Бесполостные первичные элементы:
Пятно( macula ) – ограниченное изменение окраски кожи без изменения ее рельефа и консистенции. Пятно образуется в результате изменения кровенаполнения и изменения количества пигмента. Воспалительные пятна имеют ярко-розовую и красную окраску. Гиперемические пятна величиной до 3-копеечной монеты называют розеолой , крупные – эритемой . Такие пятна называют сосудистыми. Невоспалительные сосудистые пятна возникают вследствие рефлекторного расширения сосудов (эритема стыдливости, гнева), вследствие стойкого паралитического расширения сосудов кожи (телеангиоэктазии), могут быть врожденными.
Геморрагические пятна возникают в результате кровоизлияния в кожу вследствие разрыва или повышенной проницаемости сосудов. Первоначально они красного цвета, затем по мере превращения гемоглобина в гемосидерин и гематоидин, приобретают фиолетовый, зеленый и желтый цвет. Выделяют: петехии (до 1 см в диаметре), более крупные – экхимозы , полосовидные – вибицесс.
При отложении в коже пигмента возникают гиперпигментные пятна (веснушки, хлоазмы, пигментные родимые пятна), при снижении количества пигмента – гипопигментированные пятна. При исчезновении пигмента – депигментированные. Искусственные пятна возникают в результате введения в кожу цветных растворов (татуировка) или внедрения в нее частиц твердого вещества (уголь,порох).
Волдырь( urtica ) – островоспалительный, возвышающийся над кожей бесполостной элемент, образующийся в результате отека сосочкового слоя дермы с одновременным расширением капилляров. Размер от 2 мм до 10 см, красного.розового или белого цвета. Обычно быстро и бесследно исчезает. Возникает при действии эндогенных (крапивница), экзогенных (укус комара, ожог крапивой) факторов, в результате механического раздражения (аутографизм).
Узелок (папула, papula ) – небольшое, резко ограниченное, плотное, слегка возвышающееся образование, возникающее в результате гиперплазии эпидермиса или скопления воспалительного клеточного инфильтрата в верхних слоях дермы, а также при отложении в верхней части дермы продуктов обмена, например холестерина (ксантомы). Величина папул варьирует от размеров просяного зерна (милиарные ) до размеров монеты (нумулярные ), плоские папулы размером с чечевицу называют лентикулярными . Цвет воспалительных папул красный,невоспалительных – серовато-желтый или телесный.
Бугорок ( tuberculum ) – небольшое бесполостное образование, возвышающееся над уровнем кожи, образуется в результате развития в сетчатом слое ограниченного воспалительного клеточного инфильтрата типа инфекционной гранулемы. Бугорки наблюдаются при хронических инфекционных заболеваниях: третичном сифилисе, туберкулезе, лепре.Величина колеблется от просяного зерна до горошины; цвет – от желто-красного до красного или застойно – синюшного, консистенция мягкая, плотно-эластическая и плотная. При изьязвлении бугорка образуется рубец, при заживлении без изьязвления – рубцовая атрофия.
Узел ( nodus )- крупный 3-5 см бесполостной элемент, представляющий собой ограниченное уплотнение в гиподерме, определяемое пальпаторно или возвышающееся над уровнем кожи. Воспалительные узлы формируются за счет ограниченного неспецифического
(гидраденит, фурункул, узловатый васкулит) и специфического (третичный сифилис.лепроматозная лепра) клеточного инфильтрата. Невоспалительные узлы образуются в результате опухолевого разрастания (липома, фиброма) или отложения в гиподерме солей кальция, холестерина, амилоида(кальциноз кожи, туберозная ксантома, амилоидоз кожи). Кожа над воспалительными узлами не изменена или красного цвета, над невоспалительными – желтоватого,коричневатого оттенка или не изменена. Неспецифические воспалительные узлы рассасываются или гнойно расплавляются с дальнейшим изьязвлением и рубцеванием,специфические оставляют после себя рубец или рубцовую атрофию.
Полостные первичные морфологические элементы:
Пузырек ( vesicula )– поверхностное размером до 5 мм образование с серозным или геморрагическим содержимым. Вскрывается с образованием эрозии или подсыхает с образованием корки или чешуйки, оставляет временную пигментацию. Обычно причиной является вирусная инфекция (герпес, ветряная оспа).
Пузырь ( bulla ) – полостной элемент, размером от горошины до куриного яйца. Развивается в результате скопления жидкости в эпидермисе или под ним. Различают покрышку, основание и полость. Содержимое пузырей может быть серозным, геморрагическим и гнойным. Пузыри подсыхают с образованием корки или вскрываются, образуя эрозию. Размеры пузыря колеблются от лесного ореха до куриного яйца и больше. Пузыри воспалительного характера возникают на эритематозной коже. Такие пузыри располагаются субэпидермально (ожог, отморожение, стрептодермия). Внутриэпидермальные пузыри возникают на видимо неизмененной коже за счет акантолиза (пузырчатка). Пузыри могут эрозироваться или покрываться коркой. После пузырей стойких следов на коже не остается.
Гнойничок( pustula ) – полостной островоспалительный элемент полушаровидной формы, размером 1-10 см с гнойным содержимым. Эпидермальные пустулы образуются в результате некроза эпителиальных клеток, впоследствии образуется язва и рубец. Поверхностные пустулы эрозируются, покрываются коркой, стойкого следа впоследствии не остается. Пустулы, развивающиеся в устьях волосяных фолликулов называют фолликулитами , в устьях сальных желез – акне , нефолликулярная эпидермальная пустула в виде дряблого плоского пузыря носит название фликтена, глубокий нефолликулярный гнойничок – эктима.
Вторичные морфологические элементы возникают на базе первичных в процессе их эволюции.
Вторичное пятно – образуется в результате временного скопления в коже меланина или гемосидерина (гиперпигментация) или исчезновения меланина (гипопигментация и депигментация).
Чешуйка( squama ) – роговая пластинка, образующаяся в результате гипер-паракератоза, представляет собой скопление отторгающихся клеток рогового слоя. Шелушение бывает мелкопластинчатым (муковидное,отрубевидное) и крупнопластинчатым.
Эрозия (erosio ) – поверхностный дефект кожи в пределах эпидермиса. Развивается вследствие вскрытия пузырька, пузыря, гнойничка или нарушения целостности эпителия на поверхности папул. Эрозии имеют розово-красный цвет и мокнущую поверхность. Заживают путем эпителизации не оставляя стойких изменений.
Ссадина (Экскориация) – повреждение кожи в результате механической травмы, например расчесов.Ссадины часто наблюдаются при зудящих дерматозах, могут быть поверхностными (в пределах эпидермиса) или глубокими (в пределах дермы).
Язва ( ulcus )– глубокий дефект в пределах эпидермиса и дермы, но может распространяться на гиподерму и нижележащие ткани. Может образовываться в случае разрешения бугорков, узлов и глубоких пустул. Всегда заживают с образованием рубца.
Рубец ( cicatrix ) - образуется на месте глубокого дефекта кожи (язв, глубоких трещин, ссадин) путем замещения его грубоволокнистой соединительной тканью. Вначале его цвет розовый, затем белый с пигментной каемкой. Рубцы могут быть ниже уровня поверхности окружающей ткани (атрофические ), на одном уровне (плоские ) и выше уровня (гипертрофические или келоидные ). Рубцовая атрофия образуется в случаях замещения глубокого клеточного инфильтрата рубцовой тканью (бугорки,рубцы), без предварительного изьязвления.
Трещина( fissura ) – линейный разрыв кожи, происходит при снижении ее эластичности. Трещины бывают поверхностные и глубокие (в пределах эпидермиса и дермы соответственно).
Корка( crusta ) – образуется при засыхании на коже отделяемого. Образуется при пузырях, пузырьках, гнойничках, эрозиях, язвах, трещинах, экскориациях. Цвет корки зависит от характера отделяемого: желтый при гное, коричневый при геморрагическом отделяемом, сероватый при серозном экссудате.
Вегетации – сосочковидные образования, возникающие в результате разрастания сосочков дермы (папилломатоз) и утолщения шиповидного слоя (акантоз) эпидермиса. Внешне вегетации напоминают петушиные гребни или цветную капусту. Они образуются вторично на поверхности эрозий и папул, иногда возникают первично (остроконечные кондиломы.
Лихенификация – утолщение кожи и усиление кожного рисунка. Возникает в результате гиперплазии эпидермиса и клеточной инфильтрации в сосочковом слое дермы. Наблюдается при хронических зудящих дерматозах.
Вторичными элементами сыпи являются:
- нарушения пигментации;
- трещина;
- эрозия;
- экскориации (ссадины и травматические эрозии),
- чешуйка;
- язва;
- рубец и рубцовая атрофия;
- корка;
- лихенизация или лихенификация;
- вегетация.
Пигментация (pigmentatio)
К вторичным пигментациям относятся гиперпигментации и гипопигментации. Гиперпигментации, образующиеся вследствие усиленного отложения пигмента меланина после разрешения первичных (узелков, пузырьков, бугорков, гнойничков, пузырей) и вторичных элементов сыпи (язв или эрозий), а также при отложении гемосидерина (кровяного пигмента) – при гемосидерозах кожных покровов.
Вторичные гипопигментации развиваются при уменьшении меланина в отдельных участках кожи с формированием вторичной лейкодермы.
Все вторичные пигментные элементы высыпаний точно повторяют очертания и величину первичных элементов, на месте которых они возникли.
Чешуйка (squamа)
Чешуйка (squamа) является вторичным элементом сыпи, представляющим собой отторгающиеся роговые пластинки. В норме незаметное отторжение пластинок рогового слоя кожи происходит постоянно – поверхностные пластинки удаляются с кожных покровов в результате смывания и/или трения одеждой. Но при некоторых патологических состояниях кожи образуются чешуйки – видимое патологическое шелушение.
В зависимости от размера и внешнего вида чешуек различают:
- отрубевидное шелушение с наличием мелких, нежных чешуек, напоминающих муку или отруби (при отрубевидном лишае);
- мелкопластинчатое шелушение- отслоение эпидермиса в виде пластинок (при псориазе);
- крупнопластинчатое шелушение развивается более крупными пластинками или большими пластами (при скарлатиноподобном дерматите, эритродермиях).
При ряде дерматозов чешуйки считаются одним из постоянных и патогномичных объективных симптомов.Для диагностики этих патологических процессов имеют большое значение толщина, размер, цвет, плотность прилегания и консистенция чешуек (сухие, жирные, ломкие, твердые).
Паракератотические (легко отторгающиеся) чешуйки формируются при процессах паракератоза (при мягкой лейкоплакии, перхоти и эксфолиативном хейлите). Гиперкератотические (плотно прилегающие) чешуйки образуются в результате перерождения обычных роговых клеток в связи с нарушением рогообразования или кератоза (в большинстве случаев при ихтиозе, образовании мозолей).
Определение вида чешуек и формы шелушения помогает в диагностике дерматозов.
Специфическими видами чешуек являются:
- плиссированные (гофрированные) чешуйки при розовом лишае;
- воротникообразные («воротничок» Биетта) отмечаютсяпри сифилитических папулах;
- центральное шелушение в виде «облатки» при парапсориазе;
- периферическое шелушение при грибковых заболеваниях.
Цвет чешуек также считается основными признаками определенных нозологических форм дерматологических заболеваний – бело-серебристые чешуйки при псориазе, желтые, легко отторгающиеся наблюдаются при жирной себорее, а темные характерны для некоторых форм ихтиоза.
Для красной волчанки характерно болезненное снятие чешуек в связи с формированием шиповидных роговых выступов на их нижней поверхности, которые проникают в фолликулярные отверстия кожных покровов.
Корка (crusta)
Корка (crusta) образуется при высыхании на коже различных экссудатов (гноя, крови, серозных жидкостей) с примесью микрочастиц применявшихся лекарственных препаратов.
Корки часто возникают на коже при чесотке, пиодермиях, микозах, экземе, различных сифилидах и нейродермите, на красной кайме губ эти элементы сыпи образуются при пузырчатке, хейлите, пузырьковом лишае, герпетической инфекции.
В зависимости от вида экссудата выделяют - серозные, гнойные, серозно-гнойные или гнойно-геморрагические корки. Они могут образовываться при высыхании пузырьков, гнойничков, пузырей, изъязвленных бугорков или узлов, а также в связи с гнойным расплавлением или некрозом глубоких пустул. Одним из разновидностей этого вида вторичных элементов являются рупии (rupia) - массивные слоистые устрицеобразные корки с более старой, и в то же время маленькой верхней частью корки.
Цвет этих вторичных элементов высыпаний зависит от отделяемого первичных элементов сыпи, которые в результате эволюции преобразуются в корки:
- при серозном экссудате - корки желтоватые или прозрачные;
- при гнойных элементах – корки желтого или зеленовато-желтого цвета;
- при кровянистых экссудатах образуются красные или коричневатые корки;
- при смешанном экссудате и отделяемом происходит изменение цвета корок.
Смешанные наслоения на коже, которые состоят из корок и чешуек встречаются при себорее и экссудативном псориазе.
Трещина, надрыв (fissura, rhagades)
Эти вторичные элементы высыпаний представляют собой линейные повреждения кожных покровов или слизистых оболочек в виде разрыва, возникающие в результате чрезмерной сухости в связи с потерей эластичности при перерастяжениях кожи и/или воспалительной инфильтрации. Спровоцировать появление трещин может сенсибилизация организма, эндокринные нарушения, авитаминозы или изменения иммунологической реактивности организма.
В зависимости от глубины распространения нарушения целостности выделяют:
- поверхностные трещины (fissura);
- глубокие трещины (rhagas).
Поверхностные трещины (fissura)
Поверхностные трещины (fissura) образуется только в пределах эпидермиса, а при заживлении не оставляет следов. Обычно они локализуются в межпальцевых складках, углах рта, на подошвах, ладонях, в области ануса или над суставами.
Глубокие трещины или надрывы (rhagas)
Глубокие трещины или надрывы (rhagas) – это дефекты кожных покровов и слизистых оболочек, которыекроме эпидермиса распространяются и на часть дермы, а также на более глубоко подлежащие ткани. После заживления этих элементов сыпи формируются линейные рубцы. Эти глубокие линейные дефекты кожи развиваются при хронической экземе, пиодермиях, опрелостях, интертригинозной эпидермофитии стоп, грибковых поражениях углов рта с возникновением заед и являются одним из признаков раннего врожденного сифилиса. Они локализованы вокруг естественных отверстий, которые при перерастяжении кожи склонны к кровоточивости.
Глубокие трещины сопровождаются выраженным болевым синдромом и выделением серозной или серозно-кровянистой жидкости (в зависимости от глубины поражения и повреждения кровеносных сосудов). Экссудат, как правило, засыхает и преобразуется в корки, по форме повторяющие трещины.
Рубец (cicatrix)
Рубец (cicatrix) является вторичным элементом сыпи, который образуется в местах глубоких дефектов кожных покровов в связи с их замещением волокнистой (грубой), соединительной тканью. Изменяется также гистологическое строение кожи - исчезают межсосочковые эпителиальные выросты, а сосочки сглаживаются. При этом на месте формирования рубца отсутствуют кожный рисунок, потовые и фолликулярные отверстия. Также в рубцовой ткани нет желез (сальных и потовых), волос, эластических волокон и сосудов.
Рубцы обычно формируются:
- на месте глубоких нарушений целостности кожных покровов (ожогов или порезов);
- в результате изъязвления бугорков, глубоких пустул или узлов;
- без предшествующего изъязвления первичных элементов сыпи (сухим путем) – при специфических воспалительных процессах (папулонекротическом туберкулезе кожи, при третичном бугорковом сифилисе).
Рубцы могут быть гладкими или неровными. Свежие рубцы имеют розовый или красный цвет, а на фоне старых рубцов развиваются вторичные нарушения пигментации – участки с гиперпигментацией или депигментацией.
В зависимости от структуры соединительной ткани рубцов выделяют:
- рубцовая атрофия – рубец состоит из нежной соединительной ткани со значительным истончением кожи в области пораженного участка и в большинстве случаев лишена нормального рисунка, часто западает и находится ниже уровня окружающих кожных покровов. Рубцовая атрофия развивается при склеродермии и красной волчанке, склеродермии «сухим путем» без предшествующего изъязвления очагов поражения. При этом кожа при этом виде патологических процессов собирается в тонкие складки, напоминая папиросную бумагу;
- келоидные рубцы (гипертрофические рубцы) возвышаются над уровнем кожи и формируются при образовании чрезмерного количества фиброзной плотной ткани.
Часто при диагностике заболевания помогают форма, локализация, величина, количество и окраска рубцов:
- при сифилитической гумме образуется втянутый глубокий звездчатый рубец;
- при колликватном туберкулезе кожи и при хронической глубокой пиодермии формируются неровные втянутые мостикообразные рубцы неправильной формы, локализованные в месте расположения глубоких гнойничков (при пиодермии) или в области лимфатических узлов (при туберкулезе);
- четко очерченные штампованные поверхностные рубцы образуются при папулонекротическом туберкулезе кожи;
- при бугорковом сифилиде в третичном периоде сифилиса формируются мозаичные рубцы с фестончатыми краями;
- при туберкулезной волчанке на месте разрешившихся высыпаний образовываются участки с блестящей атрофией кожи.
Ссадина, или экскориация (excoriatio)
Ссадина, или экскориация (excoriatio) представляет собой дефект кожи, который проявляется нарушением целостности кожного покрова в связи с механическим повреждением при расчесах и травмах. Ссадины иногда могут появляться первично - при травматическом повреждении кожи.
Экскориации в зависимости от глубины поражения подразделяют на поверхностные и глубокие ссадины.
- поверхностные ссадины возникают при нарушении целостности эпидермиса и сосочкового слоя дермы ирегрессируют не оставляя следов или с формированием пигментаций, без образования рубца;
- при более глубоком повреждении дермы формируются глубокие экскориации, а после их заживления остается пигментация, депигментация или рубец.
Экскориации, как правило, сопровождаются интенсивным зудом, а локализация и форма расчесов часто помогают в диагностике заболевания (при чесотке, экземе, атопическом дерматите, нейродермите).
Эрозия (erosio)
Эрозия (erosio) является поверхностным дефектом кожи, без распространения за пределы эпидермиса. Они возникают после вскрытия гнойничков, пузырьков или пузырей и сходны по величине и форме с расположенными на этих участках первичными полостными морфологическими элементами. Эрозии чаще всего имеют красный или розовый цвет с влажной, мокнущей поверхностью и заживают без образования рубцов.
В зависимости от размеров выделяют мелкие и большие эрозии.
Мелкие эрозии образуются при вскрытии пузырьков у пациентов с опоясывающим или пузырьковым лишаем, экземой, дисгидротической эпидермофитии стоп или дисгидрозом.
Большие эрозии кожи и слизистых оболочек возникают при пузырчатке.
Своеобразным вариантом эрозии являются афты, локализующиеся на слизистой оболочке рта, которые являются признаком афтозного стоматита. При длительном существовании этого вида эрозий их края могут отекать с развитием инфильтраций и напоминают язвы (рубцующиеся афты). В этих случаях трудно отличить эрозии от язв и это может решиться только после их разрешения – на месте язв формируются рубцы, а эрозии эволюционируют без следа.
В ротовой полости рта и на соприкасающихся поверхностях кожи достаточно часто формируются эрозированные сифилитические папулы.
При некоторых патологических процессах, локализованных на губах и слизистой оболочке рта и реже на коже эрозии, образуются без предшествующего пузыря - при красной волчанке и красном плоском лишае (эрозивно-язвенной форме). Образование этих видов эрозий происходит при травматизации воспаленных слизистых оболочках или кожи с нарушением целостности отечного и мацерированного эпителия.
Язва (ulcus)
Язва (ulcus) представляет собой глубокий дефект кожи с поражением всех слоев кожи (эпидермиса, дермы), реже с поражением подлежащих тканей.
Язвы могут развиваться на месте узлов, бугорков и при вскрытии глубоких пустул. Как особый вид выделяют трофические язвы, которые образуются в связи с первичным некрозом видимо здоровых тканей в результате нарушения их трофики при нарушении кровоснабжения кожных покровов.
Язвы бывают различной формы – округлые или овальные язвенные дефекты, а также язвы неправильной формы.
Цвет язвенных поверхностей может варьировать от ярко-красного до синюшного.
Дно язвы может быть:
- неровным и ровным;
- покрытым различным отделяемым - серозным, кровянистым или гнойным;
- с грануляциями (скудными или множественными).
Края язвенных дефектов бывают:
- плотными или мягкими;
- подрытыми, ровными и изъеденными;
- возвышающимися или плоскими.
При гнойных воспалительных процессах края язвы, как правило, мягкие, отечные, отмечается выраженная гиперемия вокруг язвы, а дно покрыто обильным гнойным отделяемым.
При распаде специфических инфекционных гранулем (гумма при сифилисе) вокруг язвенного дефекта образуется застойная гиперемия с ограниченным плотным инфильтратом.
Лихенизация (lichenisatio)
Лихенизация (lichenisatio) – уплотнение или утолщение кожи с усилением ее физиологического рисунка, гиперпигментациями, шероховатостью, сухостью и шагреневидностью.
Лихенификация может развиваться:
- первично, в связи с длительным раздражением кожных покровов при расчесах (нейродермитах, атопических дерматитах);
- вторично при формировании диффузной папулезной инфильтрации, которая развивается в связи со слиянием близлежащих папулезных элементов (при хронической экземе, псориазе).
Вегетации (vegetatio)
Вегетации (vegetatio) образуются при длительном существовании воспалительного процесса в связи с усиленным разрастанием шиповатого слоя эпидермиса. Эти элементы имеют вид сосочков дермы или ворсинок с неровными, бугристыми поверхностями, напоминающими петушиные гребешки. При покрытии поверхности вегетаций утолщенным роговым слоем – они становятся сухими, жесткими и имеют серый цвет. При эрозировании вегетации, что возникает при их локализации в местах трения - они розово-красный или красный цвет, мягкую консистенцию и легко кровоточащую поверхность с отделением серозной или серозно-кровянистой жидкости, а при присоединении вторичной инфекции отмечается болезненность, ободки гиперемии по периферии и серозно-гнойное отделяемое.
Своеобразие анатомического строения детской кожи и ее физиологические особенности влияют на клиническую симптоматику патологических процессов, возникающих в ответ на действие экзогенных и эндогенных факторов. Вследствие обилия лимфатических и кровеносных сосудов, значительного содержания воды и недифференцированных соединительнотканных элементов в коже детей воспалительные изменения склонны к диссеминации и бурным проявлениям.
Начальные отдельные составные части сыпи, появляющиеся впервые в коже при ее заболевании, называются первичными морфологическими элементами. Большинство дерматологов считают первичными эффлоресценциями только воспалительные изменения кожи, которые подразделяются в зависимости от характера воспалительной реакции на инфильтративные и экссудативные. Воспалительной реакции в коже свойственны пять классических симптомов: покраснение (rubor), припухлость (tumor), болезненность (dolor), повышение температуры (color) и расстройство функции (functio laesa).
При остром воспалении классические признаки поражения характеризуются некоторыми особенностями, которые рельефно выделяются у детей. Покраснение бывает яркое, интенсивное, насыщенное. Припухлость обусловлена отечностью за счет преобладания экссудативного компонента воспалительной реакции. При этом возникают полостные, серозные или гнойные образования. Отчетливо ощущается местное очаговое повышение температуры, зуд, болезненность или чувство жжения, сопровождающееся нарушением функции. Границы пораженных участков нечеткие.
Неостровоспалительное поражение кожи проявляется менее выраженным покраснением с разнообразными застойными оттенками (ливидная, буроватая, синюшная кожа). Вместо экссудации превалирует инфильтративный компонент воспаления с выраженной пролиферацией клеточных элементов. Температура часто не повышена. Болезненность, зуд и другие субъективные ощущения незначительны или совсем отсутствуют. Границы очагов поражения четкие.
В соответствии с патологоанатомическим разграничением воспалительных изменений кожи на островоспалительные и неостровоспалительные, первичные эффлоресценции подразделяют на экссудативные и инфильтративные. Своеобразие первичных элементов при различных дерматозах чрезвычайно значительно и наряду с другими важными факторами является существенным обоснованием диагноза кожного заболевания.
Выделяют восемь первичных эффлоресценций - четыре инфильтративные и четыре экссудативные. Инфильтративные: пятно (macula), узелок (papula), бугорок (tuberculum) и узел’ (nodus). Экссудативные: пузырек (vesicula), пузырь (bulla), гнойничок (pustula) и волдырь (urtica) (рис. 4).
Инфильтративные первичные элементы
Пятно (macula) представляет собой очаговое изменение окраски кожи. Пятна бывают сосудистые и пигментные. Сосудистые пятна обусловлены расширением сосудов поверхностного сосудистого сплетения и выявляются клинически ограниченным покраснением кожи. В зависимости от механизма действия сосудорасширяющих факторов различают пятна! воспалительные и невоспалительные. Воспалительное сосудистое пятно представляет собой ограниченное покраснение кожи различных размеров.
Мелкое розовое пятно с 1-2-копеечную монету называется,розеолой. Островоспалительная розеола отличается яркой розовой окраской, отечностью, нечеткими очертаниями, склонностью к слиянию и шелушению, часто сопровождается зудом. В качестве первичного элемента’, островоспалительная розеола появляется у больных розовым; лишаем, дерматитами, экземой, детскими инфекционными заболеваниями (корь, скарлатина, краснуха).
Неостровоспалительная розеола бывает бледно-розовой, едва заметной, с ли- видным оттенком и четкими очертаниями. Располагается она чаще изолированно, не шелушится и не зудит. Возникает неостровоспалительная, розеола как первичный элемент у больных вторичным сифилисом, отрубевидным лишаем, эритраз- мой. Обширное покраснение кожи размером с ладонь или.
больше называется эритемой. Она, как правило, возникает вследствие островоспалительного расширения сосудов, бывает ярко-красной, отечной, с неправильными очертаниями, сопровождается зудом. Образуется эритема в качестве первичного морфологического элемента у больных дерматитами, диффузным нейродермитом, экземой, полиморфной экссудативной эритемой, герпетиформным дерматозом Дюринга.
Невоспалительные пятна, образующиеся вследствие расширения сосудов поверхностного сосудистого сплетения при эмоциональном возбуждении и невротических реакциях, часто бывают крупными, сливными, но не сопровождаются зудом и шелушением. Они называются эритемой смущения, гнева или стыдливости.
Геморрагическими пятнами называются изменения кожи, возникающие вследствие кровоизлияний в эпидермис или сосочковый слой дермы при поражении стенок сосудов воспалительным процессом с повышением их проницаемости или при невоспалительном нарушении целостности сосудов в результате ушибов или других механических повреждений.
Геморрагические пятна различаются по, размерам. Точечные, единичные мелкие кровоизлияния именуются петехия- ми, более крупные и множественные - пурпурой, большие пятна неправильной формы - вибицесс, а еще более крупные - экхимозами. Отличаются геморрагические пятна по желтовато-бурому оттенку окраски, обусловленному наличием пигмента гемосидерина.
Характерно для этих пятен постепенное изменение цвета с переходом от ярко-красного в зеленовато-желтый по мере превращения гемоглобина в гемоси- дерин и гематоидин. Клинически геморрагические пятна отличаются от обычных воспалительных пятен тем, что они не исчезают при давлении. Геморрагические пятна появляются при гиповитаминозе С «(скорбут) и некоторых инфекционных заболеваниях (сыпной и брюшной тифы, корь, скарлатина, краснуха).
Стойкое расширение сосудов - телеангиэктазия - образуется вследствие нарушения иннервации поверхностно расположенных капилляров и возникает под влиянием неблагоприятного воздействия климатических факторов и нервнорефлекторного возбуждения у подростков в период полового созревания.
В этих случаях на местах высыпаний пигмент меланин образуется в обычных количествах, но на фоне загоревшей здоровой кожи, где меланин отложился в избытке, они кажутся бледными, гипопигментированными и поэтому называются еще псевдолейкодермой. Обширные участки кожи, лишенные меланина,- витилиго - образуются вследствие значительных трофических расстройств кожи, обусловленных нервно-эндокринной функциональной патологией. Врожденное отсутствие меланина в коже с недостаточной окраской ресниц, бровей и волос на голове называется альбинизмом.
Гиперпигментированные пятна обусловлены увеличенным отложением меланина в эпидермисе и дерме. В зависимости от величины пятен и механизма их возникновения выделяют веснушки, лентиго и хлоазмы.
Веснушки - мелкие участки гиперпигментации, образующиеся в основном весной под влиянием увеличения интенсивности ультрафиолетового облучения.
Лентиго -врожденные гиперпигментированные очаги с явлением гиперкератоза.
Хлоазмы - крупные, темно окрашенные участки кожного покрова, возникающие при нарушении функции печени у больных с эндокринными заболеваниями (гипертиреоз, болезнь Аддисона) и у девушек при наличии воспалительного процесса в области придатков.
Инфильтративным элементом является также узелок (papula). Это инфильтративный бесполостной элемент, плотноватой консистенции, возвышающийся над уровнем кожи, образующийся за счет пролиферации клеток мальпигиева слоя эпидермиса и сосочкового слоя дермы и разрешающийся бесследно. Узелки, возникающие в эпидермисе, называются эпидермальными, а залегающие в дерме - дермальными. Чаще процесс пролиферации происходит как в эпидермисе, так и в дерме и в этих случаях папулы имеют эпидермо-дермальное расположение.
Инфильтрат узелков не распадается, не подвергается некрозу и под влиянием лечения полностью разрешается. Поэтому папулы не изъязвляются и не оставляют по исчезновении стойких рубцовых изменений. Существуют папулы различных размеров: милиарные с просяное зерно, лентикулярные - размером не более чечевицы и нумму- лярные, напоминающие монеты. Нередко встречаются крупные плоские папулы, возникающие за счет периферического роста или слияния мелких папул.
Размеры крупных папул варьируют от больших монет до ладони ребенка. Они называются бляшками. Поверхностные эпидермальные папулы возникают в начальной стадии процесса у больных псориазом, а затем присоединяются пролиферативные изменения в сосочковом слое дермы и первичный элемент приобретает эпидермо-дермальное расположение. Эпидермо-дермальные папулы образуются также у больных красным плоским лишаем. Дермальные узелки наблюдаются у больных вторичным сифилисом.
В связи с преобладанием неостровоспалительной реакции при образовании папул цвет их чаще бывает красно-розовым (при псориазе), малиновым или красно-лиловым (у больных красным плоским лишаем) и красно-желтым, напоминающим цвет меди, при вторичном сифилисе.
Бугорок (tuberculum)-инфильтративный элемент, возвышающийся над уровнем кожи, умеренно плотной или мягкой консистенции, в процессе эволюции которого возможно образование язв или разрешение сухим путем с обязательным образованием рубца. Образуется бугорок в сетчатом слое дермы и, постепенно увеличиваясь, проникает в сосочковый слой дермы и в эпидермис.
В центре пролиферативных изменений происходит некротическое расплавление с изъязвлением и последующим рубцеванием. Поэтому на месте бугорков всегда остаются вторичные изменения - рубцы или рубцовая атрофия. Величина бугорков бывает различной - от просяного зерна до вишни или лесного ореха. Форма их возвышенная, сферическая, чем бугорки и отличаются от более плоских папул. Окраска чаще красно-бурая, например у больных третичным сифилисом, красно-желтая при туберкулезной волчанке или буроваторжавая при лепре.
Узел (nodus) представляет собой инфильтративное образование, залегающее в гиподерме, характеризующееся крупными размерами, изъязвляющееся и рубцующееся в процессе эволюции. Узел может быть величиной с горошину, сливу и грецкий орех. Начинаясь в подкожножировой клетчатке, узел постепенно увеличивается и вовлекает в процесс все слои дермы и эпидермиса. Так как в центре пролиферативных участков всегда имеется некроз, узел изъязвляется и рубцуется. Консистенция узла варьирует в зависимости от степени некротического процесса: от мягкой, флюктуирующей при колликвативном туберкулезе до плотно-эластической у больных третичным сифилисом и лепрой. Своеобразие окраски менее выражено. Чаще это различные оттенки красно-бурого и красно-синюшного цвета.
Особенности внешнего вида узлов, их консистенции, характера отделяемого позволили дерматологам дать им особое наименование при различных заболеваниях. Так, у больных третичным сифилисом узел называется гуммой, при кол- ликвативном туберкулезе - скрофулодермой, а при лепре - лепромой.
Экссудативные первичные элементы
Пузырек (vesicula) - экссудативный полостной элемент, слегка возвышающийся над уровнем кожи, содержащий серозную жидкость и располагающийся в мальпигиевом; слое эпидермиса. Для пузырька характерны мелкие размеры: с булавочную головку, просяное зерно. Образуется он за счет экссудативных изменений в эпидермисе - спонгиоза у больных экземой и дерматитами, баллонирующей дегенерации при герпетических заболеваниях (herpes simplex и herpes zoster) и внутриклеточной вакуолизации у больных дисгидротической экземой, эпидермофитией.
Пузырь (bulla) - крупный полостной экссудативный элемент, наполненный серозным содержимым, располагающийся между слоями эпидермиса или под ним. Наиболее часто пузыри образуются под эпидермисом (субэпидермально) при разрушении базальной мембраны эндогенными и экзогенными неблагоприятно действующими факторами у больных дерматитами, полиморфной экссудативной эритемой, врожденным буллезным эпидермолизом.
У больных пузырчаткой пузыри возникают внутри эпидермиса (интраэпидермально) в шиповидном слое. В этих случаях происходит расплавление межклеточных связей (аканто- лизис), а клетки шиповидного слоя претерпевают глубокие дистрофические изменения. Они приобретают неправильную форму, уменьшаются, а иногда увеличиваются в размерах и часто содержат по нескольку ядер. Наличие акантолитиче- ских клеток (одиночных или расположенных небольшими скоплениями) является важным диагностическим симптомом пузырчатки. Содержимое пузыря быстро инфицируется или приобретает геморрагический характер из-за проникновения в полость пузыря лейкоцитов, микрофлоры и эритроцитов.
Гнойничок (pustula) - экссудативный полостной элемент, наполненный гнойным содержимым. Гнойнички могут быть поверхностными и глубокими. Поверхностные гнойнички называются импетиго. Разнообразные микробные факторы обусловливают возникновение пустул. У детей этиологическим фактором чаще всего служат стафилококки и стрептококки.
Стафилококковые пустулы являются фолликулярными, так как в процесс вовлекаются в основном волосяные фолликулы и сальные железы. Стрептококковые гнойнички (нефолликулярные) напоминают по внешнему виду пузыри. Глубокие пустулы залегают в дерме или в подкожножировой клетчатке. Стафилококковые глубокие фолликулярные пустулы - фурункул, карбункул, гидраденит - возвышаются над уровнем кожи, конические, напряженные, сопровождаются резкой болезненностью.
Стрептококковая глубокая пустула - эктима - вялая, плоская, едва возвышается над окружающей кожей и не вызывает выраженного чувства болезненности и напряжения.
Волдырь (urtioa) - экссудативный бесполостной элемент плотной консистенции, быстро возникающий и так же быстро исчезающий. Волдырь формируется,в результате острого ограниченного отека сосочкового слоя дермы и имеет бледно-розовый цвет вследствие сжатия экссудатом сосудов поверхностного сосудистого сплетения. Величина волдырей различная; от булавочной головки до монеты и более. Появление волдырей в качестве первиуных элементов наблюдается у детей, больных крапивницей, при сывороточной болезни, ожогах крапивой, после укусов насекомых и всегда сопровождается интенсивным зудом или жжением.
Первичные морфологические элементы служат клиническим проявлением патологических процессов, происходящих в различных слоях кожи. Они часто морфологически обосновывают диагноз и с этой точки зрения могут называться азбукой дерматолога.
В процессе существования первичные элементы подвергаются эволюции и образуют различные вторичные.эффлорес- ценции, среди которых наиболее существенное значение имеют пигментные пятна, чешуйки, корки, ссадины (экскориации), трещины, эрозии, язвы, рубцы, лихенизации и вегетации (рис. 5).
Пигментация образуется вследствие усиленного отложения меланина после исчезновения первичных (папулы, бугорки, пузырьки, пустулы) и вторичных (эрозии, язвы) элементов.
Чешуйка (squama) - отторгнувшиеся роговые пластинки с примесью частиц пыли, водно-жировой эмульсии. У здорового человека процесс отторжения рогового слоя эпидермиса совершается незаметно вследствие регулярного мытья и трения одежды. Усиленное удаление клеток рогового слоя - шелушение - происходит особенно интенсивно при заболеваниях, протекающих с нарушением рогообразования (ихтиоз, псориаз, экзема, дерматиты). Избыточное ороговение и гиперкератоз наблюдаются у больных ихтиозом и сопровождаются образованием крупных плотных роговых чешуек. При псориазе патологически измененное ороговение клеток эпидермиса - паракератоз - приводит к появлению серебристо-белых блестящих тонких пластинок на поверхности папул, а у больных экземой и дерматитами острая воспалительная реакция и скопление экссудата в межклеточных слоях эпидермиса обусловливают явления паракератоза с возникновением обильного шелушения, образованием различного вида чешуек (мелких отрубевидных и более крупных пластинчатых) и чешуйко-корок, пропитанных серозным экссудатом.
Корка (crusta) представляет собой ссохшийся экссудат и наблюдается при изъязвлении бугорков и узлов или при подсыхании пузырьков, пузырей и пустул. В соответствии с этим различают серозные, гнойные и серозно-гнойные корки. На месте расчесов возникают геморрагические корки. Массивные слоистые корки, возвышающиеся куполообразно, называются рупиями (rupia). Они образуются вследствие постепенного ссыхания гноя, крови и серозного отделяемого на месте глубоких пустул, осложнившихся некрозом и гнойным расплавлением, распространяющимся вглубь и по периферии.
Трещина (fissura rhagades) возникает вследствие линейного разрыва кожи при ее сухости или наличии значительной инфильтрации у больных с длительно существующим воспалительным процессом. Поверхностные и глубокие трещины чаще обнаруживаются в складках или местах перехода кожи в слизистую оболочку при таких заболеваниях, как impetigo fissurica, ороговевающая экзема, очаговый или диффузный нейродермит, эпидермофития, кандидамикозы и других дерматозах.
Ссадина (excoriatio) -линейный дефект кожи, образующийся вследствие ее механического повреждения и часто покрытый геморрагической коркой. Возникают ссадины в большом количестве на месте расчесов у больных зудящими дерматозами - очаговым или диффузным нейродермитом, почесухой, кожным зудом. Заживление глубоких экскориаций происходит с образованием рубцов.
Эрозия (erosio) - поверхностный дефект кожи в пределах эпидермиса округлых или овальных очертаний, возникающий после вскрытия поверхностных экссудативных элементов- пузырька, пузыря и импетигинозных пустул. Дно и края эрозии располагаются на одном уровне. По краям видны обрывки эпидермиса от предшествующего первичного элемента. Эрозия полностью эпителизируется, не оставляя рубцовых или атрофических изменений.
Язва (ulcus) - глубокий дефект кожи, дно которого всегда располагается ниже краев и достигает сетчатого слоя дермы или гиподермы. Образуется язва при вскрытии некротически измененного инфильтрата бугорков, узлов и глубоких пустулезных элементов (гидраденитов, фурункулов, карбункулов, эктимы).
Рубец (cicatrix) представляет собой соединительную ткань, образующуюся в местах глубоких дефектов кожи 1 . Структура соединительной ткани отличается отсутствием клеточных элементов и преобладанием грубых волокнистых субстанций. Придатки кожи - волосы, волосяные фолликулы, сальные и потовые железы, а также сосуды в рубцовой ткани отсутствуют. Поэтому внешний вид рубца отличается от здоровой кожи. Рубны образуются на месте бугорков, узлов, глубоких пустул. Их величина и форма соответствуют предшествовавшим первичным элементам.
Избыточное новообразование соединительной ткани проявляется в виде гипертрофических или келлоидных рубцов, а недостаточный рост соединительной ткани приводит к образованию атрофических рубцов. При поверхностных и глубоких инфильтративных процессах возможно замещение участков пролиферации грубой волокнистой соединительной тканью без предшествующего изъязвления и тогда образуется так называемая рубцовая атрофия (рис. 6), наблюдающаяся у больных дискоидной красной волчанкой, лепрой, туберкулезом кожи и третичным сифилисом.
Рис. 6. Рубцовая атрофия эпидермиса. 1 - сглаженный истонченный эпидермис; 2 - соединительная ткань.
Лихенизацией , или лихенификацией (licheni- satio, lichenificatio), называется усиление рисунка кожи, утолщение ее с шелушением, шероховатостью, сухостью, красновато-буроватой окраской и нарушением эластичности. Лихени- зация возникает за счет инфильтрации всех слоев кожи. При этом имеет место выраженный акантоз, папилломатоз и диффузная инфильтрация сосочков дермы. В роговом слое эпидермиса отмечается умеренный гиперкератоз.
Различают первичную лихенизацию, образующуюся при упорном, длительном расчесывании кожи у больных нейродермитом, и вторичную (диффузная папулезная инфильтрация), возникающую вследствие слияния папулезных элементов при псориазе, красном плоском лишае, нейродермите, хронической экземе и длительно не заживающих язвах (пиококковые, трофические язвы голеней, хроническая вегетирующая язвенная пиодермия).
Вегетация (vegetatio) образуется за счет гипертрофического разрастания эпидермиса и сосочкового слоя дермы в области длительно существующего воспалительного процесса. Вегетации наблюдаются при раздражении кожи и слизистых оболочек трением или отделяемым у больных вторичным сифилисом (широкие кондиломы), бородавчатым туберкулезом.
Знание характерных особенностей вторичных морфологических элементов дает возможность предположить наличие определенных предшествующих первичных элементов и обосновать диагноз заболевания.
Дерматозы, при которых в период всего заболевания возникает только один первичный морфологический элемент, называются мономорфными. К ним относятся псориаз, красный плоский лишай, крапивница, врожденный буллезный эпидермолиз, эпидемическая пузырчатка новорожденных, фурункул, гидраденит и др. Наличие двух и более первичных элементов, или истинный полиморфизм, характерен для экземы, аллергических дерматитов, полиморфной экссудативной эритемы, вторичного сифилиса, лепры.
Существует еще ложный полиморфизм, при котором один первичный морфологический элемент вследствие непрочности подвергается быстрым эволютивным изменениям, образуя несколько одновременно существующих вторичных морфологических образований. Среди таких заболеваний можно назвать некоторые формы стафилококкового поражения у детей: эпидемическая пузырчатка новорожденных, множественные абсцессы кожи у детей, врожденный буллезный эпидермолиз.
В этих случаях пустула или пузырь, быстро вскрываясь, образуют эрозии или, подсыхая, превращаются в серозные или серозно-геморрагические корки. На месте эпителизирующихся эрозий и отторгающихся корок возникают чешуйки и пигментные пятна. Кажущаяся пестрота клинических признаков по существу является ложным полиморфизмом.
Оценка характерных особенностей первичных и вторичных морфологических элементов, необходимая для диагностики кожных и венерических заболеваний, производится визуально, пальпаторно и с помощью специальных методов клинического исследования - диаскопии, поскабливания, флюоресценции. В особо трудных случаях производится биопсия для гистологического исследования участков поражения и выявления тонкой структуры кожных сыпей.
Морфология высыпаний подразумевает элементы кожной сыпи, классифицированные по характеру экзантем и энантем, появляющихся на коже и слизистых оболочках под воздействием неблагоприятных факторов. Все они разделяются на 2 большие группы: первичные морфологические элементы, возникающие первыми на прежде здоровой коже, и вторичные, появляющиеся в результате эволюции составляющих предыдущего класса на их месте. Дадим характеристику первичным и вторичным элементам сыпи, а также рассмотрим причины ее возникновения.
Классификация данной группы экзантем включает пятна, пузыри, везикулы, волдыри, узлы, папулы, гнойнички, бугорки, бляшки и геморрагию.
- Пятно (macula) — это ограниченный участок кожи с измененной окраской, характеризующийся сохранением рельефа и консистенции покрова. Элемент находится на одном уровне с окружающей кожей и не выделяется при пальпации. Границы пятна могут быть четкими, нечеткими и размытыми, размеры и цвет – любыми.
Рассматриваемые элементы бывают:
- сосудистые;
- пигментные (гиперпигментированные пятна и депигментированные экзантемы);
- искусственные (татуировка).
Сосудистые пятна подразделяются на воспалительные и невоспалительные. Первые имеют розово-красную, иногда с синюшным оттенком, окраску и при надавливании стеклом (витропрессии) бледнеют или исчезают, а при купировании давления восстанавливают свою окраску. Вторые обусловлены расширением сосудов или нарушением проницаемости их стенок.
Невоспалительные пятна не исчезают при витропрессии.
Разновидностями рассматриваемых экзантем являются розеола и эритема.
- Розеола (roseola) – пятнышко бледно-розового, красного цвета размером от 1 до 5 мм. Форма округлая или неправильная, края четкие или размытые, над уровнем кожи не выступает, исчезает при надавливании и растяжении кожи. Розеола встречается при многих инфекционных заболеваниях, особенно типична для брюшного тифа.
- Эритема (erythema) – обширный участок гиперемированной кожи красного, пурпурного цветов или их сочетания. Возникает в результате слияния крупных пятен, образованных расширением сосудов не только сосочкового слоя кожи, но и подсосочкового сосудистого сплетения.
- Пузырек, везикула (vesicula) – первичный полостной морфологический элемент размером до 0,5 см в диаметре, имеющий дно, покрышку и полость, заполненную серозным или серозно‑геморрагическим содержимым. Пузырьки располагаются в толще эпидермиса (интраэпидермально) или под ним (субэпидермально). Они могут возникать на фоне немодифицированной кожи (при дисгидрозе) или на себорейном фоне (герпес).
- Пузырь (bulla) – элемент, внешний вид которого схож с предыдущим, а внутреннее содержание подразумеваетй серозный или геморрагический экссудат. Покрышка может быть дряблой или напряженной, тонкой или плотной. Отличается от пузырька большими размерами – от 0,5 см до нескольких сантиметров в диаметре. Элемент локализуется как на неизмененной коже, так и на воспаленной.
- Волдырь (urtica) – островоспалительная, немного возвышающаяся над кожей сыпь диаметром от 2 мм до 10 см и более. Исчезает обычно быстро и бесследно. Возникает в результате ограниченного островоспалительного отека сосочкового эпидермального слоя с одновременным расширением капилляров.
- Узел (nodus) – первичный бесполостной инфильтративный элемент, локализующийся в глубоких слоях дермы и имеющий внушительные размеры (от 2 до 10 см в диаметре). По мере развития патологического процесса происходит изъязвление узла с последующим рубцеванием.
- Папула (узелок, papula) – поверхностный высыпной элемент диаметром до 0,5 см, характеризующийся изменением окраски кожи, ее рельефа и консистенции. Основными механизмами образования папул являются:
- отложение экзогенных веществ или продуктов метаболизма;
- клеточная инфильтрация и гиперплазия тканей.
При ряде дерматозов происходит периферический рост папул и их слияние, а также формирование более крупных элементов – бляшек (при псориазе и ему подобных патологиях).
При вскрытии папул ее инфильтрат со временем рассасывается, сменяясь шелушением.
- Гнойничок (pustula) – первичный полостной морфологический элемент, заполненный гнойным содержимым. По расположению в коже различают поверхностные и глубокие, фолликулярные и нефолликулярные (первые чаще вызываются стафилококком, вторые – стрептококком) гнойнички. Поверхностные фолликулярные элементы являются наиболее частотными среди клинических случаев и формируются в устье фолликула или захватывают до 2/3 его длины, т. е. располагаются в эпидермисе или сосочковом дермальном слое. Они имеют конусовидную форму, нередко пронизаны волосом в центральной части, где просвечивает желтоватое гнойное содержимое. При слиянии гнойничков нередко образуются карбункулы.
- Бугорок (tuberculum) – бесполостной инфильтративный элемент, залегающий глубоко в дерме. Характеризуется небольшим диаметром (от 0,5 до 1 см), модификацией окраски кожи, ее рельефа и структуры.
- Геморрагия (haemorrhagia) – кровоизлияние в кожу в результате деструкции ее сосудов. Имеет вид точек или пятен различной величины и формы, не исчезает при растягивании покрова. Цвет сначала красный, пурпурный или фиолетовый, затем, по мере рассасывания скопления крови, становится желто-зеленым и, наконец, желтым (образование гемосидерина при распаде эритроцитов). Изменения окраски хорошо заметны при крупных геморрагиях.
- Бляшка(plax) – первичный морфологический элемент сыпи, представляющий собой уплощенное образование, приподнятое над уровнем кожи и занимающее достаточно большую площадь – от 0,5 см в диаметре (верхняя граница величины не установлена, ибо она может достигать большей части площади покрова).
Бугорок оставляет после себя рубец или рубцовую атрофию.
Вторичные морфологические элементы сыпи
Данная группа представлена дисхромией, чешуйками, эрозией, ссадиной, язвой, трещиной, коркой, рубцом, лихенификацией, вегетацией и атрофией.
- Дисхромии кожи (dischromiacutis) – это нарушения пигментации, возникающие на месте разрешившихся первичных морфологических элементов сыпи. Гиперпигментация появляется в результате увеличения меланина или отложения гемосидерина в коже. Уменьшение отложений меланина в эпидермисе обусловлено вторичной гипо- или депигментацией. Вторичные гипо- или гиперпигментации исчезают бесследно.
- Чешуйка (sguama) – скопление ороговевших клеток, утративших связь с подлежащим эпидермисом. Составляющие сыпи могут быть рыхлыми, легко соскабливающимися (псориаз, парапсориаз) или плотно прикрепленными к коже (красная волчанка), мелкопластинчатыми (отрубевидный лишай, корь), крупнопластинчатыми (токсикодермия, скарлатина).
- Эрозия (erosio) – дефект кожи в пределах ее верхнего слоя, образовавшийся в результате вскрытия пузырька, пузыря, гнойничка (рассматриваемый вторичный элемент повторяет их форму и габариты). При слиянии первичных экза- или энантем новообразование будет иметь фестончатые края. Эрозии могут возникнуть и в результате мацерации кожи в области складок или при разрыхлении других элементов высыпания, чаще всего папул. При заживлении элемента рубца не остается, обычно имеется лишь временная пигментация.
- Ссадина (excoriatio)
– нарушение целостности кожи, возникающее вследствие расчесов, царапин, других повреждений. Ссадины бывают:
- Поверхностными – в пределах эпидермиса, иногда с вовлечением сосочкового слоя дермы. Заживают без рубцов.
- Глубокими – с вовлечением глубоких слоев дермы. Оставляют после себя шрам.
- Язва (ulcus) – глубокий кожный дефект, затрагивающий дерму, подкожную жировую клетчатку, фасции, мышцы, кости. Возникает в результате распада ткани первичного элемента (бугорка, узла). Ее величина – от 1 мм до размеров монеты или ладони, форма – круглая, овальная, продолговатая, линейная, неправильная. Окружающая ткань либо воспалена (отек, гиперемия), либо инфильтрирована. Язвы всегда заживают с образованием рубцов.
- Трещина (rhagas,fissura)
– это линейный разрыв, возникающий вследствие утраты эластичности, а также инфильтрации отдельных участков кожи. Виды:
- поверхностные (fissurae),развивающиеся в пределах эпидермиса и заживающие бесследно;
- глубокие (rhagas),захватывающие часть дермы, а иногда и более глубоко лежащие ткани, и оставляющие после себя рубцы.
- Корка (crusta) образуется на коже в результате высыхания отделяемого мокнущей поверхности. Различают корки серозные, гнойные и кровянистые. Цвет их зависит от характера ссыхающегося экссудата и примешанных к нему частиц пыли, лекарственных веществ и т.п. Корки могут быть тонкими, толстыми, коническими, плоскими, слоистыми, рыхлыми, плотными и т.д.
- Рубец (cicatrix) – образование соединительной ткани на месте глубокого повреждения. Возникает как результат заживления глубоких дефектов кожи на месте изъязвившихся бугорков, узлов, глубоких ожогов, глубоких пустул, ран. Образование рубца сопровождается гибелью сальных и потовых желез, волосяных фолликулов, сосудов и эластических волокон, исчезновением кожного узора.
- Лихенификация (lichenificatio) – очаг усиленного рисунка кожи, сопровождающийся ее уплотнением и утолщением, сухостью, гиперпигментацией. Данный дефект чаще всего локализуется в области шеи, локтевых и коленных сгибов, лучезапястных и голеностопных суставов, мошонки, паховых складок и возникает при хронических дерматозах, сопровождающихся зудом (нейродермит, экзема).
- Вегетация. Образуется в области длительного воспалительного процесса в результате усиленного разрастания шиповатого слоя эпидермиса. Высыпания имеют вид ворсинок, сосочков дермы. Поверхность вегетаций неровная, бугристая, напоминающая петушиные гребешки. При присоединении вторичной инфекции появляются болезненность, ободок гиперемии по краям образования, серозно-гнойное отделяемое.
- Атрофия(atrophia) – локальное истончение некоторых или всех слоев кожи, обусловленное нарушением ее трофики в результате сосудистых патологий, предшествующих воспалительных дерматологических процессов, нерационального применения топических стероидов и т.д.
Ссадины отличаются склонностью к инфицированию.
Визуально атрофия проявляется участками западения кожи с тонким, полупрозрачным эпидермисом, из-под которого могут просвечивать сосуды сосочкового дермального слоя. В зоне атрофии кожи значительно уменьшается или полностью исчезает кожный рисунок, покров становится мелкоскладчатым и напоминает папиросную бумагу.
Причины возникновения
Высыпания на коже любой разновидности формируются под влиянием факторов:
- инфекции;
- аллергия;
- заболевания крови и сосудов.
Наиболее частая причина появления сыпи – инфекционное заражение. К таким патологиям относятся корь, краснуха, ветрянка, скарлатина, герпес и т. д. Эти болезни проявляются в характерной сыпи, которая сопровождается высокой температурой, ухудшением аппетита, ознобом, головной болью, насморком, кашлем, диареей.
Аллергические высыпания на коже можно распознать по отсутствию признаков инфекционного заражения, а также при наличии контакта с аллергеном. Провоцирующими факторами становятся продукты питания, частицы кожи и шерсти животных, химические вещества, лекарственные препараты.
При нарушении циркуляции крови, патологии сосудов и гематологических заболеваниях у пациентов наблюдаются высыпания ввиду:
- снижения количества тромбоцитов или сбоя их функциональности;
- нарушенной проницаемости сосудов.
Диагностика сыпи
Диагностические мероприятия носят комплексный характер: сбор анамнеза, запрос информации об истории болезни и генетической предрасположенности пациента к дерматологическим недугам, а также инструментальные методы обследования.
В диагностическом отношении наиболее важным моментом считают дифференциацию первичных стойких элементов кожной сыпи, по характеру которых (цвет, форма, размеры, очертания) можно в большинстве случаев определить нозологию дерматоза.
При дифференциальной диагностике высыпаний важно учитывать наличие других клинических проявлений:
- острого ринита;
- лихорадки;
- конъюнктивита и кашля при кори;
- лимфаденопатии затылочных лимфатических узлов при краснухе;
- ограниченного мастита или фурункулеза при стафилококковом синдроме обваренной кожи;
- волдырей, возвышающихся над уровнем кожи, при крапивнице;
- красных пятен, со временем трансформирующихся в язвы, при сифилисе.
При клинической оценке сыпи следует учитывать не только ее характер и сроки появления, но и локализацию, симметричность, наклонность элементов к слиянию, количество, моно- или полиморфизм, этапность высыпаний.
Таким образом, дифференциация первичных и вторичных морфологических элементов кожной сыпи имеет важное диагностическое значение, а ее корректное проведение обеспечивает назначение надлежащего лечения.
Первичные морфологические элементы сыпи включают пятно, волдырь, пузырек, пустулу, папулу, бугорок, узел.
Пятно (macula) клинически характеризуется только изменением цвета кожи. При этом по консистенции, рельефу поверхности и уровню залегания очаг поражения не отличается от окружающей нормальной кожи. Различают воспалительные и невоспалительные пятна.
Воспалительные (сосудистые) пятна образуются вследствие расширения кровеносных сосудов сосочкового слоя дермы. Цвет воспалительных пятен варьирует от ярко-красного до синюшно- красного, который чаще наблюдается при длительном существовании воспалительного процесса и при наличии замедленного кровотока (венозного). Ярко-красная или розовая окраска характерна для- артериальной гиперемии. Важным дифференциально-диагностическим признаком воспалительных пятен, как и пятен, обусловленных неправильным развитием и стойким расширением мелких поверхностных крювеносных сосудов кожи (телеангиэктазии), является их исчезновение или побледнение при надавливании пальцем или предметным стеклом. После прекращения давления восстанавливается первоначальный цвет пятна. При длительном.существовании воспалительных пятен через сосудистые стенки выходят форменные элементы крови, вследствие чего пятна приобретают буровато-желтый оттенок.
Выделяют воспалительные пятна небольших размеров (диаметром от 2-3 до 20-25 мм или-немного больше) - розеолы. Они имеют округлую или овальную форму и служат наиболее частым проявлением на коже общих инфекционных заболеваний. При некоторых инфекционных заболеваниях, такие как сифилис, брюшной и сыпной тифы, розеолезные пятна никогда не сливаются, в то время как при скарлатине и кори нередко возникает разлитая эритема вследствие слияния розеол.
Гистологическая, картина кожи в зонерозеолы характеризуется резким расширением и переполнением кровью сосудов верхней трети дермы, эндотелий которых чаще всего набухший, иногда с явлениями пролиферации. Вокруг сосудов могут образоваться небольшие инфильтраты, состоящиепреимущественно из лимфоцитов. При возникновении сифилитической розеолы к лимфоцитам примешиваются плазматические клетки. Эпидермис, как правило, не изменен (рис. 6).
Воспалительные пятна диаметром от 2 до нескольких, десятков сантиметров называют эритемой.
Множественные очаги эритемы, сливаясь, могут «захватить» весь кожный покров, в результате чего возникает эритродермия. Различают активную и пассивную эритему. Активная эритема чаще всего возникает остро, являясь признаком воспаления, поэтому наряду с расширением сосудов и увеличением кровенаполнения она сопровождается отеком. При этом кожа горячая на ощупь, субъективно отмечается жжение или зуд. Форма и цвет очагов эритемы могут быть разнообразными. Очаги эритемы, обычо имеющие овальную или круглую форму, могут увеличиваться и сливаться между собой, образуя гирляндоподобные очаги (erythema gyratum). В некоторых случаях величина эритемы может не изменяться продолжительное время (фиксированная эритема). Ярко-красная окраска, наблюдающаяся в начале развития очагов эритемы, в дальнейшем может смениться желтовато-розовой, цианотической.
Гистологическая картина кожи при эритеме характеризуется более выраженными изменениями воспалительного характера. В зависимости от этиологического фактора, кроме резкого расширения сосудов, наблюдается образование более или менее выраженного периваскулярного инфильтрата, состав которого зависит от характера заболевания, при котором развилась эритема. Эритематозные пятна возникают при экземе, нейродермите, многоформной экссудативной эритеме, токсикодермии и других заболеваниях. Общими признаками эритемы при указанных заболеваниях являются резкое расширение сосудов не только сосочкового слоя дермы, но и более глубоких ее отделов и выраженная отечность, особенно верхней трети дермы. Инфильтраты, как правило, небольшие, периваскулярные, состоят в основном из лимфоцитов, среди которых могут наблюдаться нейтрофильные лейкоциты и эозинофилы (например, при экземе). Волокнистые субстанции в местах отека разрыхлены, но их структура и гистохимические свойства, как правило, не изменены. То же относится и к стенкам сосудов. Эпидермис чаще утолщен, иногда в состоянии выраженного акантоза (например, при нейродермите). При наличии выраженного экссудативного компонента в эпидермисе может наблюдаться межклеточный отек, иногда с образованием спонгио-тических пузырей (например, при экземе, токсикодермии).
В ряде случаев эритема может иметь нервно-рефлекторное происхождение (эритема стыда, гнева и пр.). В противоположность воспалительным эритемам, существующим обычно длительное время, нервно-рефлекторная эритема исчезает, как и возникает, очень быстро.
Пассивная эритема (цианоз) чаще всего обусловлена венознымстазом вследствие расширения капилляров и венул. Цианотические участки кожи обычно имеют синюшный или синюшно-красный оттенок. Температура кожи на этих участках снижена. Очаги цианоза могут иметь диффузный характер (акроцианоз кистей и стоп), древовидную (livedo racemosa) или сетчатую (cutis marmorata) форму. Обычно цианоз резко усиливается на холоде.
Следствием спазма или облитерации кровеносных сосудов является анемия - резкое побледнение кожи, сопровождающееся снижением температуры. Анемия, так же как эритема, может иметь нервно-рефлекторное происхождение и возникать вследствие моментальной реакции кровеносных сосудов на эмоциональный стресс (испуг, гнев).
Невоспалительные пятна могут быть обусловлены неправильным развитием в коже кровеносных сосудов, кровоизлиянием, изменением содержания меланина и введением в кожу красящих веществ. Из пятен, образовавшихся вследствие неправильного развития в коже кровеносных сосудов, чаще всего встречаются гемангиомы, представляющие собой порок развития мелких вен и капилляров, характеризующийся утолщением стенок сосудов, их стойким расширением или увеличением числа мелких сосудов. Указанные изменения кровеносных сосудов могут возникнуть в период внутриутробного развития, т. е. быть врожденными (сосудистый невус), или появиться в любом периоде жизни человека. Цвет гемангиом изменяется вплоть до полного исчезновения сосудистой окраски при диаскопии, они не подвергаются самопроизвольному регрессу. Может наблюдаться врожденное недоразвитие, поверхностных кровеносных сосудовв кожи (анемический невус). Вариантом сосудистого воспалительного пятна являются также телеангиэктазии- стойкие расширения мелких сосудов, обычно образующиеся в результате нарушения иннервации поверхностно расположенных капилляров. Их можно наблюдать, например, при эритематозной стадии розацеа.
Гистологическая картина при розацеа характеризуется резким расширением просвета сосудов и утолщением их стенок, но без выраженного воспалительного компонента
(рис. 7), что указывает на наличие длительно существующих вазомоторных нарушений. Подобные изменения сосудов приводят к нарушению проницаемости их стенок, о чем свидетельствуют резкий отек дермы и трофические нарушения в коже, характеризующиеся дистрофическими изменениями волокнистых субстанций.
В результате кровоизлияний возникают геморрагические пятна. При этом наблюдается выхождение эритроцитов из русла кровеносных сосудов в окружающую ткань дермы или подкожной жировой клетчатки в результате повреждения (разрыва) или повышения проницаемости сосудистой стенки. Окраска геморрагических пятен в ближайшие сроки после их появления красная, а затем она постепенно последовательно сменяется синей, зеленой, желтой, светло-коричневой, темно-коричневой, грязно-серой.
Через 2-3 нед, иногда раньше (в зависимости от размера пятен и глубины их залегания) геморрагические пятна бесследно исчезают. По величине и форме принято различать: 1) петехии (petechiae) - точечные кровоизлияния; 2) пурпуру (purpura) - кровоизлияния диаметром до 1-2 см; 3) экхимозы (ecchymoses) - кровоизлияния диаметром более 2 см; 4) линейные кровоизлияния (vibices); 5 кровоподтеки (sugillationes). При надавливании на геморрагические пятна цвет их не изменяется.
Гистологическая картина в зоне геморрагических пятен характеризуется резким расширением сосудов, иногда стазами с периваскулярными кровоизлияниями различной выраженности. Обычно наблюдается набухание эндотелия сосудистых стенок, местами с очагами деструкции, в связи с чем, кроме кровоизлияний, в дерме обнаруживают небольшие, инфильтраты, состоящие из полиморфно-ядерных нейтрофильных лейкоцитов, а также дистрофические изменения вол жнистых субстанций. При экхимозах кровоизлияния, как правило, более обширные, иногда диффузные.
Пигментные пятна образуются главным образом вследствие изменения содержания меланина в коже, количество, которого может увеличиваться (гиперпигментированные пятна) или уменьшаться (депигментированные пятна).
Гиперпигментированные пятна могут быть врожденными (пигментный невус), возникать самопроизвольно (веснушки, хлоазма, пятна при болезни Реклингхаузена и др.), после приема некоторых лекарственных препаратов (акрихин, препараты серебра, висмута), в результате проникновения в эпидермис патогенных грибов (например, при отрубевидном лишае), а также после поверхностных воспалительных процессов (дерматиты, флеботодермии и др.).
Форма гиперпигментированных пятен может быть различной. Самыми мелкими гиперпигментированными пятнами являются веснушки (ephelides), локализующиеся обычно на коже лица.
Гистологическая картина при веснушках характеризуется увеличением в пигментном пятне количества меланоцитов, меланосомы которых по структуре несколько отличаются от обычных: они длиннее и тоньше. Отмечается увеличение содержания меланина в клетках эпидермиса.
Более крупными (0,5-1 см в диаметре) являются элементы лентиго (lentigo).
Гистологическая картина при лентиго характеризуется увеличением количества меланоцитов в базальном слое эпидермиса вдоль дермо-эпидермальной границы. Наблюдаются большие скопления меланина не только в ростковом слое, но и в вышележащих отделах эпидермиса вплоть до рогового слоя, а также в меланофагах сосочков дермы, которые, как и эпидермальные выросты, удлинены (рис. 8).
Крупнопятнистые гиперпигментированные элементы характерны для хлоазмы, болезни Реклингхаузена и др. Очаговые и разлитые пигментные пятна наблюдаются при склеродермии, лекарственной токсикодермии, красной волчанке и др. Меланиновые гиперхромии больших размеров носят название «меланодермйи» (например, токсическая меланодермия, меланодермия при пеллагре, болезни Аддисона, солнечном загаре). Цвет гиперпигментированных пятен от светло-желтого до коричневого или они, с цианотическим оттенком. Нередко интенсивность окраски гиперпигментированных пятен в пределах очага поражения неодинакова, вследствие чего может наблюдаться точечный или сетевидный пестрый рисунок.
Депигментированные (или гипопигментированные) пятна, как и гиперпигментированные, могут быть врожденными (альбинизм), возникать в процессе жизни человека (витилиго), развиватьсяна очагах склеродермии, псориаза, нейродермита, рубцовых изменений кожи и др.
Депигментированные пятна бывают белыми, цвета слоновой кости или розовато-белыми. Лишенные пигмента очаги поражения могут быть диффузными и занимать обширные участки кожи (альбинизм, распространенная форма витилиго) или ограниченными, мелкопятнистыми (сифилитическая и псориатическая лейкодерма, мелкие пятна витилиго и др.). Волосы в пределах очага депигментации также лишены пигмента. Депигментированные пятна, например при витилиго, особено четко видны в летнее время, когда окружающая кожа под влиянием инсоляции становится гиперпигментированной.
Гистологическая картина при витилиго характеризуется следующими изменениями: эпидермис обычной толщины или слегка истончен, отростки его сглажены. Роговой слой чаще всего утолщен, зернистый, как правило, состоит из одного ряда клеток со скудной зернистостью. Шиповатый слой без особых изменений, клетки базального слоя не содержат пигмента. Меланоциты в депигментированнои коже встречаются редко. В дерме могут наблюдаться набухание и гомогенизация некоторых коллагеновых волокон, эластическая сеть без особых изменений. Сосуды, как правило, расширены, стенки их набухшие, вокруг них определяются гнездные скопления фибробластов, гистиоцитов и лаброцитов. Волосяные фолликулы на участках депигментации несколько атрофичны, устья их расширены, заполнены роговыми пробками.
Иногда депигментированные пятна необходимо дифференцировать от анемического невуса. Последний не чисто-белой окраски, а лишь несколько бледнее окружающей кожи. Для его распознавания целесообразно путем растирания вызвать гиперемию окружающей кожи.
В пределах депигментированных пятен кожный рисунок, температуры, а также процессы сало- и потоотделения обычно не изменены. Лишь в очагах лейкомеланодермии при лепре нарушается чувствительность, что необходимо учитывать при дифференциальной диагностике депигментированных пятен.
Что касается пятен, возникающих при отложении в коже окрашенных инородных веществ, то их цвет и форма зависят от вида вещества и характера его введения. Так, при аргирии, кароти-нодермии иногда поражаются Значительные участки кожи. Отложения в коже частиц угля и пороха имеют точечный или мелкопятнистый характер, так же как и при искусственном введении в кожу красящих веществ (татуировка). Гиперпигментированные пятна, обусловленные отложением гемосидерина, характерны для васкулитов кожи.
Волдырь (urtica ) представляет собой бесполостной элемент островоспалительного характера. Он развивается вследствие расширения капилляров сосочкового слоя дермы, повышения проницаемости их стенок и выхода через сосудистую стенку безбелкового серозного экссудата [Шапошников O.K., 1962], который в дальнейшем сдавливает сосуды. В результате этого на поверхности кожи внезапно развиваются ограниченные, различной формы и величины подушкообразные плотноватые образования, возвышающиеся над уровнем кожи. Уртикарные элементы вначале имеют розовато-красную окраску в связи с расширением сосудов сосочкового слоя дермы, но вскоре бледнеют вследствие сдавления экссудатом кровеносных сосудов в зоне развития волдыря. Таким образом, в типичном случае развившийся уртикарный элемент имеет фарфорово-белую окраску в центре и розовато-красную по периферии.
Волдырь исчезает так же быстро, как и появляется, но в некоторых случаях может существовать довольно длительное время (urticaria perstans). Обычно уртикарные элементы имеют выраженную тенденцию к периферическому росту и слиянию между собой с образованием кольцевидных, гирляндоподобных очагов, напоминающих географическую карту.
В редких случаях вследствие резко выраженного экссудативного процесса на поверхности волдыря может образоваться пузырек или даже пузырь, наполненный серрзным или серозно-гемор-рагическим содержанием. При возникновении волдыря, как правило, отмечаются зуд и жжение. Нередко развитие уртикарных высыпаний сопровождается повышением температуры тела и общим недомоганием.
Гистологическая картина характеризуется выраженным отеком сосочкового и подсосочкового отделов дермы, сопровождающимся резким расширением сосудов, особенно лимфатических. Воспалительных инфильтратов обычно не обнаруживают, но иногда они наблюдаются в небольшом количестве. В эпидермисе может отмечаться умеренный спонгиоз.
Волдыри являются основным морфологическим элементом крапивницы, возникают при сывороточной болезни, ангионевротическом отеке Квинке и при ряде дерматозов (токсикодермия, герпетиформный дерматит Дюринга, флеботодермия и др.). У некоторых лиц волдыри развиваются на внешне не измененной коже после незначительного механического раздражения (аутографизм, или urticaria factitia). При разрешении волдыря изменений на коже обычно не остается, за исключением в редких случаях пигментации (urticaria cum pigmentatione).
Пузырек (vesicula) - мелкое полостное образование, содержащее серозную или серозно-геморрагическую жидкость. Пузырек обычно возвышается над уровнем кожи в виде элемента полушаровидной формы диаметром 1,5-5 мм. Однако в ряде случаев, например при дисгидрозе, пузырьки могут не возвышаться над кожей, а как бы просвечивать, находясь с ней на одном уровне. Это зависит от глубины залегания пузырька и анатомо-гисто-логических особенностей кожи (толщина рогового слоя и др.). Обычно вследствие отека, являющегося неотъемлемым условием развития пузырька, он расположен на эритематозном основании (например, при герпесе, экземе). На ладонях и подошвах пузырьки могут располагаться на неизмененной коже или просвечивать сквозь нее наподобие саговых зерен (например, при дисгидрозе). Обычно образуется большое количество пузырьков. Они имеют тенденцию сливаться между собой, образуя многокамерные элементы. Высыпания могут располагаться группами (герпетиформные пузырьки), возникать на поверхности узелков (например, при почесухе).
Гистологическая картина характеризуется экссудативными изменениями, сопровождающимися спонгиозом и образованием однокамерных пузырьков, как, например, при буллезном дерматите (рис. 9), экземе, или многополостных, как, например, при герпесе. При появлении однокамерных пузырьков спонгиоз может быть выражен в различных отделах эпидермиса. Затем вокруг пузырька происходит пролиферация эпидермиса и пузырек, как бы поднимаясь кверху, локализуется уже в верхних отделах росткового слоя или под роговым слоем. Иногда наблюдается акантоз, в роговом слое - различное количество паракератотических клеток и корки. Воспалительный инфильтрат в дерме локализуется в основном вокруг расширенных сосудов и состоит из лимфоидных клеток, иногда с примесью нейтрофильных лейкоцитов и эозинофилов. После того как пузырек лопается, на его месте остается эрозия, по размерам соответствующая пузырьку. Содержимое пузырька ссыхается в корку. В некоторых случаях, в частности при экземе, экссудат продолжает выделяться из пузырька, не ссыхаясь. Это приводит к мокнутию, нередко захватывающему большие участки кожи, на которой имеется масса слившихся пузырьков.
При герпесе эрозивные участки на месте бывших пузырьков имеют полициклические очертания, а при опоясывающем лишае располагаются группами по ходу пораженного нерва, что имеет важное значение, в дифференциальной диагностике. После разрешения пузырька изменений на коже не остается.
Пузырь (bulla) - полостное образование диаметром 0,5 -7 см и более, содержащее жидкость. Границы пузыря обычно четкие, очертания округлые или овальные. Пузырь выступает над уровнем окружающей кожи.
В большинстве случаев пузыри бывают однокамерными, о чем свидетельствует быстрое спадение их после прокола. Однако при слиянии нескольких пузырей или крупных пузырьков (в частности, при эпидермофитии) могут образоваться многокамерные пузыри.
В ряде случаев пузыри имеют неправильные очертания и по форме и размерам могут соответствовать участку воздействия экзогенного раздражителя (в частности, при ожогах, токсическом действии некоторых растений). Покрышка пузырей может быть напряженной или дряблой, содержимое - серозным или геморрагическим. Пузыри, подобно пузырькам, могут располагаться на воспалительном основании и быть окружены зоной гиперемии (при герпетиформном дерматите Дюринга, буллезной форме рожи, многоформной экссудативной эритеме, токсикодермии). В других случаях (вульгарная, листовидная пузырчатка, врожденный буллезный эпидермолиз, пемфигоид Левера и др.) пузыри возникают на внешне неизмененной коже.
Г истологическая картина. Место расположения пузырей, определяемое при гистологическом исследовании, имеет важное значение в дифференциальной диагностике. Пузырь может находиться внутри- или субэпидермально. Различают несколько типов пузырей.
В основе развития субкорнеальных, спонгиотических пузырей лежит межклеточный отек (спонгиоз), сопровождающийся инфильтрацией мононуклеарными элементами, мигрирующими в эпидермис из верхних отделов дермы, и растяжением десмосом, которые затем исчезают.
Акантолитические пузыри образуются в результате растворения межклеточной цементирующей субстанции, что приводит к нарушению связей между отдельными эпидермальными клетками. Акантолитические пузыри возникают преимущественно в супраба-зальной области при вульгарной пузырчатке (рис. 10), болезни Дарье и в субкорнеальной при листовидной пузырчатке.
Вирусные пузыри образуются в результате проникновения в эпидермалъные клетки вирусов.
Существуют два типа изменений эпидермальных клеток баллонирующая и ретикулярная дистрофия. Баллонирующая дистрофия резко выражена при вторичном акантолизе в базальном слое. Пузыри, образующиеся в результате деструктивных изменений базальных клеток эпидермиса, имеют субэпидермальную локализацию (рис. 11), так же как пузыри, развивающиеся вследствие деструктивных изменений базальной мембраны. При гистологическом исследовании таких пузырей отмечается истончение или отсутствие ШИК-положительной базальной мембраны, а при электронной микроскопии - повреждение полудесмосом, базальной пластинки или крепящих фибрилл. Изменения в дерме при указанных разновидностях пузырей зависят от вида заболевания, при котором они развились.
Пузыри могут возникать в результате действия экзогенных и эндогенных факторов. Однако каковы бы ни были этиологические факторы, главную роль в образовании внутриэпидермального пузыря играют предварительное дегенеративное повреждение эпителиальных клеток (бзллонирующая и вакуольная дистрофия), утрата связей между ними, развитие спонгиоза и акантолиза. Именно акантолиз и основанный на этом явлении феномен Никольского (отслаивание верхних слоев эпидермиса при механическом воздействии) являются критериями дифференциальной диагностики истинной пузырчатки и других пузырных дерматозов (см. главу 8).
При подэпидермальных пузырях, образующихся вследствие отека сосочкового слоя дермы и нарушения структуры базальной мембраны, скопившийся экссудат отслаивает эпидермис от сосочкового слоя дермы, что наблюдается при многих дерматозах (экссудативная многоформная эритема, буллезная токсикодермия, буллезная форма рожи, пеллагра).
При регрессе пузыря его покрышка лопается и образуется эрозия, по краям которой расположены обрывки покрышки. Особенно быстро вскрываются пузыри, локализующиеся на слизистой оболочке полости рта и в естественных складках кожи. Образовавшиеся эрозивные поверхности могут долго не эпителизироваться (например, при вульгарной пузырчатке, врожденном буллезном эпидермолизе и др.). Однако чаще содержимое пузыря быстро ссыхается в корку, после отторжения которой не остается никаких следов. В случае подэпидермального расположения пузыря в результате повреждения сосочкового слоя дермы на месте пузырей могут остаться рубцы (например, при врожденном буллезном эпидермолизе, порфириновой болезни, ожогах и др.).
Пустула, или гнойничок (pustula), - полостное образование с гнойным содержанием. Величина пустулы различна - от 1,5- 5 мм до нескольких сантиметров в диаметре. Форма пустулы может быть шаровидной, конусообразной, плоской. В зависимости от глубины залегания в коже различают поверхностные пустулы, располагающиеся в пределах эпидермиса, и глубокие, локализующиеся в дерме. Поверхностные пустулы, содержимое которых быстро ссыхается в корочки, по отторжении которых остается лишь временная гиперпигментация кожи, называют импетиго.
Гистологическая картина при импетиго, вызываемом как стрептококковой, так и стафилококковой инфекцией, характеризуется наличием пустулы под роговым слоем, заполненной фибрином и полиморфно-ядерными лейкоцитами с небольшим содержанием лимфоцитов. Иногда в ней можно видеть акантолитические клетки, образующиеся в результате воздействия протеолитических ферментов лейкоцитов. В ростковом слое эпидермиса, под пустулой, выявляют спонгиоз и нейтрофильные лейкоциты. В верхнем слое дермы расположен умеренный воспалительный инфильтрат, состоящий из нейтрофилов и лимфоцитов.
Пустулы, развивающиеся вокруг волосяного фолликула, называют фолликулитами. Они имеют вид конусообразного гнойничка, окруженного эритематозным венчиком. Различают остиофолликулиты, при которых пустула локализуется в устье волосяного фолликула (в центре она пронизана волосом), поверхностные фолликулиты, характеризующиеся тем, что пустула захватывает верхнюю часть или две трети волосяного фолликула, и глубокие фолликулиты, когда гнойный процесс распространяется на весь волосяной фолликул. Для глубоких фолликулитов характерны более яркая окраска элемента и болезненность инфильтрата. В глубокой фолликулярной пустуле может образоваться некротический стержень (например, при фурункуле), после нее остается рубец.
Нефолликулярная поверхностная пустула - фликтена - напоминает пузырь с вялой покрышкой и характерна для стрептококковых поверхностных пиодермитов. Нефолликулярную пустулу, развивающуюся в дерме, называют э к т и м о и. Иногда эктима покрывается улиткообразными слоистыми корками вследствие того, что продолжается нагноительный процесс, и в результате образуется рупия. При разрушении покрышки эктимы или насильственном отторжении корки рупии возникает глубокий дефект - язва, после заживания которой остается рубец.
Гистологическая картина при эктиме в отличие от импетиго характеризуется распространением
патологического процесса с эпидермиса на дерму с образованием язвенного поражения. Эпидермис по краям язвы, как правило, в состоянии акантоза, соединительная ткань подлежащих участков дермы может быть некротизирована и инфильтрирована лейкоцитами. Капилляры в верхней трети дермы расширены как по периферии, так и в центре очага, может возникнуть тромбоз.
Гнойнички, образующиеся вокруг сальных желез, называют акне (угри). Они имеют конусовидную форму и могут располагаться поверхностно (вокруг выводных протоков сальной железы) или глубоко в дерме (при вовлечении в процесс всей сальной железы). В последнем случае при разрешении акне остается рубец.
Основной причиной возникновения гнойничков являются патогенные микроорганизмы - стафилококки и стрептококки. Развитию пиогенного процесса способствует снижение защитных сил организма, обусловленное гиповитаминозом, нарушением иммунологических процессов и др.
К разновидности гнойничка с гистологических позиций можно отнести спонгиоформную пустулу Кого я, представляющую собой многокамерную пустулу, локализующуюся в верхней части эпидермиса и характеризующуюся наличием мелких полостей, заполненных нейтрофилами, среди которых находятся деструктивно измененные эпителиальные клетки в виде остатков оболочек (рис. 12). Эпидермис обычно в состоянии акантоза, местами в нем выражен межклеточный отек. В дерме отмечаются различные изменения в зависимости от заболевания, при котором встречается пустула Когоя, но всегда наблюдаются отек, особенно сосочкового слоя, расширение сосудов и инфильтрация различной степени выраженности (в основном нейтрофильными лейкоцитами с примесью лимфоцитов). Этот тип пустулы встречается при пустулезном псориазе, болезни Рейтера, акродерматите Аллопо, герпетиформном импетиго, гонорейном кератозе и кандидозе.
Папула, или узелок (papula) - бесполостное, поверхностно расположенное, выступающее над уровнем кожи образование плотной или мягкой консистенции, обычно подвергающееся обратному развитию без образования рубца.
Папулы могут быть воспалительными или невоспалительными. Воспалительные папулы обусловлены пролиферацией эпидермиса и развитием инфильтрата в сосочковом слое дермы, расширением сосудов и ограниченным отеком. Обычно такие папулы при надавливании на них бледнеют. Воспалительные папулы характерны для экземы, псориаза, вторичного сифилиса, нейродермита, красного плоского лишая и других дерматозов.
Папулы невоспалительного характера возникают вследствие разрастания эпидермиса (например, обыкновенные бородавки), отложения в дерме продуктов обмена - холестерина, амилоида, слизи, кальция и др. (например, ксантома) или разрастания ткани дермы (например, папиллома). В зависимости от преимущественной локализации патологического процесса в различных слоях кожи принято различать дермальные, эпидермальные и смешанные - эпидермально-дермальные папулы, хотя подобное деление условное.
Гистологическая картина. Эпидермальные папулы могут образоваться в результате эпителиальной гиперплазии, как, например, при бородавках, контагиозном моллюске (рис. 13), псориазе и эпителиоме, а также меж- и внутриклеточного отека, в частности при экземе. В основе эпидермальных папул лежит пролиферация клеток эпидермиса (например, при псориазе) или увеличение их объема вследствие отека и дистрофических изменений (например, при экземе). При папулах дермального происхождения, например сифилитических (рис. 14), наблюдается воспалительная инфильтрация дермы. Инфильтраты в папулезных элементах в основном имеют периваскулярную локализацию, но иногда, сливаясь, располагаются более диффучно. Состав инфильтрата может быть различным в зависимости от этиологического фактора, но в основном он содержит лимфоидные клетки, гистиоциты, фибробласты.
Иногда среди них находится большое количество плазматических (например, при сифилисе) или эпителиоидных и гигантских клеток. Примером эпидермально-дермальной папулы может служить папула при красном плоском лишае (рис. 15), при котором гиперпластические процессы в эпидермисе, сопровождающиеся гиперкератозом, сочетаются с выраженной инфильтрацией в дерме, имеющей полосовидный характер. В этом случае инфильтрат состоит в основном из лимфоидных элементов.
Величина папул различна. Различают милиарные (диаметром 1 -1,5 мм), лентикулярные (2-3 мм), нумулярные (2-3 см) папулы и более крупные папулы - бляшки. Последние нередко образуются вследствие слияния более мелких папул.
Форма и очертания папул различны. Они могут быть заостренными и иметь конусовидную форму (при болезни Девержи), уплощенными (при красном плоском лишае, нейродермите, плоских бородавках), полигональными (при красном плоском лишае), округлой, полушаровидной формы.
Поверхность папул может быть гладкой или покрыта чешуйками. При одних дерматозах (болезнь Девержи и др.) чешуйки прикреплены плотно и отторгаются с трудом, при других (каплевидный парапсориаз, псориаз) - отторгаются довольно легко. На поверхности папул при красном плоском лишае можно видеть пуп-ковидное вдавление и сероватые полоски (сетка Уикхема). Поверхность папул может быть покрыта плотными гиперкератотическими бородовчатоподобными наслоениями (при бородавчатом красном лишае, бородавчатом туберкулезе кожи, болезни Дарье и др.).
В ряде случаев на папулах располагаются другие морфологические элементы: пузырьки (папуловезикулы), пустулы (папуло-пустулы). При некоторых дерматозах (папулонекротический туберкулез кожи) папулы сочетаются с некротическим процессом или геморрагическими изменениями, что приводит к их изъязвлению (некоторые формы васкулитов кожи). В подобных случаях на месте папул может образоваться рубец. При локализации папул в складках, местах трения отмечается их избыточный рост и на поверхности папул развиваются вегетации. Вегетирующие папулы имеют тенденцию к слиянию с образованием кондилом. Яркий пример такого процесса - широкие кондиломы при вторичном сифилисе.
Тенденция к периферическому росту и слиянию папул - довольно частое явление при многих дерматозах (псориаз, нейродермит, экзема, красный плоский лишай и др.). В отдельных случаях папулы, разрастаясь по периферии, в центральной части рассасываются, что приводит к образованию кольцевидных элементов (например, при псориазе, красном плоском лишае).
Окраска папул может быть разной: розовато-красной, желтовато-серой, цианотической, ливидной, черной; они могут быть также цвета нормальной кожи.
Бугорок (tuberculum) - бесполостное образование, возникающее вследствие развития в дерме воспалительного инфильтрата гранулематозного строения (воспалительные бугорки) или развития фиброзной ткани и скопления в дерме невоидных пигментных клеток (невоспалительные бугорки).
При разных заболеваниях бугорки различаются гистологическими особенностями, имеющими решающее значение в дифференциальной диагностике.
Гистологическая картина. Бугорок как типичный элемент сыпи наблюдается при таких заболеваниях, как туберкулез, сифилис, лепра. Для гистологической картины бугорка характерно наличие гранулем, состоящих из эпителиоидных клеток с примесью гигантских, т. е. бугорок имеет туберкулоидное строение (рис. 16). Туберкулезной инфекции свойственно образование вокруг эпителиоидно-клеточной гранулемы лимфоцитарного вала и казеозного некроза в центре бугорка, с последующим размягчением и замещением его соединительной тканью. Для сифилитической гранулемы характерно наличие большого количества плазматических клеток и фибробластических элементов, в результате чего она склонна к рубцеванию. Могут наблюдаться также некробиотические изменения.
При лепре бугорок сходен с туберкулезным, однако некроз в нем никогда не развивается.
Бугорки, особенно в начале своего развития, по величине, цвету, консистенции имеют большое сходство с узелками. Они представляют собой элементы, незначительно возвышающиеся над окружающей кожей или находящиеся на одном уровне с ней и залегающие глубоко в дерме. Диаметр бугорков колеблется от 3-5 мм до 2-3 см, цвет может быть различным - от розовато-красного или желто-красного до медно-красного, бронзового, цианотического. При диаскопии цвет бугорков может меняться (туберкулезные бугорки), это используют с диагностической целью. Консистенция бугорков плотная или тестоватая. Таким образом, важной характеристикой бугорка с точки зрения диагностики является сопротивляемость элемента давлению пуговчатого зонда. В частности, при туберкулезных бугорках вследствие разрушения эластической ткани пуговчатый зонд проваливается, вызывая кровотечение, или (при легком надавливании) оставляет ямку (симптом Поспелова). Цвет и консистенция бугорков, как и гистологическая характеристика, имеют важное значение в дифференциальной диагностике.
Бугорки обычно имеют четкие границы, возникают на ограниченных участках кожного покрова, имеют тенденцию к группировке. При этом в одних случаях бугорки располагаются близко друг к другу, но не сливаются (например, при сифилисе), в других - сливаются, образуя ограниченный инфильтрат (например, при туберкулезе). В отличие от узелка на месте бугорка остается рубец (в случае его распада с образованим язвы) или рубцовая атрофия (при рассасывании бугоркового инфильтрата).
Узел (nodus) - ограниченное плотное образование диаметром от 1-5 см и более, округлой или овальной формы, расположенное в глубоких слоях дермы и подкожной жировой клетчатке. Узлы могут быть обусловлены развитием различных патологических процессов, чаще воспалительного характера (воспалительные узлы). Воспалительные узлы характерны для узловатой эритемы, инфекционных заболеваний. Они могут развиваться остро, например, при узлов