Подтекание околоплодных вод или преждевременное излитие околоплодных вод (ПИВ или ПИОВ в разных источниках) – это разрыв плодных оболочек излитие амниотических вод до начала регулярной родовой деятельности с раскрытием шейки матки до 7 – 8 см.
В норме излитие околоплодных вод наступает самопроизвольно в I периоде родов, по достижении раскрытия шейки матки на 7 – 8 см, в очередную схватку женщина отмечает обильное истечение жидкости, не связанное с мочеиспускание. После излития вод схватки, как правило, усиливаются и родовой процесс ускоряется.
Преждевременное излитие вод может произойти на любом этапе беременности, так как имеется множество факторов, провоцирующих это состояние.
Предрасполагающие факторы подтекания околоплодных вод:
1. Инвазивные методы диагностики (амниоцентез)
Амниоцентез – это диагностический метод, заключающийся в проколе плодного пузыря через переднюю брюшную стенку под обезболиванием и УЗИ-контролем и заборе околоплодной жидкости для биохимического и хромосомного анализа.
Примерно в 1% случаев данная процедура осложняется прерыванием беременности, об этом вас предупредят заранее и окончательное решение всегда принимает пациентка.
2. Нелеченный кольпит различной этиологии
Воспаление половых путей без лечения прогрессирует, бактерии (чаще всего это микст – инфекция) обладают инвазивной способностью и с помощью своих ферментов растворяют плодные оболочки. Связь между инфекцией и преждевременным излитием околоплодных вод доказана многими клиническими исследованиями, примерно в трети случаев подтекания вод это основная причина.
3. Интраамниотическая инфекция
Интраамниотическая инфекция действует тем же путем (повреждает плодные оболочки) только изнутри. Инфекция в плодный пузырь заносится разными путями, как через кровь, так и восходящим путем из половых путей (инфекция из влагалища проникает в околоплодные воды НЕ повредив плодный пузырь и уже внутри массивно развивается).
4. Клинически узкий таз, неправильные положения плода (косое, поперечное, тазовое), многоплодная беременность, многоводие
В норме головка плода в доношенном сроке прижимается к костному кольцу входа в малый таз, и тем самым делит околоплодные воды на передние (перед головкой плода) и задние (все остальные). При указанных состояниях головка плода/ первого плода из двойни/тройни находится высоко и в нижнем полюсе плодного пузыря оказывается много вод, которые механически давят на плодные оболочки и риск подтекания околоплодных вод значительно возрастает.
ИЦН – укорочение шейки матки и расширение внутреннего маточного зева, не соответствующие сроку беременности (раньше срока). Расширение внутреннего зева матки может приводить к пролабированию (выпячиванию) плодного пузыря наружу, что ведет к инфицированию и разрыву плодных оболочек.
Симптомы подтекания околоплодных вод
I. Разрыв плодного пузыря (это явное состояние, которое сопровождается излитием передних околоплодных вод)
1) Обильное безболезненное выделение светлой (мутной/зеленоватой/соломенной и др.) жидкости, не связанной с мочеиспусканием
2) Уменьшение высоты стояния дна матки (излитие вод уменьшает внутриматочный объем и живот становится меньше по размеру и плотнее)
3) Развитие родовой деятельности после излития вод (происходит не всегда, излитие околоплодных вод на ранних сроках, как правило, не провоцирует немедленное развитие родовой деятельности)
4) Изменение шевелений плода (замедление шевелений, так как уменьшился объем матки и повысился ее тонус)
II. Высокое/боковое вскрытие плодного пузыря (это состояние может пройти малозамеченным, так как протекает с неявными симптомами и растянуто во времени)
1) Увеличение влагалищных выделений, которые становятся более жидкими, водянистыми, промачивают белье и не прекращаются. Также они усиливаются при кашле и в положении лежа (у большинства).
2) Тянущие боли в низу живота, кровянистые выделения (бывают не всегда)
3) Изменение шевелений плода
Осложнения преждевременного подтекания вод
- прерывание беременности (чаще всего речь идет о позднем выкидыше в сроке до 22 недель)
- преждевременные роды . Преждевременные роды происходят в сроке от 22 недель до 36 недель и 5 дней и влекут за собой множество осложнений для матери и плода, тяжесть состояния зависит от срока беременности.
Аномалии родовой деятельности (слабость родовой деятельности, дискоординация родовой деятельности и другие)
- гипоксия и асфиксия плода (длительный безводный период и аномалии родовой деятельности ведут к нарушению кровоснабжения плода через пуповины и развивается кислородное голодание плода различной тяжести)
Респираторный дистресс-синдром у новорождённого (сурфактант в легких малыша созревает ближе к 35 – 36 неделям, более раннее излитие вод и роды влекут за собой неполноценность функционирования легких)
Инфекционно-воспалительные осложнения у новорожденного (воспалительные заболевания кожи, врожденные пневмонии)
Внутрижелудочковые кровоизлияния, церебральная (мозговая) ишемия у ребенка
Деформация скелета и самоампутация конечностей у ребенка при длительном безводном периоде (образуются амниотические тяжи, которые травмируют плод)
Хорионамнионит (воспаление плодных оболочек при длительном безводном периоде)
Послеродовый эндометрит. Эндометрит (или метроэндометрит) – это воспаление внутренней маточной стенки, чаще развивается именно у женщин с преждевременным излитием вод и чем дольше безводный период (без антибиотикопрофилактики) тем выше риск заболевания. Если в родах развился хорионамнионит, то в послеродовом периоде крайне велика вероятность развития эндометрита.
Акушерский сепсис. Акушерский сепсис – это самое грозное инфекционно-воспалительное осложнение в послеродовом периоде с высокой летальностью.
Как определить подтекание вод
1. Как можно определить преждевременное излитие вод в домашних условиях?
Если вы отметили неясные обильные водянистые выделения, то следует помочиться, принять душ, вытереться насухо (тщательно промокнуть промежность) и положить чистую сухую белую подкладную (лучше всего подходит белая хлопчатобумажная пеленка) между ног, через 15 минут вы должны проконтролировать подкладную. Либо лечь на сухую простынь без белья. Влажное пятно на простыне, промокание подкладной указывает на возможное подтекание околоплодных вод. В этом случае следует собрать минимум вещей в родильный дом и вызвать «Скорую помощь» (или же обратиться приемный покой родильного дома самостоятельно).
- если вы подозреваете подтекание вод, но выделения необильные, не промачивают белье, не имеют особого запаха и цвета, то в домашних условиях можно выполнить тест на плацентарный микроглобулин (ПАМГ – 1), на данный момент он производится только под одной торговой маркой Amnisure ROM Test (Амнишур).
Это тест – система, предназначенная для самостоятельного использования, все указанные необходимые предметы входят в комплект.
Как делать тест на подтекание вод:
Поместите во влагалище тампон на глубину 5 – 7 см на время от одной минуты
Погрузите тампон в пробирку с растворителем на 1 минуту и хорошо промойте вращательными движениями
Поместите в пробирку тест – полоску на 15 – 20 секунд
Положите полоску на чистую сухую поверхность и через 5 – 10 минут можно оценить результат
Одна полоска – подтекания вод нет, две полоски – есть подтекание околоплодных вод
Достоверность теста 98.7%
Не считывайте результат, если прошло более 15 минут
Тест-прокладки на подтекание околоплодных вод (Фраутестамнио, Al–sense) представляют собой прокладку с пропитанным реактивом участком (индикатором) или вкладышем. Индикатор содержит колориметрический индикатор, который изменяет желтый цвет на сине – зеленый при контакте с жидкостями с высоким рН. В норме рН во влагалище равен 3,8-4,5, рН околоплодных вод 6,5-7. Тест-прокладка изменяет цвет, когда начинает контактировать с жидкостью, у которой уровень pH более 5,5.
Следует прикрепить прокладку к белью, как обычно, желтый индикатор должен быть обращен к влагалищу. Прокладку используют в течение примерно получаса, либо до достаточного увлажнения, можно использовать до 12 часов, а затем оценивают цвет и сравнивают с цветовой шкалой на упаковке. Сине – зеленый цвет может указывать на истечение околоплодных вод. Стабильность индикаторной окраски сохраняется до 48 часов. Если после высыхания окраска вновь станет желтой, то это с большой вероятностью, означает, что была реакция с аммиаком мочи. Но окончательное заключение вам выдаст только врач.
В продаже также есть прокладки с вынимающимся индикаторным вкладышем (Al - Rekah), после применения прокладки, как описано выше, вкладыш вынимают, потянув за выступающий кончик, помещают в пакет и ждут результата около 30 минут. Цвет будет изменяться также на сине – зеленый.
Прокладки легки в использовании и доступны, однако их информативность несколько ниже, чем тест – системы.
Ложноположительный результат могут вызвать:
Кольпит любой этиологии
- бактериальный вагиноз
- недавний половой акт
- спринцевания
Во всех этих случаях изменяется pH вагинального секрета и возможен ложноположительный результат.
2. Акушерская диагностика подтекания вод
Гинекологический осмотр в зеркалах с проведением кашлевой пробы
При осмотре в зеркалах обнажается шейка матки, и врач просит пациентку покашлять, при разрыве плодного пузыря амниотическая жидкость будет порциями подтекать при кашлевом толчке. Иногда при осмотре в зеркалах видно явное истечение вод, жидкость находится в заднем своде, тогда кашлевая проба может не проводиться.
Нитразиновый тест (амниотест) показывает наиболее достоверный результат в течение 1 часа после излития вод. Амниотест представляет собой палочку с ватным наконечником, пропитанным реактивом, который надо поместить в задний свод влагалища и оценить изменение цвета. Однако ложноположительный результат могут вызвать те же факторы, что и при использовании тест – прокладок.
УЗИ (врач ультразвуковой диагностики измеряет уровень околоплодных вод он же индекс амниотической жидкости – ИАЖ и сравнивает его с данными предыдущего УЗИ; после излития вод он резко уменьшается).
Олигогидрамнион (выраженное маловодие) в сочетании с истечением жидкости, подтвержденным гинекологическим осмотром подтверждает диагноз ПИВ.
Лечение при подтекании околоплодных вод
Тактика при истечении околоплодных вод на разных сроках.
До 22 недель
Пролонгирование беременности нецелесообразно из-за минимального шанса выживания плода и частоты гнойно – септических осложнений со стороны матери. Пациентка подлежит госпитализации в гинекологическое отделение, где производится прерывание беременности по медицинским показаниям.
22 –24 недели
Госпитализация пациентки в отделение патологии беременности и разъяснение рисков и последствий для матери и плода.
Прогноз для плода в этом сроке еще крайне неблагоприятен. Родителей предупреждают, что дети, родившиеся в этом сроке, вряд ли выживут, а те, что выживут, не будут здоровы (велик риск ДЦП, слепоты, глухоты и других неврологических нарушений). При категорическом настоянии пациентки на пролонгировании беременности, несмотря на указанные риски, проводится антибиотикопрофилактика как указано ниже.
25 – 32 недели
В сроке до 34 недель, при отсутствии противопоказаний, показана выжидательная тактика с учетом срока беременности. Выжидательная тактика в сроке 25 – 32 недели не более 11 суток.
32 – 34 недели
Выжидательная тактика показана не более 7 суток.
34 – 36 недель
Выжидательная тактика показана не более 24 часов.
37 недель и более
Выжидательная тактика показана не более 12 часов, далее показано начало родовозбуждения. В этом случае антибиотикопрофилактика начинается по истечении 18 часов безводного периода.
Противопоказания к выжидательной тактике:
Хорионамнионит
- преэклампсия/эклампсия
- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
- кровотечение при предлежании плаценты
- декомпенсированное состояние матери
- декомпенсированное состояние плода
При наличии противопоказания к выжидательной тактике избирается метод родоразрешения в индивидуальном порядке.
Выжидательная тактика
1. Осмотр шейки матки в зеркалах, влагалищное исследование проводится только при поступлении, далее не проводится
2. При первичном осмотре в зеркалах – посев на флору и чувствительность к антибиотикам
При установлении факта излившихся вод – немедленное начало антибиотикопрофилактики гнойно – септических осложнений матери и плода (хорионамнионит, сепсис новорожденных, акушерский сепсис)
Эритромицин peros 0,5 г через 6 часов до 10 суток;
Ампициллин peros 0,5 г каждые 6 часов до 10 суток;
или при выявлении бета-гемолитического стрептококка в микробиологических посевах
Пенициллин по 1,5 г в/м каждые 4 часа
3. Проведение профилактики синдрома дыхательных расстройств (СДР) дексаметазоном (8 мг в/м №3 под наблюдением врача с контролем шевелений и сердцебиения плода), для получения эффекта должно пройти около двух суток. Дексаметазон – это глюкокортикоидный гормон, ускоряющий созреваний сурфактанта в легких малыша. Профилактика СДР проводится в сроках 24 – 34 недели.
4. Термометрия каждые 4 часа
5. Контроль частоты сердцебиения плода, выделений из половых путей, сокращения матки не реже 2-х раз в сутки
6. Общий анализ крови при поступлении и в дальнейшем не реже 1 раза в 2-3 дня;
7. Ультразвуковое исследование 1 раз в 7 дней с определением индекса амниотической жидкости и допплерометрией кровотока в маточных артериях и артерии пуповины
8. Кардиотокография с оценкой нестрессового теста (реакция сердцебиения плода на его собственные шевеления) не реже 1 раза в сутки
9. При наличии маточных сокращений частотой более 3-4 за 10 минут – токолиз (введение лекарственных препаратов, снимающих сократительную активность матки, чаще всего используется препарат гексопреналин, дозу и скорость введения выбирает лечащий врач)
10. При развитии родовой деятельности не менее чем через 48-72 часа после первой инъекции дексаметазона – токолиз не проводится.
По истечении максимального выжидательного срока проводится осмотр консилиума врачей для выбора метода родоразрешения. Возможны подготовка шейки матки и родовозбуждение либо операция кесарева сечения. Оба метода имеют свои преимущества и риски, поэтому в каждом случае вопрос решается строго индивидуально.
Беременные с ВИЧ-инфекцией
1. При ПИВ после 32 недель – немедленное родовозбуждение.
2. При ПИВ до 32 недель – показана выжидательная тактика, направленная на профилактику СДР плода и хорионамнионита (антибиотикопрофилактика, как указано выше).
3. Профилактика вертикальной передачи вируса.
4. Родовозбуждение показано через 48 часов с момента начала профилактики СДР плода.
5. При преждевременном излитии околоплодных вод кесарево сечение не снижает риск передачи вируса от матери к плоду.
Несмотря на простоту и доступность домашних методов диагностики, не стоит пренебрегать внеочередным визитом к вашему врачу в случае подозрения на подтекание околоплодных вод. Чем раньше будет проведена диагностика, тем более благоприятный результат в любом сроке беременности. Мы желаем вам благополучной беременности и легких родов в срок. Следите за собой и будьте здоровы!
Врач акушер-гинеколог Петрова А.В.
- Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
- 1. «Руководство по эффективной помощи при беременности и рождения ребенка» - Мерей Энкин, Марк Кейрс, Джеймс Нейлсон, Кэролайн Краутер, Лилия Дьюли, Элен Ходнет, Джустус Хофмейер. Перевод с английского под редакцией Михайлова А. - 2003 год 2. Kenyon S. еt al. Antibiotics for preterm premature rupture of membranes (Cochrane Review), Cochrane Library, Issue 3, 2002. 3. Tan B., Hannah M. Oxytocine for prelabour rupture of membranes at term. Cochrane Databese Syst. Rev. 2000;(2):CD000157. 4. Flenady V., King J. Antibiotics for prelabour rupture of membranes at or near term (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software. 5. Mozurekewich E., Wolf F. Premature rupture of membranes at term: A meta-analisis of three management strategies. Obstet Gynecol. – 1997;89:1035-43. 6. Hannah M., Ohlson A., Farine D. et al. Induction of labor compared with expectant management for prelabor rupture of the membranes at term. N Engl J Med. – 1996;334:1005-1010. 7. Baud O, Are neonatal brain lesions due to intrauterine infection related to mode of delivery? Br J Obstet Gynaecol. – 1998 Jan;105(1):121-4. 8. Grisaru-Granovsky S. et al. Cesarean section is not protective against adverse neurological outcome in survivors of preterm delivery due to overt chorioamnionitis. J Matern Fetal Neonatal Med. – 2003 May;13(5):323-7. 9. Wagner M.V. et al. A comparison of early and delayed induction of labor with spontaneous rupture of membranes at term. Obstetrics & Gynecology. – 1989;74:93-97. 10. Shalev E., Peleg D., Eliyahu S., Nahum Z. Comparison of 12- and 72-hour expectant management of premature rupture of membranes in term pregnancies. Obstet Gynecol. – 1995 May;85(5 Pt 1):766-8. 11. Yvonne W. Wu, MD, MPH; Gabriel J. Escobar, MD; Judith K. Grether, PhD; Lisa A. Croen, PhD; John D. Greene, MA; Thomas B. Newman, MD, MPH Chorioamnionitis and Cerebral Palsy in Term and Near-Term Infant JAMA. – 2003;290:2677-2684. 12. Patrick S. Ramsey, MD, MSPH,a,* Joelle M. Lieman, MD,a Cynthia G. Brumfield, MD,a Waldemar Carlo, MDb Chorioamnionitis increases neonatal morbidity in pregnancies complicated by preterm premature rupture of membranes; American Journal of Obstetrics and Gynecology (2005) 192, 1162–6. 13. ACOG Practice Bulletin Number 1: Clinical management guidelines for Obstetrician- Gynecologists: premature rupture of membranes. June, 1988. 14. Mozurkewich E.: Management of premature rupture of membranes at term: an evidencebased approach. Clin Obstet Gynecol – 1999 Dec; 42(4): 749-56. 15. Broekhuizen F.F., Gilman M., Hamilton P.R. Amniocentesis for Gram Stain and culture in preterm premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol – 1985;66:316-21. 16. Carroll S.G., Papaioannou S., Ntumazah I.L., Philpott-Howard J., Nicolaides K.H. Lower genital tract swabs in the prediction of intrauterine infection in preterm prelabour rupture of the membranes. British Journal of Obstetrics and Gynaecology – 1996b;103:54-59. 17. Cotton D.B., Hill L.M., Strassner H.T., Platt L.D., Ledger W.J. Use of amniocentesis in preterm gestation with ruptured membranes. Obstet Gynecol – 1984;63:38-48. 18. Douvas S.G., Brewer J.M., McKay M.L., Rhodes P.J., Kahlstorf J.H., Morrison J.C. Treatment of preterm rupture of the membranes. J reprod Med – 1984;29:741-4. 19. Galask R.P., Varner M.W., Petzold R., Wilbur S.L. Attachment to the chorionic membranes. Am J Obstet Gynecol – 1984; 148: 915-25. 20. Gyr T.N., Malek A., Mathez-Loic et al. Permeation of human chorioamniotic membranes by
Общие сведения. Преждевременным называют излитие околоплодных вод при разрыве плодных оболочек до начала родов независимо от срока беременности. Если околоплодные воды излились вскоре после начала родов, но до полного или почти полного раскрытия шейки матки, говорят о раннем излитии околоплодных вод. Время между разрывом плодных оболочек и появлением схваток называется латентным периодом, а между разрывом плодных оболочек и рождением плода — безводным промежутком. Согласно сообщениям, распространенность преждевременного излития околоплодных вод составляет 3—19%. Преждевременным излитием околоплодных вод сопровождается до 35% преждевременных родов.
1. Этиология
а. Инфекция (амнионит, цервицит, вагинит стрептококковой или иной этиологии).
б. Перерастяжение матки (многоводие и многоплодная беременность).
в. Половой акт.
г. Пороки развития плода.
д. Низкое социально-экономическое положение беременной.
е. Наследственные болезни у беременной (например, синдром Элерса—Данло).
ж. Структурные изменения тканей вследствие недостаточного потребления аскорбиновой кислоты и микроэлементов, в частности меди.
з. Травма.
и. Наркомания.
Тактика ведения зависит от срока беременности. Излитие околоплодных вод на сроке менее 37 нед беременности значительно повышает риск инфекционных и акушерских осложнений, чем излитие вод после этого срока. Некоторые авторы считают основной причиной преждевременного излития околоплодных вод инфекцию, поскольку ферменты бактерий снижают прочность и эластичность плодных оболочек. Однако до сих пор точно не установлено, является ли инфекция причиной или следствием преждевременного излития околоплодных вод.
2. Особенности течения. Чем меньше срок беременности в момент излития околоплодных вод, тем больше латентный период. При доношенной беременности в 80—90% случаев схватки начинаются в течение суток после излития околоплодных вод, менее чем в 10% случаев латентный период затягивается до 2 сут. При излитии околоплодных вод до 37-й недели беременности роды в течение суток начинаются лишь в 60—80% случаев, в остальных же случаях латентный период может продолжаться до 7 сут.
а. Осложнения включают выпадение пуповины, хориоамнионит и послеродовой эндометрит. При излитии околоплодных вод до 37-й недели беременности в 4,0—6,3% случаев возникает преждевременная отслойка плаценты. Это в 2—3 раза чаще, чем при своевременном излитии околоплодных вод. Если накануне наблюдались кровянистые выделения из половых путей, риск преждевременной отслойки плаценты на фоне преждевременного излития околоплодных вод еще выше. Выраженное снижение объема околоплодных вод независимо от продолжительности безводного промежутка повышает риск сдавления плода в матке с последующим развитием аномалий лицевого скелета, контрактур конечностей, возможна гипоплазия легких. При излитии околоплодных вод до 22-й недели беременности риск гипоплазии легких составляет 25—30%. Риск осложнений преждевременного излития околоплодных вод зависит от срока беременности, объема излившихся вод и продолжительности безводного промежутка.
б. Заболеваемость и смертность. В прошлом тактика ведения беременных с преждевременным излитием околоплодных вод заключалась в родовозбуждении и родоразрешении. Позже стали использовать выжидательную тактику. Это позволило собрать и оценить статистические данные о материнской и перинатальной заболеваемости и смертности вследствие преждевременного излития околоплодных вод.
1) Согласно сообщению van Dongen, при преждевременном излитии околоплодных вод на сроке беременности менее 34 нед перинатальная смертность достигает 29% (погибли 14 из 48 новорожденных). У четверых новорожденных смерть наступила вследствие гипоплазии легких. При этом в 3 случаях излитие околоплодных вод произошло на сроке менее 20 нед, в четвертом — на сроке 26 нед беременности. Авторы пришли к заключению, что преждевременное излитие околоплодных вод на сроке менее 20 нед беременности всегда сопровождается гипоплазией легких у плода.
2) По данным Blott и Greenough, в 30 случаях излития околоплодных вод в течение II триместра беременности 36% новорожденных погибли, причем 27% родились с контрактурами конечностей.
3) Thibeault с соавт. показали, что при продлении беременности после преждевременного излития околоплодных вод в течение более 5 сут у 28% новорожденных возникают контрактуры конечностей, которые, однако, удается устранить при помощи физиотерапии и массажа.
4) Taylor и Garite, изучив 53 случая преждевременного излития околоплодных вод на сроке беременности 16—25 нед, обнаружили, что жизнеспособность плода зависит главным образом от его веса и срока родов, а не от времени излития околоплодных вод. Согласно их данным, из 18 детей, рожденных после 26-й недели беременности, выжили 13.
в. Прогноз при излитии околоплодных вод до 37-й недели беременности в большинстве случаев неясен. Однако это не служит поводом для отказа от выжидательной тактики ведения беременности и профилактики осложнений у плода. При излитии околоплодных вод до 20-й недели беременности и длительном маловодии шансы рождения жизнеспособного ребенка очень малы. В 5% случаев излитие околоплодных вод прекращается, а их объем — восстанавливается. В основном это относится к случаям подтекания околоплодных вод, обычно после амниоцентеза.
3. Диагностика. Преждевременное излитие околоплодных вод существенно влияет на исход и тактику ведения беременности. В связи с этим при подозрении на излитие или снижение объема околоплодных вод (при УЗИ) показано тщательное обследование. Шейку матки и влагалище осматривают в зеркалах (перед осмотром беременная должна 20—30 мин полежать на спине). Вначале осматривают задний свод влагалища. Если околоплодных вод нет, беременную просят потужиться или покашлять. При разрыве плодных оболочек в момент кашля или натуживания из наружного зева вытекают околоплодные воды. Влагалищное исследование не проводят.
а. Исследование влагалищного содержимого. Материал для исследования берут из заднего свода влагалища или из канала шейки матки. Для обнаружения околоплодных вод во влагалищном содержимом проводят микроскопию сухого мазка и определяют pH выделений с помощью тест-полоски. Применяют и другие методы — цитологическое и биохимическое исследование влагалищного содержимого. При цитологическом исследовании мазка можно обнаружить чешуйки эпидермиса плода и капельки жира. Недостаток метода состоит в том, что он требует специальных красителей. Кроме того, цитологическое исследование, проведенное задолго до родов, часто дает ложноотрицательные результаты. При биохимическом исследовании присутствие околоплодных вод во влагалищном содержимом подтверждают при наличии в них фибронектина плода, пролактина, альфа-фетопротеина и плацентарного лактогена.
1) Микроскопия сухого мазка. Во время осмотра шейки матки и влагалища в зеркалах стерильным ватным тампоном берут материал из заднего свода влагалища или наружного зева и тонким слоем наносят на чистое предметное стекло, после чего препарат высушивают на воздухе. Когда он полностью подсохнет, его рассматривают под микроскопом при малом увеличении (ґ 5—10). Обнаружение кристаллизации в форме ветки папоротника или древовидной структуры подтверждает наличие околоплодных вод. Во избежание ложноотрицательного результата препарату дают полностью высохнуть и изучают под микроскопом всю площадь мазка. Обнаружение феномена папоротника хотя бы на одном участке свидетельствует о положительном результате. Ложноположительные результаты возникают при прикосновении к препарату пальцем или попадании на стекло физиологического раствора.
2) Определение pH с помощью тест-полоски. Метод основан на том, что околоплодные воды имеют щелочную реакцию (pH 7,0—7,5), а влагалищное отделяемое в норме — кислую (pH 4,5—5,5). Отделяемое из влагалища берут стерильным ватным тампоном и наносят на тест-полоску. Окрашивание полоски в сине-зеленый (pH 6,5) или синий (pH 7,0) цвет с большой вероятностью свидетельствует о наличии в исследуемом материале околоплодных вод. Ложноположительные результаты возможны при попадании крови, мочи, спермы или антисептиков.
б. Объем околоплодных вод. Если при исследовании влагалищного отделяемого околоплодные воды в нем не обнаружены, а анамнестические и клинические данные указывают на преждевременное излитие околоплодных вод, показано дальнейшее обследование. Проводят УЗИ для определения объема околоплодных вод. Даже при состоявшемся излитии околоплодных вод в амниотической полости могут обнаруживаться свободные участки размером более 3 ґ 3 см. При обнаружении выраженного маловодия независимо от того, подтвержден диагноз излития околоплодных вод или нет, тщательно обследуют почки и мочевой пузырь плода, поскольку одной из причин маловодия может быть агенезия почек плода. Несмотря на сходство внешних проявлений, тактика ведения беременности в этих случаях значительно отличается.
в. Амниоцентез. Если результаты всех перечисленных выше исследований сомнительны, интраамниально вводят 1—2 мл стерильного красителя, после чего тампонируют влагалище. В течение 30—40 мин беременная лежит на спине, затем тампон удаляют. Окрашивание тампона подтверждает излитие околоплодных вод. Необходимо помнить, что в дальнейшем независимо от состояния плодных оболочек краситель начинает выделяться с мочой.
1) Техника. Амниоцентез проводят под контролем УЗИ. Процедуру должен выполнять только опытный врач. Основное противопоказание к проведению амниоцентеза — выраженное маловодие, поскольку в этом случае за скопление околоплодных вод можно принять петли пуповины и ранить их. Если во время операции возникли технические трудности, в течение некоторого времени после нее проводят непрерывную КТГ.
2) Краситель. Лучше всего использовать индигокармин или синьку Эванса. Реже используют синьку Эванса T1824. Индигокармин вводят строго интраамниально, поскольку в/в его введение сопровождается побочным действием. Метиленовый синий уже не используют, так как введение больших доз этого красителя может вызывать у плода гемолитическую анемию, гипербилирубинемию, метгемоглобинемию и окрашивание кожи.
- Одномоментное выделение из влагалища большого объема прозрачной водянистой жидкости, нередко немного окрашенной кровью.
- Медленное подтекание (« по каплям») жидкостных выделений из влагалища, усиливающееся в положении лежа или при смене положения тела.
- Уменьшение объемов живота.
- Начало схваток (болезненных маточных сокращений), следующих за выделением жидкости из влагалища.
Формы
Излитие околоплодных вод в норме (своевременное) должно происходить в первом периоде родов после полного раскрытия маточного зева (наружного отверстия шейки матки (длинной узкой части матки, переходящей во влагалище)).
В зависимости от того, когда именно и как произошло преждевременное излитие околоплодных вод, выделяют:
- раннее излитие околоплодных вод (вскрытие плодных оболочек и выделение околоплодных вод после появления регулярных схваток (болезненных маточных сокращений), но до полного раскрытия шейки матки);
- преждевременное излитие околоплодных вод (вскрытие плодных оболочек и излитие околоплодных вод до появления схваток);
- высокий боковой разрыв плодного пузыря (подтекание околоплодных вод) - появление минимального дефекта плодных оболочек, приводящего к постепенному выделению околоплодных вод в небольшом количестве.
Причины
Выделяют 3 вида причин возникновения преждевременного излития околоплодных вод.
- Инфекционные причины: (инфекционное воспаление плодных оболочек и эндометрия (слизистой оболочки матки)).
- Ятрогенные причины
(вызванные действиями врача):
- многократные влагалищные бимануальные исследования (врач при пальпации (ощупывании) определяет форму, консистенцию шейки матки (длинной узкой части матки, переходящей во влагалище), степень ее раскрытия и т.д.);
- многократные трансвагинальные (проводимые через влагалище) ультразвуковые исследования (УЗИ) плода;
- амниоцентез (получение для исследования околоплодных вод при проколе плодных оболочек и передней брюшной стенки);
- биопсия хориона (взятие участка тканей околоплодных оболочек с целью исследования хромосомного набора (генетического материала) клеток плода);
- наложение швов на шейку матки с целью предотвращения ее преждевременного раскрытия при (преждевременное раскрытие шейки и перешейка матки под воздействием повышенного внутриматочного давления).
- Травмы (тупая травма области живота).
- Со стороны матери:
- наличие хронических воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы ( (воспаления шейки матки), (воспаления влагалища и его преддверия), (воспаления слизистой оболочки матки), (воспаления маточных труб и яичников (женских половых желез));
- низкий социально-экономический статус;
- несбалансированное питание беременной (недостаток в пище белков, витаминов и микроэлементов);
- курение;
- употребление алкоголя и наркотических препаратов;
- (малокровие);
- длительное лечение стероидными гормонами (препаратами гормонов коры надпочечников);
- преждевременное излитие околоплодных вод в прошлые беременности.
- Маточно-плацентарные факторы:
- аномалии (нарушения) строения матки ( , удвоение матки);
- (нарушение маточно-плацентарного кровотока (кровотока в системе « матка-плацента-плод») на уровне мельчайших сосудов);
- (отслаивание плаценты (органа, осуществляющего взаимодействие организма матери и плода) от стенки матки до рождения ребенка);
- (роды, наступающие в период беременности от 22 до 37 недель).
- Плодовые факторы:
- (наличие в матке более двух плодов);
- (наличие большого объема околоплодных вод).
Диагностика
- Анализ жалоб - когда (как давно) появились водянистые выделения из половых путей, их цвет, количество, что предшествовало их возникновению, с чем женщина связывает появление этих симптомов.
- Анализ акушерско-гинекологического анамнеза (перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, беременности, роды, их особенности, исходы, особенности течения данной беременности).
- Анамнез жизни (вредные привычки беременной, особенности диеты).
- Общий осмотр беременной, определение ее артериального давления и пульса, пальпация (ощупывание) матки.
- Влагалищное исследование – определение формы, консистенции шейки матки (длинной узкой части матки, переходящей во влагалище), степени ее раскрытия и т.д.
- Осмотр шейки матки в зеркалах – врач с помощью влагалищного зеркала осматривает влагалище на предмет наличия околоплодных вод и канал шейки матки для обнаружения выделения околоплодных вод из нее.
- Нитразиновый тест – использование специальных тестовых полосок с реагентом (специальным химическим веществом): при нанесении околоплодной жидкости цвет полоски изменяется с желтого на синий.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) плода и матки – метод позволяет определить расположение плаценты (органа, осуществляющего взаимодействие организма матери и плода), обнаружить отслойку плаценты (отделение участка плаценты от матки) от стенки матки, определить целостность и объем околоплодных вод.
- « Тест тампона» - используется при сроке беременности менее 27 недель. Через прокол в передней брюшной стенке и стенке матки в околоплодные воды вводится красящее вещество. Одновременно во влагалище беременной вводится тампон. При преждевременном излитии околоплодных вод через 25-30 минут после введения красителя тампон становится такого же цвета, как красящее вещество.
- Определение плацентарного микроглобулина (специального белка околоплодных вод) в выделениях из влагалища позволяет отличить околоплодные воды от влагалищной слизи, мочи и т.д.
Лечение преждевременное излитие околоплодных вода
Лечение преждевременного излития околоплодных вод только консервативное (безоперационное).
Оно сводится к:
- пролонгированию (сохранению) недоношенной (менее 38 недель) беременности;
- стимуляции родовой деятельности (способствует началу родов) в случае доношенной беременности.
- признаки (воспаления плодных оболочек и слизистой оболочки матки);
- острая (недостаточная доставка кислорода к тканям плода, проявляющаяся увеличением или уменьшением частоты сердечных сокращений плода);
- наличие активной родовой деятельности (схваток – болезненных маточных сокращений).
- Беременность сроком до 34 недель должна быть пролонгирована. В лечение преждевременного излития околоплодных вод на сроках беременности менее 34 недель входят:
- глюкортикостероиды (препараты гормона коры надпочечников – кортизола), которые способны ускорять созревание легких плода, что играет важную роль для его жизнеспособности;
- токолитики (вещества, расслабляющие мускулатуру матки и уменьшающие маточные сокращения);
- антибактериальные препараты (вещества, убивающие бактерии или останавливающие их рост).
- Беременность сроком 34 и более недель не должна быть продолжена. Выполняется стимуляция родовой деятельности.
- Беременность более ранних сроков (до 22 недель) не может быть пролонгирована. Рекомендуется медицинское прерывание беременности (медицинский аборт).
Осложнения и последствия
- (тяжелое состояние плода, вызванное недостаточным кровоснабжением через отслоившийся участок (утративший связь со стенкой матки) плаценты (органа, осуществляющего взаимодействие между организмом матери и плода)).
- Внутриутробная гибель плода.
- (воспаление плодных оболочек и эндометрия (слизистой оболочки матки)).
- (воспаление эндометрия после рождения ребенка).
- Респираторный дистресс-синдром (нарушение функций легких новорожденного из-за их недостаточной зрелости: в легких ребенка отсутствует специальное вещество, препятствующее « слипанию» альвеол (структурных единиц легких, осуществляющих газообмен)). Это жизнеугрожающее состояние, при котором ребенок не способен нормально дышать.
- :
- слабость родовой деятельности (маточные сокращения обладают недостаточной силой для продвижения плода по родовым путям);
- стремительные роды (продолжительность родов менее 4 часов у первородящих и менее 2 часов у повторнородящих; приводят к повышенному родовому травматизму матери и ребенка);
- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (отслоение плаценты от стенки матки до родов).
Профилактика преждевременное излитие околоплодных вода
Профилактика преждевременного излития околоплодных вод включает в себя:
- планирование беременности (исключение нежелательной беременности, );
- своевременную подготовку к беременности (выявление и лечение хронических и гинекологических заболеваний до наступления беременности);
- своевременную постановку беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности);
- регулярное посещение (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре);
- соблюдение диеты беременной женщиной (с умеренным содержанием углеводов и жиров (исключение жирной и жареной пищи, мучного, сладкого) и достаточным содержанием белков (мясные и молочные продукты, бобовые));
- занятия лечебной физкультурой для беременных (незначительные физические нагрузки по 30 минут в день – дыхательная гимнастика, ходьба, растяжка);
- отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя).
Преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ) отмечается всего в 2-5% от всех беременностей, но в 40% оно сопровождается преждевременными родами. Излитие околоплодных вод при разрыве оболочек является преждевременным, если произошло до начала родов, в независимости от срока беременности. В норме излитие вод происходит в конце первого периода родов при полном (или почти полном) раскрытии шейки матки. Если воды излились в начале родов до раскрытия шейки матки, то это ранее излитие околоплодных вод. Время между излитием вод и началом схваток называется латентным периодом. А время между излитием вод и рождением плода — безводным промежутком. Если безводный промежуток составляет более 6 часов, то риск гнойно-септических осложнений для матери и плода резко возрастает.
ПИОВ может произойти одномоментно и тогда специальная диагностика не требуется. Но в трети случаев отмечается небольшое подтекание амниотической жидкости (из-за образования микротрещин на плодных оболочках, или возникновении разрывов в боковых отделах амниотического пузыря). Это выглядит как увеличение влагалищного отделяемого (которое и без того увеличивается в тертьем триместре беременности). Поэтому распознать данное осложение бывает непросто.
Что должно насторожить беременную:
- увеличение количества влагалищного отделяемого;
- изменение характера влагалищного отделяемого (более обильные и водянистые);
- увеличение отделяемого в положении лежа ;
- боли в нижних отделах живота и кровянистые выделения.
Факторы, которые могут привести к преждевременнму излитию околоплодных вод:
1. Воспалительные заболевания половых органов матери и внутриутробная инфекция (вагинит, цервицит, амнионит). Доказано, что ферменты, выделяемые бактериями размягчают плодные оболочки и могут привести к их разрыву. Так же возможно проникновение инфекции к плоду даже через целые оболочки.
2. Перерастяжение матки (многоводие,);
3. Истмико-цервикальная недостаточность (при несостоятельности шейки матки происходит выпячивание плодного пузыря, что приводит к его разрыву даже при незначительных травмах);
4. Травмы (тупые травмы живота вследствие падения или удара), половой акт так же могут вызвать ПИОВ;
5. Пороки развития плода ;
6. Вредные привычки у матери (алкоголизм, наркомания);
7. Инструментальное медицинское вмешательство ();
8. Недостаток в организме беременной витаминов и микроэлементов (например, аскорбиновой кислоты, меди) может способствовать развитию ПИОВ;
Как диагностировать ПИОВ?
Диагностировать данное осложнение конечно должен врач. При подозрении на подтекание околоплодных вод необходимо срочно обратится в женскую консультацию или в дежурный стационар.
2. Инфекционные осложнения (хориоамнионит, эндометрит, инфицирование плода);
3. Выпадение петель пуповины, преждевременная отслойка плаценты.
Вероятность развития родовой деятельности зависит от срока беременности, чем меньше срок тем больше латентный период (период от излития до начала схваток).
При сроке беременности до 28 недель риск развития преждевременных родов невелик , если роды состоялись, то велика вероятность гипоплазии легких у плода (недоразвития легких). Без специального лечения после ПИОВ (если латентный период длительный) возрастает риск инфекционных осложнений.
При сроке беременности 28-37 недель при преждевременном излитии в 50% случаев в течении 48 часов начинаются роды.
При сроке более 37 недель роды начинаются в течение 72 часов практически у 98% беременных.
Инфекционные осложнения
возникают в 10-16% случаев. Частота инфекционных осложнений возрастает по мере увеличения безводного промежутка.
Хориоамнионит
(воспаление плодных оболочек) клинически проявляется повышением температуры тела у женщины (более 37,5С), появление влагалищного отделяемого с неприятным запахом, а так же тахикардией (повышением частоты сердцебиения) у плода (более 160 в минуту) и матери, так же отмечается болезненность матки при пальпации. Хориоамнионит может привести к внутриутробному инфицированию плода, и даже сепсису. Поэтому своевременное выявление и лечение этого грозного осложнения очень важно.
Тактика ведения беременных с преждевременным излитием околоплодных вод зависит от многих факторов — срока беременности, наличия родовой деятельности, состояния шейки матки, состояния плода.
Все женщины с ПИОВ подлежат госпитализации с динамическим наблюдением (каждый 12 часов вас должен осматривать врач). Обязательно берутся анализы крови (клинический, биохимический, анализ на С-реактивный белок), мазки из влагалища. Так же обязательно выполнение УЗ исследования (с доплерографией), а так же проведение (КТГ) с целью оценки состояния плода.