаценты (placenta praevia centralis);
- Боковое предлежание плаценты (placenta praevia lateralis);
- Краевое предлежание плаценты (placenta praevia marginalis).
Центральное предлежание плаценты
В данном случае вход в цервикальный канал со стороны матки полностью перекрыт плацентой, при ощупывании ее поверхности пальцем, введенным во влагалище, врач не может определить плодных оболочек. Естественные роды при центральном предлежании плаценты невозможны, и единственным способом появления ребенка на свет в такой ситуации является кесарево сечение. Условно говоря, центральное предлежание плаценты, определяемое в ходе влагалищного исследования в родах, соответствует полному, а также III или IV степени по результатам УЗИ.Боковое предлежание плаценты
В данном случае в ходе влагалищного исследования врач определяет часть плаценты, закрывающую вход в цервикальный канал, и находящиеся рядом с ней шероховатые плодные оболочки. Боковое предлежание плаценты, определяемое по влагалищному исследованию, соответствует по результатам УЗИ неполному (частичному) или II-III степени.Краевое предлежание плаценты
В ходе влагалищного исследования врач определяет только шероховатые оболочки плода, выступающие в просвет цервикального канала, а плацента располагается у самого края внутреннего зева. Краевое предлежание плаценты, определяемое по влагалищному исследованию, соответствует по результатам УЗИ неполному (частичному) или I-II степени.Заднее предлежание плаценты (предлежание плаценты по задней стенке)
Данное состояние является частным случаем неполного или низкого предлежания, при котором основная часть плаценты прикреплена на задней стенке матки.Переднее предлежание плаценты (предлежание плаценты по передней стенке)
Данное состояние также является частным случаем неполного или низкого предлежания, при котором основная часть плаценты прикреплена на передней стенке матки. Прикрепление плаценты к передней стенки матки не является патологией, а отражает вариант нормы.В большинстве случаев переднее и заднее предлежание плаценты определяется по результатам УЗИ до 26 – 27 недели беременности, которая в течение 6 – 10 недель может мигрировать и к моменту родов приходить к нормальному положению.
Предлежание плаценты – причины
Плацента формируется на том участке матки, куда прикрепилось плодное яйцо. Поэтому если яйцо прикрепилось на нижнюю стенку матки, то плацента сформируется именно в этой части органа. Место для прикрепления "выбирается" плодным яйцом, причем оно ищет такой участок матки, на котором имеются наиболее благоприятные условия для его выживания (хороший толстый эндометрий, отсутствие новообразований и рубцов и т.д.). Если наилучший эндометрий по каким-либо причинам оказался в нижнем сегменте матки, то плодное яйцо прикрепится именно туда, а впоследствии это и приведет к предлежанию плаценты.Причины прикрепления плодного яйца в нижнем сегменте матки и последующего формирования предлежания плаценты обусловлены различными факторами, которые в зависимости от изначальной природы можно разделить на две большие группы:
1.
Маточные факторы (зависящие от женщины);
2.
Плодные факторы (зависящие от особенностей плодного яйца).
Маточные факторы – это различные патологические изменения слизистой оболочки матки (эндометрия), сформировавшиеся в ходе воспалительных заболеваний (эндометриты и т.д.) или внутриматочных манипуляций (аборты , диагностические выскабливания , кесарево сечение и т.д.). Плодные факторы – это снижение активности ферментов в оболочках плодного яйца, которые позволяют ему имплантироваться в слизистую оболочку матки. Из-за недостатка активности ферментов плодное яйцо "проскакивает" мимо дна и стенок матки и имплантируется только в ее нижней части.
В настоящее время к маточным причинам предлежания плаценты относят следующие состояния:
- Любые оперативные вмешательства на матке в прошлом (аборты, кесарево сечение, удаление миомы и т.д.);
- Роды, протекавшие с осложнениями;
- Аномалии строения матки;
- Недоразвитие матки;
- Истмико-цервикальная недостаточность;
- Многоплодная беременность (двойня, тройня и т.д.);
- Эндоцервицит.
К плодным причинам предлежания плаценты относят следующие факторы:
- Воспалительные заболевания половых органов (аднексит , сальпингит , гидросальпинкс и т.д.);
- Отягощенный акушерский анамнез (аборты, диагностические выскабливания, сложные роды в прошлом);
- Перенесенные в прошлом любые оперативные вмешательства на матке;
- Нейро-эндокринные нарушения регуляции менструальной функции;
- Недоразвитие половых органов;
- Воспалительные заболевания половых органов;
- Миома матки;
- Эндометриоз;
- Патология шейки матки.
Диагностика предлежания плаценты
Диагностика предлежания плаценты может основываться на характерных клинических проявлениях или на результатах объективных исследований (УЗИ и бимануального влагалищного осмотра). Признаками предлежания плаценты являются следующие:- Кровянистые выделения из половых путей ярко-алого цвета при полностью безболезненной и расслабленной матке;
- Высокое стояние дна матки (показатель больше того, который характерен для данного срока беременности);
- Неправильное положение плода в матке (тазовое предлежание плода или поперечное расположение);
- Шум тока крови по сосудам плаценты, ясно различаемый врачом при аускультации (прослушивании) нижнего сегмента матки.
Если УЗИ сделать невозможно, то для подтверждения диагноза "предлежания плаценты" врач производит очень бережное, аккуратное и осторожное влагалищное исследование. При предлежании плаценты кончиками пальцев гинеколог ощущает губчатую ткань плаценты и шероховатые плодные оболочки.
Если у женщины отсутствуют какие-либо клинические проявления предлежания плаценты, то есть, патология протекает бессимптомно, то она выявляется при скрининговых УЗИ-исследованиях, производимых в обязательном порядке в 12, 20 и 30 недель беременности.
На основании данных УЗИ врач принимает решение о том, можно ли в дальнейшем производить влагалищное исследование у данной женщины. Если предлежание плаценты полное, то стандартное гинекологическое двуручное обследование проводить нельзя, ни при каких обстоятельствах. При других видах предлежания можно только очень осторожно обследовать женщину через влагалище.
УЗИ-диагностика
УЗИ-диагностика предлежания плаценты в настоящее время является самым информативным и безопасным методом выявления данной патологии. УЗИ позволяет также уточнить вид предлежания (полное или частичное), измерить площадь и толщину плаценты, определить ее структуру и выявить участки отслойки, если таковые имеются. Для определения различных характеристик плаценты, в том числе предлежания, УЗИ необходимо производить при умеренном наполнении мочевого пузыря .Если выявлено предлежание плаценты, то периодически, с интервалом в 1 – 3 недели, производится УЗИ с целью определить скорость ее миграции (перемещения по стенкам матки выше). Для определения положения плаценты и оценки возможности ведения естественных родов рекомендуется производить УЗИ на следующих сроках беременности – в 16, 24 – 25 и 34 – 36 недель. Однако если есть возможность и желание, то УЗИ можно делать еженедельно.
Предлежание плаценты – симптомы
Основным симптомом предлежания плаценты является периодически повторяющееся безболезненное кровотечение из половых путей.Кровотечение при предлежании плаценты
Кровотечение при предлежании плаценты может развиваться в различные сроки гестации – начиная от 12 недель и до самых родов, однако чаще всего они отмечаются во второй половине беременности из-за сильного растяжения стенок матки. При предлежании плаценты кровотечения до 30 недель отмечаются у 30% беременных, в сроки 32 – 35 недель также у 30%, и у оставшихся 30% женщин они появляются после 35 недель или в начале родовой деятельности. В целом при предлежании плаценты кровотечения на протяжении беременности отмечаются у 34% женщин, а в период родов – у 66%. В течение последних 3 – 4 недель беременности, когда матка особенно сильно сокращается, кровотечения могут усиливаться.Кровотечение при предлежании плаценты обусловлено ее частичной отслойкой, которая происходит по мере растяжения стенки матки. При отслойке небольшого участка плаценты обнажаются ее сосуды, из которых вытекает ярко-алая кровь.
Спровоцировать кровотечение при предлежании плаценты могут различные факторы, такие, как чрезмерная физическая нагрузка, сильный кашель , влагалищное исследование, посещение сауны , половые контакты, дефекация с сильным натуживанием и т.д.
В зависимости от вида предлежания плаценты выделяют следующие разновидности кровотечения:
- Внезапное, обильное и безболезненное кровотечение, часто возникающее в ночное время, когда женщина просыпается буквально "в луже крови" характерно для полного предлежания плаценты. Такое кровотечение может прекратиться также внезапно, как и началось, или же будет продолжаться в форме скудных выделений.
- Начало кровотечения на последних днях беременности или в родах характерно для неполного предлежания плаценты.
Учитывая повторяющиеся эпизоды кровотечений при предлежании плаценты, у беременных женщин с данной патологией практически всегда отмечается выраженная анемия , недостаток объема циркулирующей крови (ОЦК) и низкое артериальное давление (гипотония). Данные неспецифические признаки также можно считать симптомами предлежания плаценты.
Также косвенными симптомами предлежания плаценты считаются следующие признаки:
- Неправильное предлежание плода (косое, поперечное, ягодичное);
- Высокое стояние дна матки;
- Выслушивание шума крови в сосудах на уровне нижнего сегмента матки.
Чем грозит предлежание плаценты – возможные осложнения
Предлежание плаценты может грозить развитием следующих осложнений:- Угроза прерывания беременности;
- Железодефицитная анемия;
- Неправильное расположение плода в матке (косое или поперечное);
- Тазовое или ножное предлежание плода;
- Хроническая гипоксия плода;
- Задержка развития плода;
- Фетоплацентарная недостаточность.
Гестоз при предлежании плаценты обусловлен невозможностью полноценной второй инвазии трофобласта в эндометрий, поскольку в нижнем сегменте матки слизистая оболочка недостаточно плотная и толстая для проникновения в нее дополнительных ворсин. То есть, нарушение нормального роста плаценты при ее предлежании провоцирует гестоз, который, в свою очередь, усиливает выраженность и увеличивает частоту кровотечений.
Фетоплацентарная недостаточность обусловлена тем, что кровоснабжение нижнего сегмента матки относительно низкое по сравнению с дном или телом, вследствие чего к плаценте поступает недостаточное количество крови. Бедный кровоток обуславливает недостаточное количество кислорода и питательных веществ, поступающих к плоду и, следовательно, не удовлетворяющих его потребностей. На фоне такого хронического дефицита кислорода и питательных веществ формируется гипоксия и задержка развития плода.
Железодефицитная анемия обусловлена постоянно повторяющимися периодическими кровотечениями. На фоне хронической кровопотери у женщины, помимо анемии, формируется дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) и факторов свертывания, что может привести к развитию ДВС-синдрома и гиповолемического шока в родах.
Неправильное расположение ребенка или его тазовое предлежание обусловлено тем, что в нижней части матки нет достаточного объема свободного места для размещения головки, поскольку оно оказалось занято плацентой.
Предлежание плаценты – принципы лечения
К сожалению, специфического лечения, способного изменить место прикрепления и расположение плаценты в матке, в настоящее время не существует. Поэтому терапия при предлежании плаценты направлена на купирование кровотечений и сохранение беременности максимально долго – в идеале до срока родов.При предлежании плаценты на протяжении всей беременности женщина обязательно должна соблюдать охранительный режим, направленный на исключение различных факторов, способных спровоцировать кровотечение. Это означает, что женщине необходимо ограничивать физические нагрузки, не прыгать и ездить по тряской дороге, не летать на самолете, не заниматься сексом, избегать стрессов , не поднимать тяжести и т.д. В свободное время следует лежать на спине, забросив ноги вверх, например, на стенку, на стол, на спинку дивана и т.д. Положение "лежа на спине с приподнятыми ногами" следует принимать при любой возможности, предпочитая его просто сидению на стуле, в кресле и т.д.
После 24 недель, если кровотечения необильные и самостоятельно прекращающиеся, женщина должна получать консервативное лечение, направленное на сохранение беременности до 37 – 38 недель. Терапия предлежания плаценты заключается в применении следующих препаратов:
- Токолитические и спазмолитические препараты, улучшающие растяжение нижнего сегмента матки (например, Гинипрал , Но-шпа , Папаверин и т.д.);
- Препараты железа для лечения анемии (например, Сорбифер Дурулес, Феррум Лек, Тардиферон, Тотема и т.д.);
- Препараты для улучшения кровоснабжения плода (Аскорутин , Курантил , Витамин Е, фолиевая кислота , Трентал и т.д.).
- Внутримышечное введение 20 – 25% магнезии по 10 мл;
- Магне В6 по 2 таблетка дважды в день;
- Но-шпа по 1 таблетке трижды в сутки;
- Партусистен по 5 мг четыре раза в сутки;
- Сорбифер или Тардиферон по 1 драже дважды в день;
- Витамин Е и фолиевая кислота по 1 таблетке трижды в день.
Для лечения фетоплацентарной недостаточности и профилактики гипоксии плода применяются следующие средства:
- Трентал вводится внутривенно или принимается в форме таблеток;
- Курантил принимать по 25 мг 2 – 3 раза в сутки за час до еды;
- Витамин Е принимать по 1 таблетке в сутки;
- Витамин С принимать по 0,1 – 0,3 г три раза в сутки;
- Кокарбоксилаза вводится внутривенно по 0,1 г на растворе глюкозы;
- Фолиевая кислота принимать внутрь по 400 мкг в сутки;
- Актовегин принимать по 1 – 2 таблетки в сутки;
- Глюкоза вводится внутривенно.
Если же при предлежании плаценты развивается сильное, упорное кровотечение, которое не удается остановить в течение нескольких часов, то производится экстренное кесарево сечение, которое необходимо для спасения жизни женщины. В такой ситуации об интересах плода не думают, поскольку попытка сохранения беременности на фоне сильного кровотечения при предлежании плаценты приведет к гибели и ребенка, и женщины. Экстренное кесарево сечение при предлежании плаценты производится по следующим показаниям:
- Повторяющиеся кровотечения, при которых объем теряемой крови составляет более 200 мл;
- Регулярные скудные кровопотери на фоне выраженной анемии и низкого артериального давления ;
- Одномоментное кровотечение, при котором объем потерянной крови составляет 250 и более мл;
- Кровотечение при полном предлежании плаценты.
Роды при предлежании плаценты
При предлежании плаценты роды могут осуществляться как через естественные пути, так и методом кесарева сечения. Выбор метода родоразрешения определяется состоянием женщины и плода, наличием кровотечения, а также видом предлежания плаценты.Кесарево сечение при предлежании плаценты
Кесарево сечение при предлежании плаценты в настоящее время производится в 70 – 80% случаях. Показаниями к кесареву сечению при предлежании плаценты являются следующие случаи:1. Полное предлежание плаценты.
2. Неполное предлежание плаценты, сочетающееся с тазовым предлежанием или неправильным расположением плода, рубцом на матке, многоплодной беременностью, многоводием, узким тазом, возрастом первородящей женщины старше 30 лет и отягощенным акушерским анамнезом (аборты, выскабливания, выкидыши , потери беременности и операции на матке в прошлом);
3. Непрекращающееся кровотечение с объемом кровопотери более 250 мл при любом виде предлежания плаценты.
Если перечисленные показания к кесареву сечению отсутствуют, то при предлежании плаценты можно вести роды через естественные пути.
Роды через естественные пути
Роды через естественные пути при предлежании плаценты можно вести в следующих случаях:- Отсутствие кровотечения или его остановка после вскрытия плодного пузыря;
- Готовая к родам шейка матки;
- Регулярные схватки достаточной силы;
- Головное предлежание плода.