Период новорожденности – первый этап жизни ребенка после рождения, в течение которого происходит приспособление его организма к условиям внешней среды.
Длительность периода. Начало периода с момента рождения и перерезки пуповины, окончание – урегулирование легочного газообмена и желудочно-кишечного пищеварения. В среднем продолжительность от 1 дня до нескольких недель. У доношенных детей этот период короче.
Признаки доношенности. Доношенными считаются новорожденные, родившиеся в срок и имеющие массу тела не менее 2500 г, а длину тела более 45 см. У доношенных мальчиков яички опущены в мошонку, у доношенных девочек большие половые губы прикрывают малые
Дополнительные дифференциально – диагностические признаки состояния новорожденного
Критерии | Признаки доношенности | Признаки недоношенности |
Кожа | Розово-красная, гладкая, эластичная, с небольшим пушком на спине | Тонкая, ярко-красная с цианотичным оттенком, блестящая, суховатая, с пушком на туловище и лице |
Крик | Громкий | Слабый |
Движения | Энергичные, гипертонус мышц | Вялые, гипотонус мышц |
Подкожно - жировая клетчатка | Хорошо развита | Слабо развита |
Черепные кости | Твердые | Мягкие, податливые |
Боковые роднички | Закрыты | Часто пальпируются |
Оценка состояния новорожденного проводится по шкале Апгар, названной по имени автора, разработавшего ее в 1953 году. В 1965 году эта шкала была рекомендована ВОЗ для повсеместного использования после получения данных о четкой корреляции клинических симптомов, отраженных в шкале Апгар с изменениями показателей гомеостаза (с кислотно-основным состоянием, содержанием электролитов, гормонов, ферментов и др).
Шкала Апгар для оценки состояния новорожденного
Показатель | Число баллов | ||
0 | 1 | 2 | |
Частота сердцебиения, уд/мин | Сердечные тоны отсутствуют | Менее 100 | 100-140 |
Дыхание | Отсутствует | Поверхностное или затрудненное, слабый крик, судорожные вздохи, периоды апноэ | Регулярное дыхание, громкий крик |
Мышечный тонус | Вялый, атония | Частичное сгибание конечностей, сниженный тонус | Сгибание конечностей удовлетворительное, активные движения, тонус хороший |
Рефлекторная возбудимость | Реакция отсутствует | Слабое движение, появление гримасы на лице | Резкое отдергивание конечности, громкий крик |
Цвет кожных покровов | Синюшный или бледный | Тело розового цвета, кисти рук и ступни синюшны, цианоз лица | Кожные покровы розового цвета |
Оценку состояния новорожденного по шкале Апгар обычно проводят через 1 и 5 мин после рождения. Число баллов указывает на степень гипоксии у новорожденного и необходимость проведения активной реанимации новорожденного. По мнению автора, через 5 мин оценивают результат и перспективность дальнейших реанимационных мероприятий, которые следует начинать при первичном осмотре, при сумме 6 баллов или меньше. При оценке 7-10 баллов состояние считается нормальным.
Впоследствии Апгар добавила к этой шкале еще один признак - время, необходимое для установления нормального дыхания. Под этим подразумевается период, прошедший от момента рождения ребенка до начала регулярного установившегося дыхания. В норме он составляет менее 60 с. Этот период увеличивается при угнетении дыхания лекарственными препаратами или вследствие гипоксии.
В повседневной клинической практике по-прежнему выделяют три условные степени тяжести асфиксии, руководствуясь в основном суммой баллов по шкале Апгар: легкая асфиксия (6-7 баллов), среднетяжелая (4-5 баллов) и тяжелая (ниже 4 баллов).
Состоянием апноэ у новорожденных считают отсутствие дыхания в течение 20 с или более или периоды отсутствия дыхания, сопровождающиеся цианозом и (или) брадикардией. ЧСС менее 100 уд/мин считается характерным симптомом асфиксии новорожденного и показателем к проведению мероприятий, устраняющих дыхательную недостаточность.
В истории родов после рождения ребенка должно быть отмечено:
- время появления первого вдоха,
- время появления первого крика,
- начало установившегося дыхания – обычно устанавливается в пределах 60 с после рождения, через 5 минут частота дыхания в пределах 40–60 в 1 мин.
- частота сердечных сокращений (наблюдать за поднятием и опусканием брюшной стенки, либо при аускультации). В норме ЧСС составляет 120-130 уд/мин. Менее 100 уд\мин – неотложная терапия по устранению дыхательной недостаточности
- оценить мышечный тонус по ригидности мышц ног при принудительном разгибании.
Мышечная, гипотония позволяет заподозрить угнетение функции ЦНС в результате гипоксии или медикаментозной депрессии.
- Оценивают состояние рефлексов (поискового Куссмауля - Генцлера, сосательного, обхватывания, хватательного и подошвенного). У здорового
новорожденного симптом Бабинского положительный – тыльное сгибание большого пальца стопы и подошвенное сгибание остальных пальцев при
раздражении кожи внутренней поверхности стопы.
Легкие неврологические нарушения - умеренно повышенная спонтанная дыхательная активность: тремором рук, спонтанной реакцией Моро, усиленными рефлексами врожденного автоматизма, косоглазие, горизонтальный и реже - вертикальный нистагм.
Средняя степень неврологических расстройств - доминируют проявления внутричерепной гипертензии: вялость, мышечная гипотония, гипорефлексия, нарушение вегетативной иннервации (тахикардия, мраморность кожных покровов, стойкий разлитой дермографизм).
Тяжелое поражение ЦНС - выраженный вертикальный нистагм, симптомы Белла, Грефе, гиподинамия, резкая гипотония мышц, гипорефлексия. - оценить цвет кожи и слизистых оболочек новорожденного, хотя цианоз не является постоянным признаком гипоксии. Бледные или сероватого цвета кожные покровы у новорожденного при наличии брадикардии, снижения мышечного тонуса и угнетения рефлексов указывают на состояния шока и тяжелой асфиксии.
Профилактика мертворождений в значительной мере заключается в охране здоровья женщины, особенно во время беременности (см. Антенатальная охрана плода) и в бережном ведении нормально и патологически протекающих родов.
Мертворожденность - рождение по истечении 28 недель внутриутробной жизни плода длиной не менее 35 см и весом не ниже 1000 г, не сделавшего по рождении ни одного вдоха. Мертворожденными считаются также дети, родившиеся с сердцебиением, но не сделавшие ни одного вдоха, несмотря на проводимые меры оживления (плоды, родившиеся в асфиксии и неоживленные).
Различают антенатальную и интранатальную смерть плода. К антенатально погибшим относятся плоды, внутриутробная смерть которых произошла в срок от 28 недель до наступления родов. Интранатальной считается смерть плода, наступившая во время акта родов.
Причины мертворожденности разнообразны и изучены еще не полностью. Мертворожденность обусловливают патологические процессы, совершающиеся в организме матери, самого плода и в плодном яйце.
Патология плода и изменения в последе во многом зависят от заболеваний матери, осложнений беременности и родов.
В патогенезе анте- и интранатальной гибели плода основную роль играет асфиксия (см.), которая может возникать при самых разнообразных по своему характеру заболеваниях матери и осложнениях беременности и родов. Имеют значение инфекции (острые - грипп, тифы, пневмония и др.; хронические - малярия, сифилис), интоксикации (острые отравления, токсикозы беременности), гипертермия и др. При патологическом течении родов существенную роль играют нарушения мозгового кровообращения плода и так называемые внутричерепные родовые травмы.
Особенно опасно сочетание асфиксии и родовой травмы.
Этиология. В антенатальном периоде плод может погибнуть в связи с инфекционными (и вирусными) и тяжелыми системными заболеваниями матери (пороки сердца, гипертоническая болезнь, нефропатия, диабет и др.), токсикозами второй половины беременности, иммунологической несовместимостью между организмом матери и плода, а также вследствие аномалии развития плода, плаценты и пуповины, при предлежании плаценты, дородовом отхождении вод и других патологических процессах (см. Внутриутробная смерть).
Среди причин интранатальной смерти плода существенную роль играют осложнения родов при узком тазе, аномалии родовых сил, неправильных положениях (поперечное, косое) и различных отклонениях от нормального механизма родов (неправильное вставление головки, осложнения родов в тазовом предлежании и некоторые патологические процессы). Смерть плода во время родов нередко наступает при предлежании плаценты, разрыве матки, эклампсии и др.
Патологоанатомическая диагностика. При антенатальной гибели в 90% случаев отмечается мацерация кожных покровов. Поскольку мацерация встречается и у живорожденных (хотя очень редко и на ограниченных участках), признаком мертворожденности является только выраженная мацерация. Плацента вследствие прекращения плодного и сохранения материнского кровообращения становится малокровной в результате сдавления сосудов ворсин.
Самыми частыми причинами смерти плода являются: внутриутробная асфиксия, вызванная патологией плаценты (преждевременная ее отслойка, пороки развития, крупные инфаркты, тромбы, гемангиомы), пуповины (истинные узлы, перекручивание, короткость); болезни матери, сопровождающиеся аноксемией; реже - инфекционные заболевания плода (внутриутробная пневмония при раннем отхождении вод, листериоз); пороки развития плода или протекающая без желтухи гемолитическая болезнь. Большое диагностическое значение имеют отрицательные гидростатические пробы (см. Живорожденность). Легкие плода обычно мясисты и поджаты к корню, реже они полностью расправлены, но содержат не воздух, а околоплодную жидкость.
При интранатальной смерти мацерация плода и ишемия плаценты обычно отсутствуют. Гидростатические пробы отрицательны, но при проведении искусственного дыхания могут быть положительны. Самыми частыми причинами смерти являются: асфиксия, родовая травма черепа (разрывы мозжечкового намета, серповидного отростка, субдуральные кровоизлияния, редко переломы костей черепа) при аномалиях положения и предлежания плода, раннем отхождении вод, несоответствии размеров головки плода и таза матери; стремительных родах. Реже наблюдается родовая травма позвоночника (его растяжение с эпи-, интра- или субдуральными или субарахноидальными кровоизлияниями, реже с гематомиелией или разрывами), чаще при тракции плода за тазовый конец. Травма недоношенного плода возможна и при нормальных родах. Асфиксия плода наступает вследствие предлежания или отслойки плаценты, обвития, узлообразования, растяжения, прижатия или выпадения пуповины, раннего отхождения вод, длительных родов.
Наличие гиалиновых мембран (см.), как правило, исключает мертворожденность.
Рентгенодиагностика мертворожденности имеет в основном судебно-медицинский интерес при вскрытии трупа новорожденного. Ранее секционное распознавание мертворожденности основывалось на отсутствии признаков внеутробного дыхания, т. е. на отсутствии воздухоносности легких. Первоначальные надежды исследователей на возможность суждения о мертворожденности плода только по рентгенологической картине его безвоздушных легких не оправдались, так как в судебно-медицинской практике известны случаи полной безвоздушности легких у несомненно живорожденных, проживших по нескольку часов. Однако рентгенологическое исследование трупа новорожденного с большой точностью подтверждает данные легочной гидростатической (плавательной) пробы и в этом отношении имеет значение объективного контрольного метода. Но и рентгенодиагностика состояния одних только дыхательных путей не могла быть всегда достаточной для ответа на вопрос, родился ребенок живым или мертвым, когда у него легкие оказывались совершенно безвоздушными. Поэтому рентгенодиагностика при исследовании трупов мертворожденных и детей, погибших от асфиксии, должна заключаться в исследовании всего трупа; особое внимание необходимо обращать на сердечно-сосудистую систему. У многих мертворожденных в полостях сердца и в крупных сосудах обнаруживается газ. Этот признак позволяет подтвердить мертворожденность плода с наибольшей убедительностью. При секции эти газовые скопления обычно не открываются. Если наличие крупного газового пузыря в сердце секционно обнаружить возможно при условии вскрытия трупа новорожденного под водой (чего обычно не делается, поскольку на это нет предварительных указаний), то установить таким путем газы в сосудах невозможно; рентгенологически они обнаруживаются без каких-либо затруднений (рис., 1-4).
Рентгенодиагностика мертворожденности: 1 - колоколообразная форма грудной клетки мертворожденного плода; 2 - газ в полостях сердца и сосудов у мертворожденного плода при наличии газа в желудке (прямая проекция); 3 - тот же случай в боковой проекции; 4 - гнилостное разложение трупа мертворожденного через две недели после родов: большое скопление гнилостных газов в подкожной клетчатке и в сердечно-сосудистой системе при отсутствии их в легких; в желудке - относительно небольшой газовый пузырь.
Профилактика мертворожденности. Беременной назначают диету, соответствующую ее состоянию и срокам беременности. Производится тщательное обследование беременной, включая серологическое (реакция Вассермана, определение резус-фактора, выявление токсоплазмоза). При обнаружении заболевания - своевременное проведение лечебных мероприятий, заблаговременная госпитализация беременных с неправильным положением плода, тазовым предлежанием, многоплодием, многоводием, с резус-отрицательным фактором крови.
Чрезвычайно важны определения живорождения и мертворождения. Живорождением называют полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, в случае наличия у него хотя бы одного из признаков жизни (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины или явные движения произвольной мускулатуры) независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента.
Каждый продукт такого рождения считают живорождённым. Мертворождением называют смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. Смерть определяют по отсутствию дыхания и любых других признаков жизни у плода. Для анализа качества акушерской помощи целесообразно выделять антенатальную и интранатальную смерть плода, при этом величина антенатальной смертности характеризует качество помощи на амбулаторном этапе, а интранатальная смертность - качество помощи в родах.
Дополнительно предлагают выделять раннюю смерть плода (смерть до 20 нед беременности), промежуточную смерть плода (смерть в период 20-28 нед беременности) и позднюю смерть плода (смерть на 28-й неделе беременности и позднее). Аборт (выкидыш) - прерывание беременности сроком до 22 нед гестации при массе плода менее 500 г. Для оценки качества перинатальной медицинской помощи предлагают отдельно учитывать частоту смерти плода до госпитализации - соотношение числа случаев внутриматочных смертей после 20 нед беременности до госпитализации к числу всех беременностей сроком более 20 нед, выраженное в процентах.
Важными показателями, характеризующими как состояние здоровья женщин, так и качество помощи матерям и детям, считают показатели смертности новорождённых. Выделяют перинатальную смертность, мертворождаемость, раннюю неонатальную, позднюю неонатальную, неонатальную, постнеонатальную и младенческую смертность. Принципиально важный момент - гестационный возраст (масса тела), начиная с которого вычисляют показатели смертности. В МКБ-10 рекомендовано при расчёте национального показателя перинатальной смертности учитывать смерти, наступившие с 22-й недели беременности (вес 500 г и более), а для международных сопоставлений рассчитывать этот показатель, начиная с 28 нед (вес 1000 г и более). В Чехии, Швеции и других странах проводят комбинированный расчёт показателя (мертворождаемость рассчитывают с 28 нед, а раннюю неонатальную смертность - с 22 нед беременности), некоторые страны учитывают в показателях перинатальной и младенческой смертности всех новорождённых, начиная с массы тела 500 г (22 нед гестации).
Документом, регламентирующим учёт перинатальных потерь в Российской Федерации (РФ), считают действующий приказ Минздрава РФ № 318 от 04.12.1992 г. «О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) критерии живорождения и мертворождения». Согласно этому документу перинатальный период начинается с 28 нед беременности, включает период родов и заканчивается через 7 дней жизни новорождённого (168 ч). Исходя из этого определения, при расчёте статистических показателей перинатальной смертности детей, родившихся до 28-й недели гестации и умерших ранее 6 дней 23 ч 59 мин, не учитывают как новорождённых. При этом плодовые потери на 22-27-й неделе учитывают в статистической форме № 13 «Сведения о прерывании беременности» и № 32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам». В форме № 32 регистрируют число родившихся живыми, мертвыми и умерших новорождённых с массой тела 500-999 г, а также перечень их заболеваний и причин смерти.
В соответствии с информационным письмом Минздрава России от 01.07.2002 г., если родился живой плод в период 2227 нед беременности, прожил 168 ч и более, следует выдать «Медицинское свидетельство о рождении», ребёнка зарегистрировать в органах записи актов гражданского состояния как живорождённого, а матери оформить листок нетрудоспособности по беременности и родам.
Показатель перинатальной смертности в разных странах мира составляет от 4%о до 60%о. За последние 15 лет этот показатель в России снизился в 1,7 раза и достиг уровня 10%о. Расчёт перинатальной смертности проводят по следующей формуле
(число мертворождённых + число умерших в первую неделю / общее число детей, родившихся живыми и мертвыми) х 1000.
Исходя из деления периода новорождённости, рассчитывают показатели ранней неонатальной, поздней неонатальной и неонатальной смертности. Раннюю неонатальную смертность рассчитывают по формуле:
(число детей, умерших в первую неделю жизни / число детей, родившихся живыми) х 1000.
Позднюю неонатальную смертность рассчитывают по формуле:
{Число детей, умерших на 2-4-й неделе жизни (168 ч-27 дней 23 ч 59 мин) / число детей, родившихся живыми] х 1000. Неонатальную смертность рассчитывают по формуле:
[ число детей, умерших в первые 28 дней жизни (27 дней 23 ч 59 мин) / число детей, родившихся живыми] х 1000.
70-75% ежегодного количества детей, умерших в периоде новорождённости, погибает в раннем неонатальном периоде. Показатель поздней неонатальной смертности во многом отражает частоту случаев отсроченной смерти по врождённым и перинатальным причинам и составляет 20-25% всех умерших в периоде новорождённости.
Важно отметить, что в периоде новорождённости в России умирает около половины детей от числа умерших в возрасте до 1 г. Постнеонатальная смертность - более управляемый показатель, чем неонатальная, поэтому по мере улучшения качества педиатрической помощи доля неонатальной смертности в структуре младенческой возрастает. Благодаря совершенствованию перинатальных технологий за последние 10 лет младенческая смертность в нашей стране существенно уменьшилась.
Большое значение имеет определение живорожденности. Для вынесения приговора необходимо заключение, что ребенок родился живым и что смерть его наступила от преступных действий матери, убившей ребенка или умышленно не оказавшей ему необходимой помощи (установление причинной связи между смертью новорожденного и преступными действиями или бездействием матери).
Если действие, направленное на лишение жизни, было осуществлено на мертвом ребенке, то юридическая квалификация этого действия и меры наказания иные.
Для установлення степени виновности необходимо определение умысла убить новорожденного ребенка и выполнения соответствующих действий матерью, хотя позже может оказаться, что ребенок родился мертвым. Такие случаи не могут рассматриваться как детоубийство и оцениваются как неудавшееся покушение, наказуемое в порядке статьи 23 § 2 Уголовного кодекса, предусматривающей случаи, когда субъект преступления не знает, что совершить преступление невозможно вследствие отсутствия годного объекта (живого новорожденного).
Как уже отмечалось выше, решение вопроса о живорожденности относится к числу важнейших задач судебно- медицинской экспертизы. Показателями живорожденности ребенка служат прежде всего изменения органов дыхания, проявляющиеся воздушностью легких, и желудочно-кишечного тракта. На то, что ребенок жил после рождения, указывает наличие прижизненно возникших повреждений и ряд других признаков, обнаруживаемых при исследовании трупа: наличие воздуха в барабанных полостях, сохранность и степень высыхания пуповины, характер содержимого кишок, наличие признаков заживления (рассасывания) родовой травмы, выявление мочекислых инфарктов в почках и т. п. Мацерация плода с несомненностью свидетельствует о том, что ребенок родился мертвым.
Легочная гидростатическая проба. Техника пробы описана на стр. 165-166. Легочная гидростатическая проба основана на том, что безвоздушные легкие имеют удельный вес больше единицы и при погружении в воду тонут, легкие, расправленные при дыхании, имеют меньший удельный вес, чем вода, и удерживаются на ее поверхности. Легочная проба является дополнением к макроскопическому исследованию легких и плевры. В большинстве случаев необходимо также микроскопическое исследование легких. Следует подчеркнуть, что легочная проба без детального макро- и микроскопического исследования легких не является достаточной. Легочная гидростатическая проба считается положительной, если легкие или их отдельные части плавают на поверхности воды. Отрицательной проба считается тогда, когда все отделы легких при погружении их в воду тонут. Положительная легочная проба при отсутствии гнилостных изменений ткани указывает на наличие в легких воздуха, т. е. свидетельствует о том, что ребенок родился живым и после рождения дышал.
В отдельных случаях нужно иметь в виду ВОЗМОЖНОСТЬ расправления легких мертворожденного в результате искусственного дыхания. Это может иметь значение в случаях, когда решается вопрос о неоказании или неправильном оказании новорожденному необходимой помощи медицинским персоналом.
Искусственно расправленные воздухом альвеолы локализуются только в некоторых участках легочной ткани вблизи крупных бронхов - положительный результат легочной пробы будет получен лишь с этими кусочками легких. Такая частичная воздушность легких возможна также у мертворожденных плодов, начавших дышать уже в родовом канале или в полости матки после отхождения плодных вод. Однако патологоанатомическая практика и наблюдения акушеров показывают, что такие случаи чрезвычайно редки. Другие случаи, когда удельный вес легких меньше единицы (замерзание, насыщение легких эфиром, алкоголем и т. п.), не имеют практического значения. Отрицательный результат водной легочной пробы не служит безусловным показателем того, что ребенок родился мертвым.
Различного рода препятствия, делающие невозможным поступление воздуха в легкие ребенка, родившегося живым, могут возникать уже при попытке первого вдоха. К причинам возникновения таких препятствий относятся:
1) состояние тяжелой асфиксии, ведущей к смерти вскоре после рождения до начала дыхания;
2) невозможность расправления легких вследствие давления на верхние дыхательные пути опухолями средостения или сдавления легких при диафрагмальной грыже, опухолях органов брюшной полости, больших кистозных почках (см. рис. 52), сильном вздутии желудка и начального отдела тонких кишок в результате непроходимости нижних отделов кишечника;
3) невозможность первого вдоха вследствие закрытия отверстий носа и рта:
а) плодными оболочками в случае так называемых «родов в сорочке» (рис. 104);
б) рукой матери или мягкими предметами;
4) закрытием просвета дыхательных путей:
а) плотными инородными телами (вата, марля, бумага и т. п., рис. 105-106);
б) жидкостью (околоплодные воды, вода, содержимое выгребных ям и т. п.).
Иногда у живорожденных детей, несмотря на отсутствие препятствий для поступления воздуха в легкие, последние оказываются по внешнему виду и на основании результатов легочной пробы полностью безвоздушными. Чаще это наблюдается у недоношенных новорожденных, хотя продолжительность их жизни может доходить иногда до нескольких дней. Не подлежит сомнению, что эти новорожден-
Рис. 104. Так называемое «рождение в сорочке» (Оттов).
ные начали дышать, но воздушные участки удается обнаружить только при микроскопическом исследовании центральных отделов легких, так как количество воздуха в легких в момент секции стишком мало для того, чтобы они удерживались на поверхности воды. Следует иметь в виду, что посмертная пассивная резорбция воздуха из дыхательных путей новорожденных, особенно недоношенных, происходит очень быстро. Большое число такого рода секционных наблюдений встретилось в практике нашей кафедры. О причинах этого вида ателектаза мы упоминали в разделе, посвященном исследованию легких.
В редких случаях попыток криминального сожжения трупов новорожденных легкие в результате действия высокой температуры сморщиваются, что также ведет к частичному или полному вытеснению воздуха из альвеол. Для решения вопроса о живорожденности важное диагностическое значение приобретает гистологическое исследование центральных участков легочной ткани (Ольбрыхт).
Большие трудности в оценке результатов легочной плавательной пробы возникают при исследовании легких
Рис. 105. Детоубийство. Обширное повреждение тканей мягкого неба: задушение новорожденного путем введения в рот пальца и закрытия входа в гортань. Кровоизлияния и ссадины в правой лобной области.
с гнилостными изменениями. В таких случаях скопление гнилостных газов в легочной ткани ведет к всплыванию безвоздушных легких. При проведении легочной пробы рекомендуется способ, не всегда, впрочем, дающий достоверный результат,- сильное сдавливание кусочков легких под водой. Иногда, особенно при нерезко выраженных гнилостных изменениях, пользуясь этим приемом, удается вытеснить гнилостные газы из легких. Если после сдавливания кусочка он погружается на дно, то это свидетельствует о безвоздушности ткани. Способ основан на том, что гниение не дышавших легких начинается с интерстициальной ткани, откуда газ легко вытесняется. В дышавших легких гнилостные процессы начинаются с просвета дыхательных путей, и гнилостные газы, соединяясь с воздухом, скапливаются в просветах легочных альвеол, откуда давлением на легочную ткань их вытеснить очень трудно.
Рис. 106. Задушение ребенка путем введения лигнина в полость рта и глотки.
Начальные стадии гнилостных изменений легких при макроскопическом исследовании обнаружить нелегко. Гидростатическая легочная проба при этом также может дать сомнительные результаты. Поэтому необходимо исследовать гистологически несколько кусочков, что позволит установить, произошло ли расправление легочной ткани вследствие дыхания или обусловлено гнилостными процессами. Необходимо заметить, что если гнилостные процессы ограничиваются легочной тканью, это свидетельствует о том, что ребенок дышал.
«Гистологическое исследование легких следует проводить в каждом случае судебно-медицинской секции трупа новорожденного. В настоящее время несоблюдение этого правила при секции трупов новорожденных следует расценивать как ошибку в судебно-медицинском исследовании» [Вальхер (Walcher)].
Некоторые авторы называют гистологическое исследование легких микроскопической легочной пробой. Это исследование дает возможность установить: а) воздушность легких; б) гнилостные изменения; в) степень зрелости легочной ткани; г) патологические изменения; д) изменения, являющиеся следствием преступных действий.
Для гистологического исследования берут ткань из разных отделов легких, лучше в виде пластинок, представляющих собой срез целой доли легкого, причем должны быть взяты лишь те части легочной ткани, которые при вскрытии и проведении легочной пробы не подвергались сдавливанию. Вырезанные тонкие кусочки помещают в консервирующую жидкость, лучше всего в 5% раствор формалина, в дальнейшем рекомендуется применять заливку в целлоидин (Ольбрыхт). Однако наши многочисленные гистологические исследования при вскрытиях трупов новорожденных показали, что применение парафина при изготовлении препаратов не отражается на результатах микроскопической диагностики.
В качестве основной применяют окраску гематоксилин-эозином или по Ван Гизону, для выявления эластических волокон - окраску фукселином по Вейгерту. Для окраски элементов околоплодных вод целесообразно пользоваться квасцовым кармином или крезилвиолетом: при этом ороговевшие клетки эпидермиса окрашиваются в голубой цвет, а мекониевые тельца - в фиолетовый. Элементы околоплодных вод можно выявить также в препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином.
При микроскопическом исследовании ателектатических легких, не содержащих воздуха, обнаруживают однородную уплотненную ткань. Бронхи спавшиеся, стенки их складчатые. Легочные альвеолы не раскрыты, просвет альвеолярных ходов, окруженных волнистыми, ненатянутыми эластическими волокнами, едва различим и неправильной формы; они отделены друг от друга толстыми стенками, в которых проходят капилляры и соединительнотканные тяжи.
Мышечные волокна в стенках спавшихся бронхиол имеют вид коротких толстых пучков, расположенных радиально по направлению к слизистой оболочке; ядра мышечных клеток грубые, прямоугольной формы.
Альвеолы дышавшего легкого равномерно расправлены и имеют вид больших округлых пространств с относительно тонкой стенкой.
Бронхиолы раскрыты, с округлым просветом и расправленными складками слизистой. Мышечные волокна бронхиол кольцевидны, равномерно отстоят от слизистой. Ядра их тонкие, веретенообразной формы. Эластические волокна, окружающие альвеолы, дугообразно натянуты.
Исследование эластических волокон имеет важное значение в случаях значительной аспирации околоплодных вод, а также при далеко зашедших гнилостных изменениях и аутолизе легочной ткани.
Выраженная аспирация околоплодных вод может повести к растяжению легочных альвеол и бронхиол еще до родов, в связи с чем в препаратах легких мертворожденных плодов встречаются свободные пространства в виде очагов. Они не имеют такой округлой формы, как воздушные альвеолы, однако это еще не может служить основанием для вывода о безвоздушности легких. Легочные альвеолы дышавших легких также не обязательно имеют круглую форму в связи с возможностью частичной посмертной резорбции воздуха или при недостаточном их раскрытии.
Дифференциальная диагностика дышавших и не дышавших, но гнилостно измененных легких должна основываться главным образом на особенностях расположения эластических и мышечных волокон. У мертворожденных плодов или у новорожденных, которые еще не дышали, они всегда имеют вид пучков и спиралей. Аналогично выглядят и мышечные волокна в стенках бронхиол, указывая на наступление смерти до первого вдоха.
Гистологическое исследование легких не только позволяет установить их воздушность, но и дает возможность определить степень их развития и на этом основании - в сопоставлении с другими секционными данными - судить о степени зрелости новорожденного.
Строение легких плода в раннем периоде развития напоминает трубчатую железу. Количество интерстициальной соединительной ткани очень велико, капилляры не внедрены в стенки альвеолярных ходов. Эти ходы плотно выстланы кубическим эпителием. Со второй половины беременности наступает интенсивное разрастание сети капилляров и врастание их между клетками альвеолярного эпителия, значительно уменьшается количество межуточной соединительной ткани (рис. 107). Постепенно легочная ткань утрачивает железистый характер, клетки альвеолярного эпителия несколько уплощаются. В некоторых руководствах подчеркивается, что одним из главных признаков для распознавания дышавших и не дышавших легких является форма легочного эпителия. Кубический эпителий характерен для недышавщего легкого, уплощенный - для дышавшего. В новейших литературных источниках преобладает взгляд, что указанные различия в форме эпителия не могут иметь значения в оценке воздушности легочной ткани, а скорее являются показателем степени ее зрелости. Основанием для такой точки зрения послужили секционные наблюдения, подтвержденные клиническими данными.
Рис. 107. Легкое 6-месячного плода. Ткань легкого выраженного дольчатого строения с избытком соединительной ткани.
Кроме установления воздушности и степени зрелости легочной ткани, гистологическое исследование позволяет определить характер тех или иных патологических изменений легких, которые могут объяснить причину смерти (сифилитическое и неспецифическое воспаление легких, гиалиновые мембраны, кровоизлияния в легочную ткань и т. д.).
Желудочно-кишечная плавательная проба. Согласно действующим правилам, при каждом судебно-медицинском вскрытии трупа плода или новорожденного после водной легочной пробы должна быть сделана желудочно-кишечная плавательная проба.
У дышавших новорожденных желудок и кишечник, выделенные из трупа и погруженные в сосуд с водой, всплывают на поверхность, так как в них содержится воздух. Желудочно-кишечная плавательная проба бывает положительной у мертворожденного ребенка, которому делали искусственное дыхание. В случае гнилостных изменений положительная плавательная проба объясняется наличием газов в просвете желудка и кишечника.
В зависимости от продолжительности жизни новорожденного на поверхности воды удерживается либо только желудок с начальным отделом кишечника, либо всплывает также полностью весь тонкий и толстый кишечник.
Большие трудности в оценке результатов пробы возникают при наличии гнилостных изменений. При вскрытии брюшной полости в случае заполнения желудочно-кишечного тракта воздухом отмечается непрерывное и равномерное вздутие всех петель кишечника; при отсутствии воздуха желудок и все петли кишечника спавшиеся. Гнилостные газы заполняют кишечник неравномерно - вздутые участки кишечника чередуются со спавшимися. В начальных стадиях гниения гнилостные газы находятся преимущественно в желудке и в прямой кишке, причем как в просвете их, так и в стенке в виде пузырьков под слизистой оболочкой. Последний признак выявляется уже при вскрытии кишечника. В случае далеко зашедших гнилостных процессов установление наличия воздуха в желудочно-кишечном тракте крайне затруднительно.
Для разрешения вопроса о том, содержится ли в кишечнике воздух или он заполнен только гнилостными газами, Габерда (Haberda) предлагает производить плавательную пробу с вскрытым кишечником: если в нем содержится воздух, а не гнилостные газы, то он тонет. На гниение указывает также отсутствие воздуха и газов в желудке при положительной пробе с кишечником (желудок тонет, кишечник плавает).
Отрицательной желудочно-кишечная проба (желудок и кишечник тонут в воде) бывает в тех случаях, когда ребенок родился мертвым или умер до начала дыхания, а также если имелись какие-либо препятствия к поступлению воздуха в желудок. Отрицательный результат желудочно-кишечной плавательной пробы возможен также в случаях, когда дыхание было очень кратковременным и поверхностным.
По Гжйво-Домбровскому (Grzywo-D3browskі) значение желудочно-кишечной пробы заключается в следующем: 1) положительный результат желудочно-кишечной и легочной проб позволяет сделать вывод, что ребенок родился живым; 2) положительный результат желудочно-кишечной пробы и отрицательный результат легочной пробы (при исключении искусственного введения воздуха) дает основание считать, что ребенок родился живым.
При решении вопроса о живорожденности ребенка следует всегда учитывать результаты обеих проб - легочной и желудочно-кишечной, так как они взаимно дополняют друг Друга.
Определение продолжительности жизни ребенка. Установление продолжительности жизни новорожденного имеет чрезвычайно важное значение для правильной квалификации преступных действий (детоубийство или убийство). При определении продолжительности жизни ребенка учитывают следующие показатели: 1) воздушность легочной ткани (подтвержденная водной пробой и микроскопическим исследованием); 2) степень заполнения воздухом желудка и кишечника (желудочно- кишечная проба); 3) содержание мекония в кишечнике; 4) состояние пуповины; 5) содержимое желудка; 6) состояние родовой опухоли; 7) прочие данные секции.
Следует подчеркнуть, что точно определить продолжительность жизни ребенка после рождения невозможно. Ее определяют приблизительно, так как в каждом случае играют роль индивидуальные особенности новорожденного, степень его зрелости, характер родов и многие другие факторы. Развитие новорожденного происходит постепенно, без четко отграниченных анатомических фаз.
Признаками живорождения являются:
самостоятельное дыхание
сердцебиение
пульсация пуповины
произвольные активные движения
Если хотя бы присутствует один признак, ему необходимо производить реанимационные мероприятия.
Сп ири болезнях новорожденных: гнойно-воспалительные заболевания новорожденных.
Везикулопустулез – одна из наиболее частых форм локальной инфекции. Это гнойничковое заболевание, которое может начаться у новорожденных детей первых месяцев жизни.
Клинические проявления:
в естественных складках кожи, на туловище, волосистой части головы, конечностях появляются мелкие поверхностно расположенные пузырьки, наполненные в начале прозрачным, а затем мутным гнойным содержимым
пузырьки вскрываются, образуя эрозии, покрываясь корочками
общее состояние ребенка не страдает.
Прогноз: может осложниться развитием инфильтратов и множественных абсцессов.
Пузырчатка – представляет собой разновидность пиодермии. Возникает на 3-5 день после рождения.
Клинические проявления:
внезапно на неизмененной коже возникают множественные пузыри округлой и овальной формы (до нескольких сантиметров в диаметре), однокамерные, с серозной жидкостью, которая мутнеет. Стенки тонкие, легко вскрываются, образуя эрозию.
Чаще локализуются на спине, животе, в области подмышечных и паховых кожных складках
Высыпания происходят толчками, поэтому сыпь носит полиморфный характер.
Состояние ребенка тяжелое, выражена интоксикация, температура 39 градусов, ребенок вялый, отказывается от груди, плохо набирает в весе.
Прогноз: при своевременном лечении выздоровление наступает через 2-3 недели, однако при неблагоприятном течении заболевание может закончиться сепсисом.
ЭКСФОЛИАТИВНЫЙ ДЕРМАТИТ – самая тяжелая форма стафилококкового поражения кожи новорожденного.
Клинические проявления:
Вокруг пупка или рта появляется разлитая гиперемия, через некоторое время происходит отслойка эпидермиса, при этом обнажаются большие эрозивные участки, зона поражения постепенно увеличивается, и через 8-12 дней кожа новорожденного принимает вид обожженной.
Состояние тяжелое, выражены симптомы интоксикации, отмечается высокая лихорадка, ребенок вялый, отказывается от груди
Часто присоединяются абсцессы и флегмоны.
Псевдофурункулез – воспаление потовых желез.
Заболевание может начинаться с потницы, везикулопустулеза. Наиболее излюбленная локализация – это кожа волосистой части головы, задняя поверхность шей, кожа спины, ягодиц, конечностей.
Клинические проявления:
На месте выводных протоков потовых желез появляются подкожные уплотнения красного цвета, в дальнейшем в центре воспалительного очага появляется гнойное содержимое, после заживления остается рубец.
Состояние ребенка нарушено, симптомы интоксикации, периодически поднимается температура тела
Увеличение регионарных лимфоузлов
Заболевание протекает длительно и волнообразно.
Прогноз: при своевременном лечении наступает выздоровление через 2-3 недели, при несвоевременном лечение может закончиться сепсисом.
Флегмона новорожденных – одно из наиболее тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний, которое представляет собой воспалительный процесс подкожно жировой клетчатки с последующим развитием некроза.
Воспалительный процесс чаще локализуется на груди, животе, крестцово-ягодичной области.
Клинические проявления:
Сначала на коже появляется ограниченное покраснение, плотное на ощупь, которое в дальнейшем, быстро увеличивается в размерах, нарастает отечность, ярко багрового цвета
Постепенно наркотизируется, происходит истончение и отслойка кожи, а после ее отторжения образуются большие дефекты с подрытыми краями и гнойными карманами, процесс может распространяться на глубь лежащие ткани, кожа над пораженным участком становиться черного цвета
Состояние ребенка очень тяжелое, симптомы интоксикации, высокая лихорадка, рвота, диспепсия, нарушение сна, аппетита.
Прогноз: приводит к развитию сепсиса.
Гнойный омфалит – воспалительный процесс на ткани вокруг пупочного кольца и выраженными симптомами интоксикации.
Гнойный омфалит может начинаться с симптомов катарального омфалита.
Клинические проявления:
Кожа вокруг пупка гиперемирована, отечная, расширена венозная сеть на передней брюшной стенке.
Пупочная ранка представляет собой язву, покрытую фибриновым налетом, при надавливании выделяется гнойный налет.
Постепенно пупочная область начинает выбухать, вовлекаются глубокие ткани
Пупочные сосуды воспалены
Состояние ребенка тяжелое, выражены симптомы интоксикации, он вялый, плохо сосет, высокая температура, не прибавляет в весе.
Прогноз: при своевременном лечении выздоровление наступает через 2-3 недели, но может осложниться сепсисом.
Сепсис – это тяжелое инфекционное заболевание, характеризующееся генерализованным течением воспалительных процессов, возникающее вследствие проникновения патогенных микробов и их токсинов в кровь, на фоне пониженного иммунитета организма.
Факторы риска развития сепсиса:
массивность и вирулентность инфекции
иммунодефицитное состояние организма
позднее начало лечения и плохая санация локальных форм гнойно-септической инфекции
нарушение правил ухода за ребенком
нарушение правил асептики и антисептики
хронические очаги инфекции матери
По локализации первичного очага различают сепсис:
легочной
кишечный
отогенный
пупочный
Различают следующие клинические формы сепсиса:
Септицемия
Септикопиемия
Септицемия (септический шок) возникает в связи с массивным поступлением в кровяное русло патогенных микроорганизмов, чаще проявляется у недоношенных детей.
Клинические проявления:
выраженная интоксикация
высокая лихорадка
кожа бледная с цианотичным оттенком
диспепсические расстройства
изменения со стороны ССС
падение массы тела
развивается септический гепатит
Ребенок погибает от септического шока.
Септикопиемия характеризуется волнообразным течением в связи с постоянным развитием в организме новых пиемических очагов. Эта форма чаще проявляется у доношенных детей.
Клинические проявления:
выраженная интоксикация
признаки дыхательной недостаточности
признаки недостаточности ССС
развитие новых гнойных очагов (остеомиелит, менингит, отит, парапроктит, гнойная пневмония)
По продолжительности течения сепсиса выделяют:
острое течение – от 3 до 6 недель
подострое течение – от 1,5 месяцев до 3 месяцев
затяжное течение – более 3 месяцев.