С каждым днем растет интерес акушеров к вопросу тазовых предлежаний плода, что и понятно. Еще не так давно роды в тазовом предлежании относились к физиологическим, но на сегодняшний день мнение врачей резко изменилось и тазовые предлежания считаются патологией. Во-первых, это объясняется высоким риском возникновения перинатальных осложнений и смерти детей в тазовых предлежаниях, а, во-вторых, это связано с высоким процентом (до 6) серьезных врожденных аномалий развития. Кроме того, тазовое предлежание плода не исключает последствий и для женщины.
Тазовое предлежание: как понять термин
Не все будущие мамы понимают, что значит тазовое предлежание плода. В общем-то, это просто. Малыш в матке в норме должен располагаться продольно (то есть вдоль маточной оси), а ко входу предлежат самой крупной частью, то есть головкой.
О тазовом предлежании говорят, когда будущий ребенок лежит в матке правильно, то есть продольно, но ко входу предлежит тазовый конец (ягодички) либо ножки. Тазовое предлежание встречается не так уж редко, в 3 – 5% родов.
Классификация
Согласно отечественной классификации, различают следующие виды тазовых предлежаний:
- Ягодичные или сгибательные
- чисто ягодичное – когда ко входу прилегают ягодички, причем ножки согнуты в тазобедренных суставах, но вытянуты вдоль туловища плода и прижимают ручки к груди, а головка также прижата к груди;
- смешанное ягодичное – когда ко входу прилегают ягодички и стопа (одна либо обе);
- Ножные или разгибательные
- неполное ножное – когда ко входу прилегает только одна ножка (и больше ничего);
- полное ножное – соответственно, прилегают обе ножки;
- коленное – плод как бы стоит на коленках, встречается достаточно редко, в процессе родов переходит в ножное.
Чаще всего отмечаются чисто ягодичные предлежания (до 68% всех тазовых предлежаний), смешанное ягодичное в 25%, а ножное в 13%. В родах возможен переход одного вида тазового предлежания в другой. Полное ножное диагностируется в 5 – 10%, а неполное ножное наблюдается в 25 – 35% родов.
Будущим мамам не стоит сразу расстраиваться из-за того, что малыш лежит неправильно. Очень много плодов, предлежащих тазовым концом к концу беременности переворачиваются и предлежат головкой.
Подобный самопроизвольный поворот чаще отмечается при предлежании ягодичек, причем у повторнорожавших это случается в 2 раза чаще, чем у «первородок». И, что радует, если ребенок перевернулся самостоятельно, то маловероятен его обратный «кувырок».
Этиология
При тазовом предлежании плода причины до конца не выяснены. Но все предрасполагающие факторы разделяют на три группы, в зависимости от того, со стороны кого или чего они выступают.
Материнские факторы
К этой группе относятся факторы, зависящие от состояния организма матери:
- Пороки развития матки — из-за неправильного развития матки плод принимает патологическое положение или предлежание. Это может быть седловидная или двурогая матка, перегородка в маточной полости, гипоплазированная матка и другие
- Опухолевидные образования в матке — различные опухоли (как правило, миоматозные узлы) часто мешают плоду правильно развернуться и занять необходимое головное предлежание. Не исключаются полипы матки (фиброзные) и аденомиоз
- Повышенный или сниженный маточный тонус
- Рубцы на матке
- Перерастяжение матки — в данном случае может повлиять многоводие либо большое количество родов в анамнезе
- Сужение таза — значительно суженный таз (3 – 4 степени) или искривленный и имеющий неправильную форму таз также препятствуют физиологическому расположению малыша в матке
- Опухоли таза
- Отягощенный гинекологический и/или акушерский анамнез — многочисленные аборты и выскабливания, роды с осложнениями, воспаление матки и шейки и прочая патология.
Плодовые факторы
Из этиологических факторов, связанных с плодом, выделяют:
- Низкий вес плода или недоношенность — в 20% случаев приводит к тазовому предлежанию из-за избыточной подвижности плода
- Многоплодие — беременность не одним плодом зачастую (в 13%) осложняется неправильным положением и предлежанием либо одного, либо обоих малышей
- Врожденные аномалии развития — в эту подгруппу входят пороки ЦНС (водянка мозга, анэнцефалия, опухоли и грыжи мозга), пороки мочевыводящей системы (синдром Поттера), аномалии сердечно-сосудистой и мышечно-скелетной системы (вывих бедра, миотоническая дистрофия). Также играют роль хромосомные патологии и множественные пороки внутриутробного развития.
Плацентарные факторы
От того, как развиваются органы плацентарной системы, также зависит расположение плода в матке:
- Предлежание плаценты — препятствует более крупной части плода (головке) расположится у входа в малый таз
- Короткая пуповина — ограничивает подвижность плода
- Избыток или недостаток околоплодных вод — способствует либо повышенной активности малыша, либо снижает его подвижность
- Фетоплацентарная недостаточность — приводит к внутриутробной задержке развития плода и его гипотрофии, что повышает его двигательную активность
- Обвитие пуповиной — не дает плоду правильно развернуться в матке.
Пример из практики
Поздно вечером в родильное отделение поступила женщина со схватками. При влагалищном исследовании было установлено открытие маточного зева до 5 см, в котором хорошо прощупывались ножки плода. После вынесения диагноза: Беременность 38 недель. Первый период 5 срочных родов. Ножное предлежание. Было решено незамедлительно закончить роды кесаревым сечением. Надо сказать, что женщина была не молода, лет 40 с небольшим, роды 5 (дома 4 ребенка ждут маму), и на учете она не состояла. Даже ни разу на УЗИ не была. После разреза матки и извлечения плода выяснилось, что у него отсутствует головной мозг (анэнцефалия). Ребенок сразу же умер. Операцию закончили ушиванием матки и перевязкой маточных труб, то есть стерилизацией.
Хочется отметить, что подобная безалаберность мамы могла окончиться плохо. Роды естественным путем гораздо безопаснее (во многих случаях) для женщины, чем оперативное родоразрешение. В данном случае послеоперационный период протекал без осложнений, и сделанное «не нужное» кесарево сечение оправдывала стерилизация. А если бы роды были первыми? Если бы после операции или во время ее что-нибудь случилось? Поэтому данный пример привожу для будущих мам как науку. Никогда нельзя относиться наплевательски к собственному здоровью (не наблюдаться у врача, не сдавать анализы и не посещать УЗИ).
Течение беременности
Окончательный диагноз тазового предлежания выносят на 36 неделе, когда плод прочно занял положение в матке, хотя не исключен и самопроизвольный поворот. Беременность при предлежании плода тазовым концом гораздо чаще протекает с осложнениями, нежели при головном предлежании. Основными осложнениями выступают:
- угроза прерывания или преждевременных родов;
- гестоз;
- плацентарная недостаточность.
Все перечисленные осложнения приводят к кислородному голоданию плода, и, соответственно, к его задержке развития (гипотрофии и маловесности), аномальному количеству околоплодных вод (мало- или многоводие), обвитию пуповиной. Кроме того, тазовое предлежание нередко сопровождается предлежанием плаценты, неустойчивым положением плода и дородовым излитием вод.
Также подобное предлежание влияет и на развитие плода и функции фетоплацентарной системы:
- Созревание продолговатого мозга
К 33 – 36 неделе созревание продолговатого мозга начинает замедляться, что проявляется перицеллюрным и периваскулярным отеком головного мозга, что ведет к «набуханию» и нарушению кровообращения в мозге, а, следовательно, и к расстройству его функций.
- Надпочечники
Истощается функция надпочечников, а также гипоталамо-гипофизарной системы, что существенно снижает приспособительно-защитные реакции плода в родах и после.
- Половые гонады (яички и яичники)
Отмечается нарушение кровообращения и отек тканей, частично гибнут зрелые клетки половых гонад, что впоследствии сказывается на репродуктивной функции (гипогонадизм, олиго- и азооспермия) и приводит к бесплодию.
- Врожденные пороки развития
При предлежании тазовым концом в 3 раза чаще, в отличие от головного предлежания встречаются врожденные пороки. В первую очередь пороки ЦНС и сердца, а также аномалии пищеварительного тракта и опорно-двигательной системы.
- Нарушение маточно-плацентарного кровотока
Приводит к гипоксии плода, учащению сердцебиения и снижению двигательной активности.
Ведение беременности
Учитывая высокий риск осложнений у беременных с тазовым предлежанием, с профилактической целью назначаются мероприятия для улучшения маточно-плацентарного кровотока, предупреждения угрозы прерывания и гипоксии плода. Предлежание тазовым концом на 21 неделе считается физиологичным, а установление плода головкой вниз происходит к 22 – 24 неделям. Беременным рекомендуют сбалансированную диету (предупреждение гипо- или гипертрофии плода), а также щадящий режим (полноценный сон, отдых).
Специальная гимнастика
Упражнения при тазовом предлежании плода рекомендуется начинать проводить с 28 недель. Но выполнение специальной гимнастики имеет ряд противопоказаний:
- рубец на матке;
- кровяные выделения;
- угроза прерывания;
- гестоз;
- тяжелая экстрагенитальная патология.
Применяют методики по Диканю, по Грищенко и Шулешовой, а также по Фомичевой или по Брюхиной. Самая простая гимнастика – это упражнения по Диканю. Беременная лежит то на одном, то на другом боку, переворачиваясь каждые 10 минут. За один сеанс необходимо совершить 3 – 4 поворота, а саму гимнастику выполнять трижды в день. После того, как плод установился в головном предлежании, живот фиксируют бандажом.
Наружный поворот плода
В случае отсутствия эффекта от гимнастических упражнений в 36 недель рекомендуется проведение наружного поворота плода. Манипуляция не производится в следующих ситуациях:
- имеющийся рубец на матке;
- планирующееся кесарево сечение (имеются другие показания);
- пороки матки;
- отклонения на КТГ;
- преждевременное отхождение вод;
- пороки плода;
- малое количество вод;
- отказ беременной;
- беременность не одним плодом;
- предлежание плаценты;
- кислородное голодание плода;
- неустойчивое положение плода.
Переворот плода при тазовом предлежании обязательно контролируют по УЗИ и КТГ, сама процедура проводится «под прикрытием» токолитиков (гинипрал, партусистен), а после манипуляции выполняют нестрессовый тест и повторяют УЗИ.
К осложнениям процедуры относятся:
- гипоксия плода;
- отслойка плаценты;
- разрыв матки;
- травма плечевого сплетения у плода.
Госпитализация беременной
Женщину госпитализируют при тазовом предлежании плода на 38 – 39 неделе. В стационаре проводится дообследование беременной:
- уточнение акушерского анамнеза;
- выяснение экстрагенитальной патологии;
- ультразвуковое исследование (уточнение предлежания, размеров плода и степени разгибания головки);
- рентгенография таза;
- амниоскопия;
- оценивают готовность организма беременной к родовому акту и состояние плода.
Затем определяются с методом родоразрешения. Кесарево сечение при тазовом предлежании плода в плановом порядке назначается по следующим показаниям:
- вес плода меньше 2 и больше 3,5 кг;
- суженный таз, независимо от степени сужения;
- искривление таза;
- чрезмерное разгибание головки;
- задержка развития плода;
- смерть плода или родовая травма в анамнезе;
- перенашивание;
- предлежание плаценты;
- тазовое предлежание первого малыша при многоплодии;
- рубец на матке;
- ножное предлежание;
- «старая» первородящая (больше 30);
- беременность после экстракорпорального оплодотворения;
- экстрагенитальная патология, требующая исключения второго периода родов.
Диагностика
Диагностировать тазовое предлежание не составляет трудностей. Для этого применяют наружный и внутренний осмотр, а также дополнительные методы исследования.
Наружный осмотр
С этой целью используют приемы Леопольда (определение положения и предлежания ребенка) и измерение живота:
- Высота маточного дна
Дно матки при данном виде предлежания находится высоко, то есть превышает физиологическую норму. Это связано с тем, что тазовый конец не прижимается ко входу в малый таз до начала родов.
- Приемы Леопольда
При прощупывании живота четко определяется, что плотная и округлая часть (головка) находится в дне матки, а ягодички (крупная, мягкая, неправильной формы и не баллотирующая, то есть неподвижная часть) находится у входа в таз.
- Сердцебиение плода
При головном предлежание четко выслушивается сердцебиение справ или слева, но ниже пупка. При предлежании тазовым концом сердцебиение слышно на уровне либо выше пупка.
Влагалищное исследование
Данный метод наиболее информативен при проведении в родах:
- в случае предлежания ягодиц прощупывается мягкая часть и щель между ягодичек, а также крестец и половые органы;
- если предлежание чисто ягодичное, легко определяется паховый сгиб;
- в случае смешанного ягодичного предлежания рядом с ягодичками прощупывается стопа;
- при ножном определяется ножки плода, а в случае выпадения ножки главным ее отличием от выпавшей ручки служит признак, что с ручкой возможно «поздороваться».
Дополнительные методы
- УЗИ плода
Уточняется предлежание плода, а также его масса, наличие или отсутствие врожденных пороков и обвития пуповиной, степень разгибания головки.
- КТГ и ЭКГ плода
Позволяют оценить состояние малыша, гипоксию, обвитие или прижатие петель пуповины.
Течение родов
Роды при тазовом предлежании плода, как правило, протекают с осложнениями. Перинатальная смертность при подобных родах существенно возрастает по сравнению с родами в головном предлежании (в четыре – пять раз).
Осложнения в период схваток:
Преждевременное отхождение вод
Так как тазовый конец по сравнению с головкой не полностью заполняет полость таза, что ведет к недостаточному расслаблению шейки, следствием чего является отхождение вод, и зачастую, выпадению пуповины. Происходит сдавление пуповины тазовым концом и стенкой шейки матки либо стенкой влагалища, что нарушает фетоплацентарный кровоток и приводит к гипоксии плода. Если сдавление продолжается значительное время, то возможно поражение мозга ребенка или его гибель.
Слабость родовых сил
Слабость схваток возникает в результате несвоевременного излития вод, а также недостаточного прижатия тазового конца ко входу в таз, что не стимулирует раскрытия шейки. Слабость схваток в свою очередь ведет к затяжным родам и вызывает кислородную недостаточность у плода.
Осложнения в периоде изгнания:
Затрудненное рождение головки
Данное осложнение нередко приводит к асфиксии или смерти плода. Затруднения рождения головки определяются тремя факторами. Во-первых, тазовый конец ребенка существенно меньше, чем голова, поэтому рождение ягодичек проходит быстро и без трудностей, а головка «застревает». В случае преждевременных родов тазовый конец может родиться и при неполном раскрытии шейки, а последующий шеечный спазм усугубляет ситуацию при рождении головки. Во-вторых, трудности рождения головы могут быть вызваны ее переразгибанием. А, в-третьих, затрудненное рождение головы может быть связано с запрокидыванием ручек плода. Это наблюдается чаще при преждевременных родах, когда туловище рождается слишком быстро, а ручки «не успевают».
Повреждения мягких тканей родовых путей
Рождение плода в тазовом предлежании чревато не только осложнениями для него, но и для матери. Все трудности, связанные с рождением туловища и выведением головки нередко приводят к разрывам шейки матки, стенок влагалища или промежности.
Ведение родов
Ведение родов в случае тазового предлежания имеет существенную разницу по сравнению с родами в головном предлежании.
Ведение периода схваток
- Постельный режим
Если при нормальных родах роженице в первом периоде настоятельно рекомендуют вести себя активно (ходить), то в случае тазового предлежания женщине полагается лежать, причем ножной конец кровати лучше приподнять. Подобная тактика предотвращает преждевременное или раннее отхождение вод. Лежать полагается на том боку, куда обращена спинка малыша, что стимулирует маточные сокращения и предупреждает слабость схваток.
- После отхождения вод
Как только воды отошли, необходимо провести влагалищное исследование, чтобы исключить выпадение ножек или пуповинной петли. Если предлежание чисто ягодичное, можно попытаться заправить выпавшую петли. При ножном предлежании этот метод не применяется. Если петля не заправляется или предлежат ножки, проводится экстренное кесарево сечение.
- Мониторинг
Первый период родов полагается вести под контролем КТГ, в крайнем случае, проводить аускультацию плода каждые полчаса (при родах в головном предлежании каждый час). Также следует следить за сократительной активностью матки, вести партограмму (график раскрытия маточного зева).
- Профилактика гипоксии плода
Своевременное предоставление медикаментозного сна-отдыха (в начале первого периода) и введение триады по Николаеву каждые 3 часа.
- Анестезия
- Спазмолитики
Своевременное введение спазмолитиков (но-шпа, папаверин) начинается с открытия шейки на 4 см и повторяется каждые 3 – 4 часа, что предотвращает ее спазм.
Ведение второго периода
- Окситоцин
В конце периода схваток и начале второго периода внутривенно кают окситоцин, что предупреждает слабость схваток и потуг и сохраняет правильное членорасположение малыша. С началом потуг на фоне введения окситоцина вводится внутривенно атропин для предупреждения спазма шейки.
- Мониторинг
Продолжается контроль сердцебиения плода и схваток (КТГ).
- Эпизиотомия
Как только ягодички появились из половой щели (прорезывание ягодичек) проводится рассечение промежности – эпизиотомия.
- Ручное пособие
В зависимости от ситуации, при прорезывании ягодиц или рождении ножек оказывается то или иное ручное пособие (по Цовьянову 1 или 2, экстракция плода за тазовый конец, прием Морисо-Левре-Ляшепель).
Третий период родов ведется как при обычных, физиологических родах.
Пример из практики
В роддом поступила молодая первородящая женщина с жалобами на схватки. На учете в женской консультации не состояла (не любят наши женщины наблюдаться у врача). Роженица находилась примерно на 32 неделе беременности. При пальпации живота выяснилось, что беременность двойней (2 головы и обе в дне матки) и 2 сердцебиения выше пупка. При влагалищном исследовании обнаружилось открытие шейки 8 см, плодного пузыря нет, предлежат ножки, одна тут же выпала. Женщина жалуется на потуги. Кесарево сечение делать поздно. Сразу взяла на родовый стол. Надо сказать, что во время потуг роженица вела себя довольно неадекватно. Кричала, пыталась убежать со стола и руками тянулась к промежности, пока я пыталась извлечь первого малыша. Рождение ножек и туловища прошло более-менее нормально, а головка, конечно, «застряла». Посадив на левую руку ребенка как всадника и введя в ротик палец, пальцами правой руки как вилкой обхватила шейку ребенка (прием Морисо-Левре-Ляшепель), пытаюсь вывести головку. Процесс занял около 3 – 5 минут, я уже не ждала рождение живого малыша. Но он родился живой, хоть и в тяжелой асфиксии. Второй ребенок тоже «шел» ножками. Но с его рождением дело пошло быстрее, так как «путь проложен», хотя тоже возникли трудности с выведением головки. Последовый период без особенностей. На родах присутствовали неонатолог и анестезиолог, которые сразу же оказали реанимационные мероприятия детям. После выписки из роддома женщина была переведена в детское отделение для дальнейшего выхаживания малышей. В заключение хочется сказать, что видела ее и деток примерно через год после рождения, пообщалась с мамой. Детки со слов нормальные, хорошо развиваются и растут.
Последствия
Роды в тазовом предлежании нередко заканчиваются осложнениями в виде родовых травм и имеют последствия для детей:
- внутричерепные травмы;
- энцефалопатия (как следствие гипоксии и асфиксии);
- дисплазия и/или вывих тазобедренных суставов;
- нарушения работы ЦНС;
- травмы позвоночника.
Положение плода – это отношение его оси (которая проходит через головку и ягодички) к продольной оси матки. Положение плода может быть продольное (когда оси плода и матки совпадают), поперечное (когда ось плода перпендикулярна оси матки), а также косое (среднее между продольным и поперечным).
Предлежание плода определяется в зависимости от той его части, которая находится в области внутреннего зева шейки матки, то есть в месте перехода матки в шейку матки (предлежащая часть). Предлежащей частью может быть головка или тазовый конец плода, при поперечном положении предлежащая часть не определяется.
До 34 недель положение плода может меняться, после этого срока оно обычно становится стабильным.
Головное предлежание
Головное предлежание определяется примерно в 95-97% случаев. Самым оптимальным является затылочное предлежание, когда головка плода согнута (подбородок прижат к груди), и при рождении малыша вперед идет затылок. Ведущей точкой (той, которая первой идет через родовые пути) является малый родничок, расположенный на стыке теменных и затылочной костей. Если затылок плода обращен кпереди, а личико кзади – это передний вид затылочного преджелания (в таком положении происходит более 90% родов), если наоборот – то задний. В заднем виде затылочного предлежание роды сложнее, в процессе родов малыш может развернуться, но роды при этом обычно более длительные.
При головном предлежании тазовый конец плода может отклоняться вправо или влево, это зависит от того, в какую сторону обращена спинка плода.
Также выделяются разгибательные виды головного предлежание, когда головка в той или иной степени разогнута. При небольшом разгибании, когда ведущей точкой является большой родничок (он расположен на стыке лобной и теменных костей), говорят о переднеголовном предлежании. Роды через естественные родовые пути возможны, но протекают они дольше и сложнее чем при затылочном предлежании, так как головка вставляется в малый таз большим размером.
Поэтому переднее-головное предлежание – это относительное показание для операции кесарево сечение. Следующая степень разгибания – это лобное предлежание (оно встречается редко, в 0,04-0,05% случаев). При нормальных размерах плода роды через естественные родовые пути невозможны, требуется оперативное родоразрешение. И наконец максимальное разгибание головки – это лицевое предлежание, когда первым рождается личико плода (оно встречается в 0,25% родов). Роды через естественные родовые пути возможны (при этом родовая опухоль располагается в нижней половине лица, в области губ и подбородка), но они достаточно травматичны для матери и плода, поэтому часто вопрос решается также в пользу кесарева сечения.
Диагностика разгибательных предлежаний осуществляется при влагалищном исследовании в процессе родов.
Тазовое предлежание плода
Тазовое предлежание встречается в 3-5% случаев и делится на ножное, когда предлежат ножки плода, и ягодичное, когда малыш как бы сидит на корточках, и предлежат его ягодички. Ягодичное предлежание более благоприятно.
Роды в тазовом предлежании считаются патологическими из-за большого количества осложнений у матери и плода, так как первым рождается менее объемный тазовый конец и при выведении головки возникают трудности. При ножном предлежании врач рукой задерживает рождение ребенка до тех пор пока тот не присядет на корточки, чтобы не допустить выпадения ножки, после такого пособия первыми рождаются ягодички.
Тазовое предлежание не является абсолютным показанием для кесарева сечения. Вопрос о методе родоразрешения решается в зависимости от следующих факторов:
Размеров плода (при тазовом предлежании крупным считается плод более 3500г, тогда как при обычных родах – более 4000г);
Размеров таза матери;
Вида тазового предлежания (ножное или яголичное);
Пола плода (для девочки роды в тазовом предлежании сопряжены с меньшим риском, чем для мальчика, так как у мальчика возможно повреждение половых органов);
Возраста женщины;
Течения и исхода предыдущих беременностей и родов.
Для поворота плода после 31 недели рекомендуется следующее упражнение: лечь на правый бок, полежать 10 минут, быстро перевернуться на левый бок, через 10 минут снова на правый, повторять 3-4 раза несколько раз в день перед едой. По 15-20 минут в день нужно стоять в коленно-локтевом положении. Также способствуют повороту плода занятия в бассейне. Если малыш перевернется на головку, рекомендуется носить бандаж, чтобы зафиксировать его правильное положение.
Противопоказаниями для выполнения подобных упражнений являются осложненное течение беременности (гестоз, угроза преждевременных родов), рубец на матке после операции кесарево сечение в прошлом, предлежание плаценты, опухоли матки.
Ранее применялся наружный поворот плода (врач через живот пытался сместить головку плода внизу). Сейчас он не применяется из-за низкой эффективности и большого количества осложнений, таких как преждевременная отслойка плаценты, преждевременные роды, нарушение состояние плода.
Если тазовое предлежание сохраняется, то за 2 недели до родов беременную направляют в стационар, где составляется план родоразрешения.
Поперечное и косое положение плода
Поперечное и косое положения плода являются абсолютным показанием для операции кесарево сечение, роды через естественные родовые пути невозможны. Предлежащая часть не определяется. Такие положение определяются в 0,2-0,4% случаев. Применявшиеся ранее повороты за ножку в процессе родов сейчас не применяются ввиду большой травматичности для матери и малыша. Изредка подобный поворот может применяться при двойнях, когда после рождения первого плода, второй принял поперечное положение.
Поперечное положение может быть из-за опухолей в матке (например, миомы), которые мешают принять нормальное положение, у многорожавших женщин вследствие перерастяжения матки, при крупном плоде, при короткой пуповине или обвитии ее вокруг шеи.
При отсутствии причин, препятствующих повороту плода на головку, можно выполнять то же упражнения, что при тазовом предлежании. При косом положении нужно больше лежать на том боку, куда преимущественно обращена спинка.
За 2-3 недели до родов женщина госпитализируется для подготовки к оперативному родоразрешению.
Положение плодов при двойнях
При двойнях роды через естественные родовые пути возможны, если оба плода находятся в головном предлежании, либо если первый (который находится ближе к выходу из матки и будет рождаться первым) находится в головном предлежании, а второй в тазовом. Если же наоборот первый находится в тазовом предлежании, а второй в головном, ситуация является неблагоприятной, так как после рождения тазового конца первого плода, малыши могут зацепиться головками.
При определении поперечного положения одного из плодов вопрос решается в пользу операции кесарева сечение.
Даже при благоприятном расположении плодов, вопрос о методе родоразрешения при двойне решается не только исходя из положения, но и в зависимости от многих других факторов.
Наружное акушерское исследование (четыре приема Леопольда) позволяет заподозрить тазовое предлежание.
Во время наружного акушерского исследования при хорошо развитых мышцах брюшной стенки, повышенном тонусе матки, нарушении жирового обмена, двойне, анэнцефалии диагностика тазового предлежания затруднена. При влагалищном исследовании через передний свод прощупывается объемистая мягковатой консистенции предлежащая часть плода, которая более плотная и круглая по сравнению с головкой.
При УЗИ по величине угла между позвоночником и затылком выделяют четыре варианта положения головки плода: при размерах угла более 110° - головка согнута; от 100 до 110° - слабое разгибание (I степень, «поза военного»); от 90 до 100° - умеренное разгибание (I степень); менее 90° - чрезмерное разгибание (III степень, «смотрит на звезды»).
Глава 12. Беременность и роды при тазовых предлежаниях плода
Частота тазового предлежания составляет 3-5% всех родов. Беременность и роды при тазовом предлежании относятся к патологическим, так как при данном виде предлежания чаще, чем при головном, наблюдаются осложнения как у матери (разрывы шейки, влагалища, промежности, повреждения подвздошно-крестцового и лобкового сочленений, послеродовые кровотечения и послеродовые инфекционные заболевания), так и у плода (травмы ЦНС, асфиксия, кровоизлияния в мышцы шеи, переломы конечностей, вывихи суставов, повреждения плечевого нервного сплетения, дисплазия или врожденные вывихи тазобедренных суставов).
В отдаленные сроки у детей, родившихся в тазовом предлежании, возможны парезы конечностей, отставание в психомоторном развитии, энцефалопатия, гидроцефалия.
Перинатальная смертность при тазовом предлежании плода в 2-3 раза выше, чем при головном.
Неблагоприятные перинатальные исходы обусловлены тем, что первой рождается менее объемная часть плода - тазовый конец, а за ним следует большая по размеру головка, в связи с чем могут возникать затруднения при ее рождении.
Классификация. Различают следующие варианты тазовых предлежаний: чистое ягодичное, ягодично-ножное, и ножное (рис. 12.1).
Рис. 12.1. Варианты тазовых предлежаний.А - чистое ягодичное предлежание; Б - смешанное ягодично-ножное предлежание; В - полное ножное предлежание; Г - неполное ножное предлежание
Чистое ягодичное предлежание называют еще неполным, а смешанноеягодично-ножное - полным.
При чисто ягодичных предлежаниях к плоскости входа в малый таз предлежат только ягодицы: ножки согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах, в результате чего они вытянуты вдоль туловища. Стопы при этом расположены в области личика.
При смешанных ягодично-ножных предлежаниях ко входу в малый таз вместе с ягодицами предлежат ступни ножек. Ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разогнуты в голеностопных суставах - плод как бы сидит на корточках.
Ножные предлежания образуются только во время родов после излития околоплодных вод. При ножных полных предлежаниях ко входу в таз предлежат обе ножки, разогнутые в тазобедренных и коленных суставах. Неполное ножное предлежание означает предлежание одной ножки, разогнутой в тазобедренном и коленном суставах. Другая ножка, согнутая в тазобедренном суставе и разогнутая в коленном, расположена вдоль туловища плода. При коленных предлежаниях ножки, согнутые в коленных суставах, предлежат ко входу в малый таз.
Среди вариантов тазового предлежания наиболее часто (64%) встречаются ягодичные предлежания, крайне редко - коленные предлежания (0,3%).
Причины тазовых предлежаний можно разделить на материнские, плодовые и плацентарные. Эти причины могут препятствовать вставлению головки ко входу в малый таз, ограничивать или повышать подвижность плода в матке.
К материнским факторам , способствующим тазовым предлежаниям, относятся аномалии развития матки (двурогая, седловидная и т.д.); миома, особенно расположенная в нижнем сегменте матки; деформации и опухоли костей таза; узкий таз; снижение тонуса матки у многорожавших или его повышение при угрозе прерывания беременности; функциональная неполноценность мышц матки.
Плодовые факторы включают в себя многоплодие, задержку роста плода, недоношенность, врожденные аномалии плода (анэнцефалия, гидроцефалия), неправильные членорасположения плода, маловодие, многоводие, незрелость вестибулярного аппарата плода. При тазовом предлежании структуры мозга, в частности продолговатого, менее зрелые по сравнению с головным, даже при доношенной беременности.
К плацентарным факторам относятся предлежание плаценты и ее расположение в области дна или углов матки.
На ранних сроках гестации (24-26 нед) в силу незрелости вестибулярного аппарата у плода тазовые предлежания встречаются часто (в 33%). В последующем, по мере прогрессирования беременности, иногда даже в последние дни, тазовое предлежание переходит в головное. Предлежание плода, как правило, окончательно формируется к 35-37 нед гестации.
ДИАГНОСТИКА ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЙ
Диагностика основывается на данных наружного акушерского, влагалищного, ультразвукового исследования.
Наружное акушерское исследование (четыре приема Леопольда) позволяет заподозрить тазовое предписание.
В процессе осуществления первого приема в дне матки определяют округлую, плотную, баллотирующую головку, нередко смещенную от средней линии живота вправо или влево. Дно матки при тазовых предлежаниях стоит выше, чем при головном предлежании, при одном и том же сроке беременности. Это обусловлено тем, что тазовый конец плода в отличие от головного обычно находится над входом в малый таз до конца беременности и начала родов.
При втором приеме наружного акушерского исследования по спинке плода определяют его позицию и вид.
При третьем приеме над входом или во входе в таз прощупывается крупная, неправильной формы предлежащая часть мягковатой консистенции, не способная к баллотированию.
Четвертый прием позволяет уточнить характер предлежащей части и ее отношение ко входу в малый таз. Тазовый конец плода, как правило, располагается высоко над входом в малый таз.
Сердцебиение плода при тазовых предлежаниях наиболее отчетливо прослушивается выше пупка, иногда на его уровне, справа или слева (в зависимости от позиции).
Во время наружного акушерского исследования при хорошо развитых мышцах брюшной стенки, повышенном тонусе матки, нарушении жирового обмена, двойне, анэнцефалии диагностика тазового предлежания затруднена.
При влагалищном исследовании через передний свод прощупывается объемистая мягковатой консистенции предлежащая часть плода, которая более плотная и круглая по сравнению с головкой.
Тазовое предлежание без труда диагностируется при УЗИ, позволяющем определить не только тазовое предлежание, но и его вариант, массу плода, положение головки (согнута, разогнута), количество вод и др.
При УЗИ по величине угла между позвоночником и затылком выделяют четыре варианта положения головки плода: при размерах угла более 110° -
головка согнута; от 100 до 110° - слабое разгибание (I степень, "поза военного"); от 90 до 100° - умеренное разгибание (I степень); менее 90° - чрезмерное разгибание (III степень, "смотрит на звезды") (рис. 12.2).
Рис. 12.2. Варианты положения головки плода при тазовом предлежании.А - головка согнута; Б -I степень разгибания (поза военного); В - II степень разгибания; Г - III степень разгибания ("смотрит на звезды")
При наружном акушерском исследовании заподозрить разгибание головки плода можно на основании несоответствия размеров определяемой в дне матки головки плода и предполагаемой его массе, а также по выраженной шейно-затылочной борозде. Чрезмерное разгибание встречается крайне редко.
МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ПЛОДА
Продвижение плода по родовому каналу начинается в конце первого периода родов, после излития околоплодных вод. В начале родов ягодицы, как правило, располагаются поперечным размером (lineaintertrochanterica ) над одним из косых или поперечных размеров плоскостей входа в малый таз.
При тазовых предлежаниях различают шесть моментов механизма родов (рис. 12.3).
Рис.12.3. Механизм родов при тазовом предлежании.А - внутренний поворот ягодиц (первый момент); Б - боковое сгибание поясничного отдела позвоночника (второй момент; В - внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища (третий момент); Г - сгибание и рождение головки (шестой момент)
Первый момент - внутренний поворот ягодиц . Он начинается при переходе ягодиц из широкой в узкую часть полости малого таза. Поворот совершается таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза.
Первой опускается ягодица плода, обращенная кпереди. Она подходит под лобковую дугу, образуется точка фиксации между нижним краем лонного сочленения таза матери и подвздошной костью плода, обращенной кпереди.
Второй момент - боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Дальнейшее поступательное движение приводит к боковому сгибанию позвоночника плода. При этом ягодица, обращенная кзади, выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лобкового сочленения окончательно рождается ягодица, обращенная кпереди. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли ягодицы, так, что спинка плода поворачивается кпереди.
Третий момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища (см. рис. 12.3). Поворот завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. Спинка плода поворачивается к бедру роженицы в соответствии с позицией (при первой позиции - к левому бедру, при второй позиции - к правому). Плечико плода, обращенное кпереди (граница верхней и средней трети плечевой кости), подходит под лобковую дугу, образуя точку фиксации. Плечико, обращенное кзади, располагается впереди копчика над промежностью. После образования точки фиксации в результатебокового сгибания шейно-грудной части позвоночника (четвертый момент ) рождаются плечевой пояс и ручки (см. рис. 12.3).
Пятый момент -внутренний поворот головки (в норме затылком кпереди) . После рождения плечевого пояса головка вступает в косой размер плоскости входа в малый таз косым размером, противоположным тому, в котором проходили плечики. При переходе из широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот, в результате которого сагиттальный (стреловидный) шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка - под лобковым сочленением, где образуется точка фиксации.
После образования точки фиксации происходит сгибание головки (шестой момент ). Следствием сгибания является рождение головки (см. рис. 12.3). Над промежностью последовательно рождаются подбородок, рот, нос, темя и затылок. Чаще головка прорезывается малым косым размером. Вследствие быстрого рождения конфигурации головки не происходит, и она имеет округлую форму.
Особенности родов при ножных предлежаниях. При полном ножном предлежании первыми из половой щели показываются ножки, при неполном предлежании, как правило, ножка, обращенная к симфизу (рис. 12.4). Когда ножки или одна ножка родились до подколенной ямки, ягодицы вступают во вход в таз в одном из косых размеров, и в дальнейшем механизм родов не отличается от такового при ягодичном предлежании.
Рис. 12.4. Рождение ножки при неполном ножном предлежании
В норме ножки появляются из половой щели при полном раскрытии шейки матки. Однако выпадение ножки может произойти и при неполном раскрытии шейки, что неблагоприятно для плода.
Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располагается на одной из ягодиц: при первой позиции - на левой, при второй - на правой. Отек тканей может переходить на наружные половые органы - мошонку или половые губы. При ножных предлежаниях родовая опухоль располагается на ножках, в результате чего они становятся сине-багровыми.
Отклонения от нормального механизма родов. При продвижении по родовым путям плод может повернуться спинкой кзади с образованиемзаднего вида (рис. 12.5). При согнутой головке в момент ее рождения область переносицы упирается в симфиз, и над промежностью выкатывается затылок. Продвижение головки при заднем виде замедляется.
Рис. 12.5. Рождение последующей го-ловки в заднем виде
При заднем виде может произойти тяжелое осложнение - чрезмерное разгибание (запрокидывание) головки (рис. 12.6). При этом подбородок задерживается над симфизом. Без оказания пособия рождение головки невозможно.
Запрокидывание ручек. При продвижении плода ручки могут терять типичное расположение, отходить от грудки и задерживаться в матке (рис. 12.7). Ручки могут располагаться впереди личика, по бокам головки, запрокинуться за затылок (I, II и III степени запрокидывания). Запрокидывание ручек чаще всего возникает при неправильном оказании пособия и преждевременных попытках извлечения плода.
При нарушении механизма родов без акушерской помощи рождение плода невозможно. Плод нередко при этом может погибать от асфиксии.
Ситуация, когда ребенок в тазовом предлежании у беременной женщины на последних сроках, считается редкой – на 100 беременных встречается около 5 женщин с данным отклонением. Это объясняет то, что многие беременные не знают, чем тазовое предлежание плода, неправильное положение головки младенца в матке, может грозить ребенку и самой беременной при родах, какие патологии возникают у малыша, если не провести роды умело и грамотно. В иных случаях тазовое расположение плода является показанием к кесареву сечению, как самому безопасному методу деторождения.
Что такое тазовое предлежание плода
За все время беременности зародыш несколько раз меняет свое положение в матке. Гинекологи считают эти движения нормальным процессом вплоть до последнего периода беременности, когда, в большинстве случаев, плод занимает позицию головкой вниз, считающуюся правильным предлежанием для проведения естественных родов. Головка плода - самая объемная часть тела, поэтому, при обычных родах, когда головка прошла через промежность, остальное тело идет инерционно за ней, не вызывая проблем при родовспоможении.
Ситуация, когда после 30 недели беременности акушером зафиксировано анатомическое ягодичное или ножное предлежание плода, может сильно осложнить роды. У ребенка рождаются сначала ножки или ягодицы, которые не занимают много объема, и лишь потом появляется на свет головка, при прохождении которой через родовые пути могут возникнуть трудности, чреватые угрозой возникновения у родившегося малыша серьезных патологий.
Причины
Если плод в тазовом предлежании на последних сроках беременности, то причин этого состояния множество. Факторы, влияющие на аномальное предлежание плода, делятся на три основные группы:
- Зависящие от матери, или материнские. К ним относятся: узкий таз, мешающий ребенку занять правильную позицию головкой к тазовому дну, в анамнезе миомы или фибромы, опухоли яичников, гипоплазия, патологические отклонения строения матки.
- Вызванные отклонениями в развитии плода, или плодовые. К ним относятся: многоводие, обвитие пуповины вокруг зародыша, слишком малая ее длина, гипоксия, гидро –, анэн- и микроцефалия плода, двойня или тройня по результатам УЗИ.
- Плацентарные, когда тазовому предлежанию ребенка способствует низкое предлежание плаценты и высокий тонус нижних отделов матки, вызванный различными операциями, рубцами, частым выскабливанием полости матки. Плод старается занять верхнее положение, когда его головка не будет прижата спазмированными мышцами матки.
Классификация
Видов аномального предлежания плода в тазовом кольце матери несколько:
- Полностью ягодичное предлежание плода, когда вниз опущены ягодицы зародыша, а ножки он сгибает и прижимает ручками к животику.
- Ножное предлежание, когда у зародыша ступни, одна или две, находятся в тазовом кольце. Иногда там оказываются коленки плода.
- Смешанное предлежание. В этом случае на тазовом кольце находятся ягодицы и одна ступня, вторая ножка выпрямлена.
Чем опасно
Состояние с зафиксированным акушерами тазовым предлежанием опасно риском раннего прерывания беременности, что мешает нормальному формированию ЦНС и эндокринной систем зародыша. На последних сроках вынашивания происходит формирование продолговатого мозга зародыша, а тазовое положение плода может привести к нарушению этого процесса, вызывая отеки головного мозга у родившегося младенца. Также могут быть зафиксированы пороки развития, включающие в себя сердечную недостаточность, аномалии развития костей, мышц, ЦНС, половых органов.
Опускается ли живот при тазовом предлежании
Одним из самых главных признаков того, что плод в тазовом предлежании, является то, что живот у беременной на последних сроках не опускается, а находится в приподнятом состоянии. Вниз живот «тянет» головка, которая после 30-32 недели опускается к тазовому кольцу. Если головка располагается на верхних сегментах матки, а внизу находятся ягодицы, ступни или коленки плода, то опускаться вниз живот не будет.
Диагностика
Устойчивое тазовое предлежание фиксируется гинекологами, начиная с 32 недели гестации при плановом гинекологическом обследовании беременной. На дне матки прощупывается крупная головка, сердцебиение ощущается напротив пупка, а на входе лона можно прощупать крестец, позвоночник, мягкие, неправильной формы, части тела ребенка, в которых угадываются ягодицы, пяточки, ступни с пальчиками. Исходя из данных визуального осмотра, гинеколог или акушер фиксирует аномальное положение зародыша.
Беременной назначают следующие дополнительные процедуры для подтверждения диагноза патологического предлежания: исследование ребенка с помощью трехмерного УЗИ, дающего объемную картину положения зародыша в матке, допплерография и кардиотокография, позволяющие оценить состояние здоровья внутренних органов зародыша, занявшего неверное предлежание.
Ведение беременности при тазовом предлежании плода
Отличием наблюдения женщины с зафиксированным ягодичным или ножным предлежанием плода от стандартного ведения беременности становятся попытки исправить тазовое расположение зародыша. Для этого применяются следующие способы:
- Женщине предписывается специальная гимнастика, при которой надо делать повороты с одного бока на другой и выполнять поднятие таза выше уровня головы из положения лежа. У зарядки есть противопоказания: упражнения нельзя делать при рубцах и шрамах на матке, низком предлежании плаценты, гестозе.
- Если гимнастика не помогает, то врачи могут госпитализировать пациентку и провести попытку наружного поворота в стационарных условиях. При неправильном наружном повороте можно вызвать разрыв плаценты, плодных оболочек, излитие околоплодных вод и преждевременные роды.
Роды
Чтобы определить, как пройдут роды при тазовом предлежании плода, беременную помещают в больницу на 33 неделе гестации. Решение о способе родов принимают, исходя из оценки общего состояния пациентки, способа положения малыша в лоне матки, наличии в анамнезе болезней, которые могут негативно повлиять на внутриутробное развитие младенца, возраста, артериального давления беременной, количества предыдущих беременностей будущей матери, ее готовности выполнять распоряжения акушера.
Биомеханизм родов при тазовом предлежании
Тазовое положение зародыша определяет иные акушерские методы проведения естественных родов, нежели головное. Поскольку ягодицы считаются после головки самой крупной частью тела младенца, то рождаться ребенок будет по следующему алгоритму:
- Первой рождается ягодица, которая ближе другой расположена к родовому пути. Она опускается в малый таз, где проводится переворот и смещение ягодицы на палец, в результате чего она вытягивается концом вперед, выходя из родовых путей.
- Затем тазовая область младенца фиксируется на конце лонной дуги, позвоночник младенца сильно изгибается, и на свет рождается вторая ягодица.
- Если ноги младенца согнуты в коленях, то одновременно с ягодицами рождаются и они. При расположении ног вдоль туловища, акушер ждет следующих схваток роженицы, чтобы вытащить ножки из родовых путей.
- Туловище младенца проходит через родовые пути легко, если до этого этапа рождение ягодиц и ног младенца прошло без осложнений.
- Плечики младенца рождаются по очереди, с установленной точкой фиксации. Одновременно при этом высвобождаются ручки.
- Затем рождается головка, проходя острым концом вперед в поперечном размере. От того момента, как ребенок родился до плечиков, до извлечения головки, должно пройти не более 10 минут, потому что головка пережимает пуповину, младенец начинает задыхаться от недостатка кислорода.
Показания к кесареву сечению при тазовом предлежании плода
Врачи назначают оперативный способ родовспоможения при следующих обстоятельствах:
- если мать первородящая, старше 35 лет;
- узком тазе;
- наличии в анамнезе воспалительных и опухолевых заболеваний половых органов, рубцов на стенке и шейке матки;
- многочисленных абортах, родах и постоянном невынашивании беременности;
- весе зародыша более 3500 грамм или его гипоксии;
- конфликте резус-факторов матери и младенца.
Возможные осложнения при родах
Беременная, настаивающая на самостоятельных родах при тазовом расположении ребенка, должна знать, что есть следующие серьезные осложнения при таком методе рождения:
- разрыв плаценты, раннее отхождение околоплодных вод, выпадение пуповины, чреватые тем, что ребенок может задохнуться;
- запрокидывание ручек;
- травматизм позвоночника и головки младенца, приводящие к кровоизлияниям мозга;
- попадание вод в легкие малыша, когда головка еще находится в родовых путях.
Последствия для ребенка
При неправильно проведенных естественных родах в условии тазового размещения младенца, последствия для него будут самыми серьезными, вплоть до наличия серьезнейших патологий при рождении и летального исхода. Поэтому врачами рекомендуется кесарево сечение, как самый безопасный метод родовспоможения, при котором у ребенка есть большая вероятность появиться на свет здоровым и без отклонений в развитии.
Видео