Давний интерес к проблеме беременности при системной красной волчанке (СКВ) определил тот факт, что заболевание поражает преимущественно женщин детородного возраста. Несколько десятков лет назад существовало неоспоримое мнение, что больные волчанкой не могут иметь детей и при возникновении беременности необходим аборт. Сегодня, к счастью, это не так.
Взгляд в историю
СКВ - хроническое аутоиммунное заболевание соединительных тканей и сосудов, при котором механизм защиты в организме начинает реагировать на собственные клетки как на чужеродные. Это становится причиной запуска воспалительного процесса, влияющего на многие органы: почки, кожу, суставы, сердце, клетки крови и легкие. Тяжелое воспаление может привести к хроническим болям, повреждению тканей и внутренних
органов. СКВ проявляется периодически, но очень редко исчезает полностью. Большинство пациентов испытывают слабые симптомы болезни, которые время от времени сменяются обострениями с резко повышающейся усталостью, лихорадкой, сыпью, болью в суставах, отеками, выпадением волос, повышенной чувствительностью к свету и резкой потерей массы тела. После очередного обострения заболевание переходит в стадию ремиссии. 90% заболевших СКВ составляют молодые женщины. Объясняется это гормональными особенностями женского организма, повышенной склонностью к продукции глобулинов, а также теми процессами, которые происходят в матке во время менструации, - например, это возможное образование аутоантител к отторгающимся клеткам эндометрия.
Один из первых обзоров на тему «СКВ и беременность» был опубликован 60 лет назад - в 1955 г. В нем было проанализировано течение 87 беременностей при СКВ и констатировано, что в 47% случаев в период беременности отмечается обострение заболевания, которое может приводить к смерти пациентки. В течение нескольких десятилетий после того, как был сделан подобный вывод, женщинам с СКВ беременность не рекомендовалась - из-за риска не только обострения заболевания, но и потери плода. Однако улучшение диагностики болезни, разработка современных методов лечения и, как следствие этого, улучшение прогноза заболевания позволили ревматологам пересмотреть свои представления о возможности беременности при СКВ. И сегодня большинство пациенток благополучно вынашивают ребенка. Но для этого требуется решать проблему, так сказать, многопланово, с рассмотрением многих вопросов.
Актуальные задачи
А вопросов немало. Вот основные из них: взаимовлияние СКВ и беременности; влияние заболевания матери на развитие плода и здоровье будущего ребенка; возможность и безопасность применения лекарственных препаратов при беременности; особенности ведения родов у пациенток с СКВ; возможность грудного вскармливания ребенка при СКВ; безопасная контрацепция. Все это врачу и пациентке необходимо обсуждать еще на этапе планирования беременности.
Важный момент заключается в том, что фертильность - способность к зачатию и вынашиванию плода - у больных СКВ, как правило, не страдает. Некоторое снижение фертильности может наблюдаться лишь у пациенток с высокой активностью заболевания (но в этот период наступление беременности и не рекомендуется) или при вынужденной длительной терапии высокими дозами цитотоксических препаратов, например циклофосфана.
Моменты риска
Конечно, наличие серьезного хронического заболевания и необходимость постоянного приема лекарств будущей матерью повышают риск неблагоприятного течения заболевания в период беременности и осложнений последней. В первую очередь рискуют те, кто забеременел в то время, когда болезнь находилась в активной стадии. Риски следующие:
. преэклампсия
- высокое артериальное давление и белок в моче характерны для примерно 13% беременных с СКВ (у всех беременных безотносительно диагнозов - от 3 до 8%), к группе риска относятся женщины с волчаночным нефритом;
. выкидыш
- им заканчивается около 25% беременностей с СКВ (у всех беременных безотносительно диагнозов - 10-20%);
. преждевременные роды
- у матерей с СКВ недоношенными рождаются около 25% детей, причем причиной преждевременного родоразрешения является не только заболевание, но и лекарственная терапия;
. нарушения роста плода
- дети матерей с СКВ подвержены более высокому риску внутриутробной задержки роста, примерно в 15% беременностей с СКВ. При преэклампсии, а также при терапии стероидными или иммуносупрессивными препаратами во время беременности риск возрастает;
. образование тромбов в плаценте
- у некоторых беременных с СКВ образуются антитела, приводящие к появлению в плаценте кровяных сгустков. Они препятствуют нормальному росту и функционированию плаценты и в итоге замедляют рост ребенка.
Однако все эти риски можно снизить до минимума, если запланировать наступление беременности на фоне отсутствия или снижения активности СКВ: при таком условии обострение наблюдается в 13-18% случаев и проявляется преимущественно кожными изменениями и болями в суставах. Оно не ухудшает исход беременности, которая, как правило, завершается родами в срок и рождением доношенного здорового ребенка. Напротив, если беременность не планируется и наступает при высокой активности болезни , протекающей с поражением почек, сердца, легких, центральной нервной системы, тогда частота обострений повышается до 60-70% и состояние может завершиться либо потерей плода, либо летальным исходом для самой пациентки. К тому же в этих случаях больная вынуждена принимать максимальные дозы глюкокортикоидов и других препаратов, увеличивающих риск лекарственных осложнений, неблагоприятных реакций, преждевременных родов. У таких пациенток поздний токсикоз развивается в 2,8 раза чаще, чем у здоровых беременных, артериальная гипертензия встречается у 37-56% больных, преждевременные роды отмечаются в 19-54% случаев, а частота кесарева сечения достигает 34%.
Опасные антитела
Среди факторов, способных негативно влиять на исход беременности при СКВ, особое значение придается позитивности по Ro/SSA- и/или La/SSB-антителам, которые обнаруживаются у 35% пациенток. Необходимо, планируя беременность, обладать четкой информацией на эту тему. Дело в том, что Ro/La-антитела способны передаваться от матери к плоду через плаценту, начиная с 14-й недели (процесс активизируется с 16-17-й недели), и могут вызывать развитие неонатальной волчанки (НВ). НВ - это редкое, пассивно приобретенное аутоиммунное заболевание, развивающееся у плода и у новорожденного, мать которого позитивна по Ro/La-антителам. Оно может проявляться двумя основными синдромами: поражением кожи и/или сердца (наиболее тяжелое его проявление - полная поперечная блокада сердца), иногда - с другими системными проявлениями. При этом поражение кожи отмечается у 7-16% новорожденных, а сердца - у 2% плодов и новорожденных. Если поражение кожи, нередко провоцируемое проведением ультрафиолетового облучения ребенка по поводу, например, желтухи новорожденного, может проходить самостоятельно, то развитие атриовентрикулярной блокады сердца может стать причиной гибели плода и показанием к досрочным родам
с последующей установкой искусственного водителя ритма у младенца.
Но не все так страшно. Своевременная диагностика этого состояния и необходимая коррекция проводимой терапии способны повлиять на течение и исход беременности. А переданные младенцу материнские антитела исчезают в течение первых 6 месяцев его жизни.
Другим неблагоприятным фактором является присутствие в организме матери антифосфолипидных антител (аФЛ), которые могут приводить к ранней или поздней потере беременности, развитию тяжелого позднего токсикоза беременности (преэклампсии и эклампсии) - состояния, опасного для жизни беременной. Поэтому среди беременных с СКВ в группу повышенного риска осложненного течения заболевания входят не только пациентки с поражением почек и центральной нервной системы, но также больные с сопутствующим антифосфолипидным синдромом (АФС), который диагностируется на основании наличия у пациентки в прошлом артериальных и/или венозных тромбозов, повторных случаев потери беременности и высоко/умеренно позитивных аФЛ.
Все выше сказанное определяет важность планирования беременности при СКВ. Незапланированная беременность, наступившая в период обострения СКВ, может негативно сказаться как на здоровье женщины, отягощая симптомы заболевания, так и на исходе беременности.
Планируем правильно
Итак, планирование беременности рекомендуется в период отсутствия или низкой активности СКВ, длящийся не менее полугода, считая от последнего обострения заболевания, а также на фоне приема низких доз основных лекарств, контролирующих активность болезни.
Прежде всего необходим тщательный контроль состояния беременной, который проводится в тесном контакте ревматолога, акушера-гинеколога (а при необходимости и врачей других специальностей) и пациентки в течение всего периода беременности и первое время после родов. Как правило, при беременности предполагается не менее 3 консультаций врача-ревматолога (по одному визиту в каждом триместре), во время которых проводится осмотр пациентки, сдаются анализы (клинический, биохимический и иммунологический анализ крови, общий анализ мочи, суточный анализ мочи на белок и др.), уточняется и проводится коррекция лекарственной терапии. Часто назначают и дополнительные исследования для контроля роста и развития плода - например, специфический анализ крови «на волчаночный антикоагулянт», помогающий контролировать тяжесть заболевания. Необходимы контроль артериального давления, ультразвуковое исследование для отслеживания роста ребенка, допплерометрия для выявления, соответствует ли норме поток крови через пуповину (особенно актуально в III триместре), фетальный мониторинг плода для проверки пульса ребенка и отслеживания признаков блокады сердца (если беременная имеет анти-Ro и анти-La антитела), нестрессовый тест для измерения частоты сердечных сокращений (ЧСС) ребенка в то время, когда он движется (на последних двух месяцах беременности), биофизический профиль для оценки развития ребенка и для определения, получает ли он достаточное количество кислорода в утробе матери.
При соблюдении перечисленных условий большинство беременностей при СКВ в настоящее время завершается благополучно. Многие женщины могут родить ребенка сами, если были тщательно обследованы и на момент родов не имеют симптомов СКВ. Правда, врачи нередко рекомендуют беременным с СКВ кесарево сечение. Основными показаниями для кесарева сечения могут быть сопутствующий АФС с поражением центральной нервной системы и поражение тазобедренных суставов с нарушением их функции.
Лекарственная терапия
Прием лекарств беременными с СКВ должен проходить с соблюдением двух основных принципов. Во-первых, спектр применяемых препаратов и их дозировки должны быть необходимыми и достаточными для подавления активности заболевания и обеспечения успешного протекания беременности, родов и послеродового периода; во-вторых, препараты должны минимально воздействовать на плод и его развитие.
Препаратами выбора для лечения беременных с СКВ являются преднизолон и метилпреднизолон (предпочтительно в дозах, не превышающих 15 мг/сут). Беременные не должны прекращать прием глюкокортикоидного
препарата (преднизолона или метипреда), и только врач-ревматолог может решить вопрос о дозе этих препаратов, согласно клинико-лабораторным показателям. Необоснованные отмена или изменение дозы чреваты обострениями СКВ или присоединением осложнений - высокого кровяного давления, диабета беременных, рецидивами хронических инфекций.
Исследования последних лет доказали большое значение приема аминохинолиновых препаратов (гидроксихлорохина) в предупреждении обострения СКВ в период беременности и после родов. Прием препарата рекомендуется в течение всей беременности.
Циклофосфан, метотрексат, микофенолата мофетил должны быть отменены до зачатия.
Лекарства с малоизученным действием на развитие беременности, плода и новорожденного (например, белимумаб, ритуксимаб) полностью отменяются.
Отдельного интереса заслуживает вопрос о возможности кормления ребенка грудью. Решается это индивидуально, и, как показывает опыт, при отсутствии активности СКВ и приеме низких доз глюкокортикоидов грудное вскармливание вполне возможно. Важно кормить малыша непосредственно перед приемом препаратов, чтобы он меньше получал их от мамы вместе с молоком.
А вот вопрос контрацепции у больных СКВ изучен недостаточно. Основной используемый метод - барьерный (презерватив, колпачки). Гормональная контрацепция может быть рекомендована лишь при неактивной СКВ и в отсутствие некоторых факторов: обострений СКВ в течение нескольких лет, антифосфолипидных антител в организме, а также высоких доз глюкокортикоидов в лекарственной терапии.
В завершение еще раз хочу подчеркнуть, что планирование беременности при СКВ, динамическое наблюдение у ревматолога и акушера-гинеколога с необходимой коррекцией терапии способствуют улучшению течения болезни в период беременности, успешным родам и последующему грудному вскармливанию. ■
Н.М. Кошелева
,
ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой
ПРОФИЛАКТИКА СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Правильное отношение к своему образу жизни во время беременности может помочь предотвратить вспышки заболевания и серьезно увеличить шансы родить здорового ребенка.
Необходимо чаще и больше отдыхать. Все беременные нуждаются в продолжительном сне, а женщины с СКВ - еще больше.
. Нельзя долго находиться на солнце, особенно в весенне-летний сезон. Ультрафиолетовое излучение может вызвать обострение СКВ. Используйте также солнцезащитную одежду и крем от загара.
. Выполняйте рекомендации врача, не пренебрегайте никакими дополнительными обследованиями, даже если вам они кажутся лишними, так как вы себя чувствуете превосходно. Необходимо постоянно следить за появлением симптомов заболевания.
. Правильно питайтесь. Ешьте фрукты, овощи и цельные зерна - это обязательная часть здоровой диеты. Если у вас повышенное артериальное давление, снижайте количество употребляемой соли. Лучше всего обратиться к диетологу, который составит подробное меню с учетом вашего заболевания. Старайтесь придерживаться его.
. Никогда ничего не меняйте самостоятельно в своей лекарственной терапии.
Системная красная волчанка и беременность — проблема достаточно актуальная, поскольку болезнь распространена среди женщин, находящихся в детородном возрасте. Не так давно в научной среде доминировало мнение, что пациентки, страдающие волчанкой, не могут родить здоровых детей, и в случае зачатия ребёнка необходимо делать искусственное прерывание беременности. На сегодняшний день ситуация кардинально изменилась.
Особенности течения болезни
В соответствии с медицинской терминологией системную красную волчанку относят к хроническим патологиям соединительной ткани и кровеносных сосудов аутоиммунного характера. При этой болезни защитные силы организма начинают воспринимать свои клетки как чужеродные и атаковать их. Запускается системный патологический процесс, отражающийся на различных органах и системах:
- Мочевыделительной.
- Опорно-двигательной.
- Коже.
- Дыхательной.
- Сердечно-сосудистой.
- Кровеносной.
Эти системы особенно страдают во время беременности. На современном этапе полного излечения добиться маловероятно. Превалирующая часть беременных женщин ощущает слабовыраженные симптомы, которые периодически обостряются и проявляются такими патологическими состояниями, как:
- Слабость, усталость, быстрая утомляемость.
- Болезненность в области суставов.
- Отёки.
- Выпадение волос.
- Резкое похудение.
- Высокая чувствительность к ультрафиолету.
Как правило, по завершении активной фазы наступает стадия ремиссии. Как показывает статистика, основная группа пациентов, болеющих системной красной волчанкой — это молодые девушки. Высказывают предположения, что всему виной являются особенности гормонального фона женщины, высокая склонность к образованию глобулинов и биологические процессы, происходящие во время менструального цикла.
Только квалифицированный врач-специалист, проведя комплексное обследование женщины, способен дать аргументированный ответ на вопрос, можно ли рожать при красной волчанке.
Актуальность проблемы
Существенное улучшение диагностики заболевания и появление современных методов терапии позволило пересмотреть устоявшееся мнение относительно беременности у женщин с диагнозом системная красная волчанка. Перед тем как планировать зачатие, врач должен обсудить с женщиной следующие моменты:
- Как заболевание влияет на беременность и наоборот?
- Как СКВ отражается на плоде и дальнейшем здоровье малыша?
- Безопасное использование необходимых лекарств во время вынашивания ребёнка.
- Как будут вестись роды?
- Возможно ли кормление грудью при системной красной волчанке?
- Применение оптимальных противозачаточных средств.
Хотелось бы заметить, что системная красная волчанка обычно не оказывает негативного влияния на процесс зачатия и вынашивания ребёнка. В некоторой степени фертильность может снижаться только у девушек, имеющих активную форму болезни или проходящих продолжительную цитотоксическую терапию с применением высоких дозировок лекарственных препаратов.
Риски во время беременности
Несомненно, период вынашивания ребёнка — это существенная нагрузка для женщины, страдающей системной красной волчанкой. Вместе с тем наибольшему риску подвергаются те будущие матери, кто зачал ребёнка во время обострения заболевания. Перечислим основные риски, с которыми может столкнуться женщина:
- Преэклампсия. У около 13% обнаруживается повышение кровяного давления и появление белка в моче. В группу риска входят беременные с диагнозом волчаночный нефрит (поражение почек).
- Самопроизвольный аборт. Наблюдается в 25% случаев. Например, если не учитывать отягощающие диагнозы, все беременные сталкиваются с этой проблемой в 10—20% случаях.
- Преждевременное родоразрешение. Шансы родить недоношенного ребёнка возрастают до 25%. Привести к преждевременным родам может как болезнь, так и проводимое лечение.
- Задержка развития плода. У 15% беременных отмечается внутриутробное нарушение роста плода. Увеличивают риск преэклампсия и глюкокортикостероидная или иммуносупрессивная терапия.
- Тромбообразование в плаценте. У некоторой части будущих матерей с красной волчанкой могут появляться кровяные сгустки (тромбы) в плаценте. Это негативно сказывается на внутриутробном развитии плода.
Тем не менее все вышеперечисленные риски можно свести к минимуму, если планировать беременность в период стойкой ремиссии основного заболевания и придерживаться адекватной лекарственной терапии. В таких случаях можно рассчитывать на родоразрешение в срок и появление здорового малыша. Когда же зачатие не планируется и происходит на активной стадии болезни, тогда достаточно высок риск потери ребёнка или летального исхода самой женщины.
Благодаря прогрессу в медицине, сегодня системная красная волчанка при беременности не является приговором для женщины.
Специфические антитела
Клинически установлено, что примерно у трети женщин с красной волчанкой обнаруживаются специфические антитела (Ro/SSA- и La/SSB), которые нередко отрицательно сказываются на исходе беременности. Некоторые из них проникают в плод через плаценту и способны привести к возникновению неонатальной волчанки. Эта болезнь поражает кожные покровы и сердце, иногда наблюдаются системные проявления. Например, серьёзное поражение сердца может спровоцировать гибель плода. Однако не всё так безнадёжно. Если своевременно диагностировать это патологическое состояние и провести коррекцию лечения, можно обеспечить благоприятное течение беременности.
Также немалую опасность представляют антифосфолипидные антитела (АКЛ), существенно отягощающие течение беременности (тяжёлые токсикозы, преждевременное прерывание и т. д.). Такие пациентки требуют особого наблюдения. Поэтому следует помнить, что планирование зачатия при системной красной волчанке поможет избежать или снизить до минимума неблагоприятный исход беременности.
Повышение уровня волчаночного антикоагулянта (специфических антител) в анализе крови в период вынашивания ребёнка считается весьма тревожным признаком.
Планирование беременности
Огромное значение для женщины с СКВ имеет правильное планирование беременности. Наиболее оптимальным считается период стойкой ремиссии или незначительной активности основного заболевания, который длится не менее 6 месяцев. Комплексное обследование во время беременности включает следующие мероприятия:
- Консультация ревматолога как минимум три раза. Беременная сдаёт необходимые анализы и получает рекомендации относительно лечения.
- Прохождение дополнительных исследований, позволяющих контролировать рост и развитие плода (ультразвуковое исследование, доплерометрия, фетальный мониторинг и т. д.).
- Степень активности СКВ оценивают по уровню волчаночного антикоагулянта при проведении специфического анализа крови.
- Контроль состояния плода.
Если женщина, имеющая диагноз системная красная волчанка, соблюдает все рекомендации по планированию беременности, то велика вероятность родить здорового полноценного малыша. У большинства беременных роды могут проходить естественным путём. Тем не менее при наличии объективных показаний довольно-таки нередко прибегают к кесареву сечению.
Лечение
Для лечения системной красной волчанки при беременности используют специальные терапевтические схемы, задействуя только разрешённые лекарственные препараты. Основные принципы, которые следует соблюдать при назначении лечения беременной, болеющей СКВ:
- Применяемые лекарственные препараты должны подавлять активность болезни и обеспечить успешное вынашивание ребёнка.
- Отдают предпочтение препаратам с минимальным воздействием на развитие и формирование плода.
- Во время беременности применение глюкокортикостероидов не прекращается.
- Основным препаратом считается преднизолон. Его дозировку определяет лечащий врач, учитывая клинико-лабораторные показатели пациентки.
- Некорректная отмена или изменение дозировки может способствовать обострению заболевания или возникновению различного рода осложнений (например, повышение артериального давления, активация хронической патологии, диабет и т. д.).
Кроме того, предупредить развитие обострений волчанки при беременности и после рождения ребёнка помогут аминохинолиновые препараты (гидроксихлорохин). Многие специалисты рекомендуют принимать его на протяжении всего периода вынашивания малыша. Также до зачатия необходимо прекратить приём следующих лекарственных препаратов, если они были назначены:
- Циклофосфана.
- Метотрексата.
- Майсепта.
- Супреста.
Категорически запрещены к использованию препараты, фармакологическое действие которых на течение беременности и развитие плода малоизученно (Мабтера, Реддитукс и др.). Ещё один очень важный момент при системной красной волчанке у беременных — это возможность сохранить кормление грудным молоком. Решение принимается в индивидуальном порядке. Однако стоит отметить, что если отсутствуют признаки активной формы болезни и принимаются низкие дозы глюкокортикостероидов, то кормление грудью возможно.
Перед тем как забеременеть, настоятельно рекомендуется пройти комплексное обследование всего организма.
Профилактика
Будучи беременной, женщина, страдающая системной красной волчанкой, должна делать всё, что поможет предотвратить обострение болезни и родить здорового малыша. Перечислим несколько полезных рекомендаций:
- Отдыхаем максимально. Всем беременным необходим качественный и полноценный сон, а женщинам, болеющим красной волчанкой — ещё больше.
- Длительное нахождение на солнце вредно, в особенности весной и летом. Ультрафиолетовые лучи могут спровоцировать приступ обострения СКВ. Пригодится специальная солнцезащитная одежда, и не пренебрегайте специальными кремами от загара.
- Следует безукоризненно выполнять все рекомендации лечащего доктора, независимо от своего самочувствия. Следите за ухудшением состояния и обострением проявлений заболевания.
- Придерживаемся рационального и сбалансированного питания. Ваша диета должна быть богата фруктами, овощами цельными зёрнами и другими полезными продуктами. При необходимости обратитесь к диетологу, который составит оптимальную диету.
- Если повышено кровяное давление, меньше употребляйте соли.
- Не занимайтесь самолечением и не корректируйте свою лекарственную терапию, не поставив в известность лечащего врача.
Ребёнок, рождённый женщиной, болеющей СКВ, может быть абсолютно здоровым, если беременность проходила нормально и без осложнений.
Сегодня у нас новый пост из рубрики Второе мнение , которую я сделал для того, чтобы дать возможность нашим пациентам сравнить назначения, полученные у российских врачей, с рекомендациями и мнениями специалистов из индустриально и научно развитых стран.
На линии доктор Ritu Khurana, руководитель ревматологической службы в Crozer Cherster Medical Center в Upland (Пенсильвания, США) , член Американской Коллегии Ревматологов, а также Yuriko Yamamoto и Shigeru Aoki из перинатального центра при Yokohama City University Medical Center (Япония) .
Их рекомендации по ведению беременности у пациентов с СКВ были опубликованы на Medscape в апреле 2014 года и в International Journal of Women’ s Health в июле 2016 года, соответственно.
О системной красной волчанке (СКВ), ее патогенезе, клинике, диагностике и лечении я уже рассказывал в статье . Рекомендую ознакомиться с этой статьей прежде, чем разбираться в течении СКВ при беременности.
СКВ - это почти исключительно женское заболевание, от которого чаще всего страдают женщины репродуктивного возраста, от 15 до 45 лет. Из-за этого многие из пациенток с СКВ сталкиваются с вопросом - как планировать и вести беременность на фоне болезни.
Беременность - это фактор риска обострения СКВ, но в общей популяции пациентов это случается только у 20-30% беременных. Однако, риск обострения прямо связан с активностью заболевания в момент зачатия. Эпидемиологические исследования показывают, что у женщин, зачавших ребенка на фоне активной СКВ, частота обострений во время беременности составляет 61-67%, в то время, как у женщин, у которых на момент зачатия заболевание как минимум 6 месяцев оставалось в ремиссии, обострения происходили лишь в 7-33%.
Если планируете завести ребенка - сначала добейтесь стойкой ремиссии. Чтобы существенно снизить риски обострения СКВ во время беременности - ремиссия должна длится не менее 4 месяцев, а лучше - не менее 6.
Чем плохи обострения СКВ при беременности?
В большинстве случаев обострения СКВ при беременности случаются в первом и втором триместрах, проявляются артритом, сыпью и слабостью, протекают легко и поддаются лечению небольшими дозами кортикостероидов. Однако, они, все же, повышают риски некоторых осложнений беременности: невынашивания, преэклампсии, задержки внутриутробного развития и преждевременных родов.
Особо опасные осложнения
- Заболевание почек . Беременность у женщин с волчаночным нефритом (это одна из тяжелых форм СКВ) связана с высоким (до 75%) риском потери плода. Частота у таких осложнений невысокая, но они возможны. Женщинам с волчаночным нефритом рекомендовано отложить зачатие как минимум на 6 месяцев с момента стихания заболевания.
- Преэклампсия . Это частое осложнение, развивающееся у 7-22% беременных женщин с СКВ. Это состояние можно спутать с волчаночным нефритом, поэтому врачам и пациентом нужно знать критерии их различия (они приведены ниже) .
- Тромбоз. У беременных пациентов с , у которых есть антифосфолипидные антитела, повышен риск тромбообразования, особенно в послеродовом периоде. Профилактики, кроме гепарина и низких дох аспирина, гидроксихлорохина, нет.
- Потеря плода . У женщин с СКВ этот риск значительно выше (3-36%) , чем у здоровых и возможен в любом триместре беременности. Потери в первом триместре связаны с антифосфолипидными антителами, а также повышением активности СКВ (снижением уровня компонентов комплемента и повышением титров анти- dsDNA антител) , а также почечным заболеванием. Потери на поздних сроках связаны преимущественно с антифосфолипидными антителами.
- Преждевременные роды . Бывает у 12-54% женщин с СКВ.
- Бесплодие . СКВ не повышает риск бесплодия, но прием циклофосфамида (подавляет иммунную систему) может привести к развитию преждевременной недостаточности яичников.
- Волчанка новорожденных. Это редкое осложнение, оно случается у 3.5% беременных с СКВ и связано антиядерными антителами и антирибонуклеиновыми антителами матери. Проявляется либо врожденной блокадой сердца, либо волчаночной сыпью.
Все эти осложнения чаще всего случаются у женщин с волчаночным нефритом, антифосфолипидным синдромом и активностью СКВ на момент зачатия.
Как отличить преэклампсию от волчаночного нефрита?
Каких врачей посещать, зачем и когда?
Женщинам с СКВ, планирующим беременность, следует подготовиться и придерживаться такого графика медицинского сопровождения:
- Акушер. После подтверждения беременности, раз в месяц до 20й недели, затем каждые 2 недели до 24й недели, затем каждую неделю до родов. На каждом визите: сбор анамнеза, физикальное обследование.
- Ревматолог. После подтверждения беременности, раз в месяц до родов.
- Неонатолог. Консультация будет назначена акушером, если выявлены проблемы у плода.
- Кардиолог. Если у плода есть признаки врожденной блокады сердца или сердечной недостаточности.
Какие анализы сдавать и когда
- Общий анализ мочи . Анализ мочи на альбумин-креатининовое соотношение (АКС), если общий анализ выявил белок. Перед первым визитом к акушеру. Если был выявлен белок - АКС нужно повторять раз в месяц до родов.
- Клинический анализ крови
- Биохимия крови (включая мочевую кислоту, печеночные ферменты, креатинин) . Перед первым визитом к акушеру и ревматологу
- Иммунологические исследования: компоненты системы комплемента, антитела anti-dsDNA, антинуклеарные антитела SS-A и SS-B, антитела против кардиолипина, волчаночный антикоагулянт. Перед первым визитом к ревматологу
Какие инструментальные обследования пройти и когда
- Эхокардиография плода. Начиная с 16й недели и по расписанию акушера
- УЗИ плода, совместно с оценкой ЧСС, роста плода и доплерографией пупочной вены . Начиная с 24й недели и по расписанию акушера
Группы риска
Вероятность осложнений беременности зависит от активности СКВ, и по некоторым критериям пациентов можно разделить на 4 группы риска:
- Беременность противопоказана , если есть хоть одно из следующего: а) в анамнезе тяжелая преэклампсия, от которой не помогали ни аспирин, ни гепарин, б) сердечная недостаточность, в) рестриктивное заболевание легких (FVC < 1 литра) , г) почечная недостаточность (креатинин > 2.8 мг/дл) , д) тяжелая легочная гипертензия (sPAP > 50 mmHg)
- Беременность нужно отложить на 6 месяцев после стабилизации, если: а) в наличии активный волчаночный нефрит или б) недавно было обострение СКВ
- Беременность допустима, но риск высок, если: а) есть активный волчаночный нефрит, или б) за последние 6 месяцев было обострение СКВ, или в) имеется антифосфолипидный синдром, или г) есть антиядерные антитела (anti- SS- A или анти- SS- B)
- Беременность допустима, риск низкий, если: а) не было повреждения внутренних органов (из-за волчанки) и б) заболевание не активно на момент зачатия
Чем можно лечить беременных с СКВ?
К сожалению, ни одно лекарство против СКВ не безопасно для плода. Увы. В течение первого триместра беременности почти все стандартные препараты противопоказаны. Именно поэтому так важно добиться устойчивой ремиссии до зачатия.
Если в анамнезе нет антифосфолипидного синдрома, то пациентам волчаночным антикоагулянтом и/или высокими титрами антикардиолипиновых антител можно назначать аспирин в малых дозах.
При беременности и кормлению грудью противопоказаны иммуноподавляющие препараты (азатиоприн, метотрексат, циклофосфамид и мекофенолат) , а НПВС длительного действия и гидрохлорохин нужно применять с осторожностью. НПВС короткого действия, антималярийные препараты, преднизолон в низких дозах (< 15-20 мг в день) , варфарин и гепарин считаются относительно безопасными.
Биологические препараты (анти- TNF α и ритуксимаб) считаются безопасными в первом триместре беременности, но на поздних сроках их нужно применять осторожно, так как они проникают через плацентарный барьер и подавляют иммунную систему плода, что иногда приводит к тяжелым инфекциям в результате вакцинирования новорожденных.
Какие выводы?
Cама по себе, системная красная волчанка не исключает возможности нормальной беременности и ее успешного исхода. Все противопоказания касаются тяжелых запущенных случаев.
Для женщин с СКВ, планирующих беременность есть несколько важны правил:
- Лечить СКВ, чтобы добиться устойчивой ремисии не менее 6 месяцев
- Зачать ребенка в устойчивой ремиссии
- Заранее найти себе хороший медицинский центр для сопровождения беременности
- Убедиться, что в этом центре хорошая неонатологическая служба
- Заранее проконсультироваться с акушером и ревматологом
- Встретиться с врачами и составить конкретный план визитов в центр и обследований
- Научиться у врача распознавать обострения и отслеживать их
Этиология появления этой болезни не известна. Существует несколько теорий по возможному пути её появления. Одной из них является появление одновременно генетической предрасположенности и влияния внешних факторов. Это могут быть гормональные нарушения, стрессы, вирусные инфекции.
Симптомы
Данное заболевание способно поражать практически все органы и системы организма. При беременности стоит наблюдаться у лечащего акушера-гинеколога, а также ревматолога и терапевта на всём периоде беременности. Прерывать беременность или нет решает только коллегия врачей. Самым подходящим временем для рождения крохи является период ремиссии.
Клинические первые признаки проявляются:
Поражением кожных покровов:
- Определить красную волчанку можно по характерному покраснению кожи в области щёк, носа;
- Гиперемия может иметь как красный, так и синюшный оттенок;
Распознать это заболевание также можно по появлению характерных красных пятен, которые имеют чёткие границы. Со временем это пятно начинает покрываться белёсыми чешуйками. При попытке их снять, возникает острая боль. Это происходит из-за своеобразного крепления этих чешуек. А именно:
- они крепятся при помощи своеобразных шипов. Итак, в центре такого пятна развивается атрофия ткани, и пятно принимает характерный для этой болезни вид: посередине располагается белый рубец, далее идёт плотная и шелушащаяся зона, а снаружи пятно опоясано красным кантом;
- Цианоз ног в результате расширения сосудов;
- Кожа сухая, волос тусклый, ломкий, ногти слоящиеся;
Со стороны слизистой отмечается:
- Образование язв в ротовой полости;
- Эрозии слизистых;
- Отёк губ с наличием плотно прилегающих друг к другу чешуек белого или серо-белого цвета;
При поражении суставов появляется:
- Воспалительные процессы;
- Болевые ощущения;
- Деформация;
- Нарушение функций суставов;
Если в воспалительный процесс затрагивается дыхательная система, то это проявится:
- Плевритом;
- Закупорка лёгочной артерии тромбом или эмболом;
- Повышается давление в лёгочной артерии;
- Сухой, нарастающий кашель;
- Одышка;
- Лихорадка;
При поражении сердечно-сосудистой системы отмечается:
- Перикардит;
- Миокардит;
- Эндокардит;
- Васкулит артерий (коронарной);
Повреждение мочевыделительной системы:
- Нефрит;
- Почечная недостаточность;
- Наличие крови в моче;
Определить поражение желудочно-кишечного тракта можно по желтухе, увеличенной печени, инфаркту кишечника, эрозивно-язвенных поражениях, тошноте, рвоте;
Распознать отклонения в работе нервной системы можно по частым и сильным головным болям, инсультам, судорогам, эмоциональной нестабильностью.
Диагностика системной красной волчанки у беременной
Точного метода в диагностике этого заболевания нет. Диагноз ставят на основании:
- Клинических признаков;
- Осмотра;
- Анализа крови: снижение гемоглобина и эритроцитов, анемия, лейкопения, тромбоцитопения;
- Исследование спинномозговой жидкости выявляют поражение центральной-нервной системы;
- КТ (компьютерная томография)мозга выявляет инфаркты, геморрагии, атрофии;
- Рентгеновское исследование суставов выявляет их деформацию;
- МРТ (магнитно-резонансная томография);
- Проводится дифференциальная диагностика с ревматоидным артритом.
Осложнения
Осложнения и последствия этого заболевания могут быть, как у матери, так и у плода.
- При внеплановой беременности, которая совпала с периодом обострения заболевания, происходит осложнение всех признаков и клинических проявлений волчанки;
- При поражении болезнью почек, беременность протекает тяжело, так как почки не справляются с нагрузкой;
- Почечная недостаточность;
- Летальный исход;
- Преждевременные роды;
- Прерывание беременности, как естественным, так и искусственным путём;
- Замирание плода.
Лечение
Прогноз этого заболевания будет зависеть от хода лечения. Если наблюдается острое течение болезни, то прогноз будет неблагоприятным, так как затрагиваются жизненно важные органы и системы (например, почки, нервная система). Летальный исход наступает через 2 года. Подострое течение со своевременно начатым лечением протекает благоприятно. Что касается хронического течения болезни, то оно считается самым благоприятным.
Что можете сделать вы
Для того, чтобы выносить и родить при данном заболевании необходимо:
- правильно питаться;
- отказаться от всех вредных привычек и постараться вести активный и здоровый образ жизни;
- наблюдение у врача, соблюдение всех его предписаний.
Наилучшее время для беременности является стадия ремиссии. Самым опасным периодом является первый и начало второго триместра.
При наличии красной системной волчанки у будущей мамы, её лечение препаратами не прекращается ни на ранних сроках беременности, ни на поздних.
Что делает врач
После того, как пациент осмотрен, собраны все данные и поставлен диагноз, назначается лечение. Оно зависит от степени прогрессирования болезни. Лечение проводится медикаментозное, симптоматическое. Чаще всего назначаются:
- нестероидные противовоспалительные препараты;
- глюкокортикоиды;
- гормональные препараты;
- противомалярийные лекарственные средства;
- антибиотикотерапия;
- иммуноглобулины;
- гемодиализ, трансплантация почки.
Профилактика
Профилактическими мерами считается предупреждения острого течения заболевания, продлению ремиссии. К таким методам можно отнести:
- постоянное наблюдение у врачей;
- рациональное и сбалансированное питание;
- исключить алкоголь;
- своевременно выявлять и лечить инфекционные заболевания;
- не делать прививок;
- встать не поздно на учёт по беременности в женскую консультацию;
- выполнять все предписания врача.
Красная сыпь на лице, постоянная усталость, язвы на слизистых, воспаление суставов, чувствительность к солнцу… Волчанка многолика, а лечение ее длительно. Усилить действие медикаментов при лечении помогут методы народной медицины.
Волчанка – заболевание, которое является одной из форм туберкулеза кожи. Начинается она преимущественно в детском возрасте и в течение десятков лет развивается хронически. Локализация происходит чаще всего в области лица (нос – хрящевая и костная ткань). Болезнь приводит к тяжелым деформациям, вследствие чего остаются уродующие рубцы. Термин «волчанка» применяли раньше для описаний различных эрозий кожи.
Данное заболевание относится к аутоиммунным, то есть, это болезнь, при которой иммунная система становится неконтролируемой. При этом происходит атака иммунной системы не на микробы, а на здоровые ткани.
Еще недавно существовало убеждение, что волчанка заразна, но это не так. Учеными до конца не установлены причины заболевания, но главными факторами, которые могут его спровоцировать, являются наследственная предрасположенность, вирусы и ультрафиолетовое излучение. Спровоцировать болезнь могут и некоторые лекарственные препараты.
Многие знают, чем опасна системная красная волчанка: при отсутствии лечения болезнь может вызвать смерть. Сегодня, при помощи современных препаратов, заболевание лечится во многих случаях успешно, и продолжительность жизни при волчанке значительно увеличилась.
В связи с тем, что в группе риска находятся женщины в возрасте 14-40 лет, вопрос о том, совместимы ли красная волчанка и беременность, является актуальным. Согласно статистике и несмотря на то, что вынашивание ребенка матерью, болеющей волчанкой, довольно непростое дело, рождение здорового ребенка являе
Источник
Беременность абсолютно противопоказана при волчанке? Нет. Сегодня женщины с системной красной волчанкой могут вынашивать и рожать здоровых детей.
Системная красная волчанка — это заболевание молодых женщин, а потому понятно, что вопрос о беременности возникает часто. Огромное желание иметь ребенка противопоставляется страху за его и собственное здоровье. И это не случайно, ведь еще недавно системная красная волчанка считалась абсолютным противопоказанием для беременности и необходимостью прерывания ее на ранних сроках. Сегодня медицинская наука достигла такого уровня, который позволяет женщинам больным волчанкой, иметь здоровых детей, несмотря на серьезность диагноза.
Системная красная волчанка — это хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся образованием антител к собственной соединительной ткани, ее воспалением и разрушением. Волчанка поражает кровеносные сосуды, суставы, клапаны и оболочки сердца, почки, легкие. Она становится причиной васкулита, артрита, миокардита, эндокардита, порока клапанов сердца, пневмонита, гломерулонефрита, нефрита, полиневрита. Понятно, что при таком масштабном поражении весьма тяжело говорить о беременности и родах. И все же при своевременном и грамотном лечении удается добиться значительного и стабильного улучшения самочувствия и получения шанса на потомство.
Прежде всего, необходимо понять, что вопрос о возможности беременности при волчанке решается коллегиально лечащим ревматологом и акушером-гинекологом. Лучшим временем для рождения ребенка является период ремиссии, то есть тогда, когда женщина чувствует себя практически здоровой. С зачатием проблем обычно не бывает, но в процессе беременности нередко возникают осложнения, к слову сказать, вполне подда
Источник
В основе системной красной волчанки (СКВ) лежит сбой иммунной системы, при котором собственные клетки организма распознаются как чужеродные и подвергаются уничтожению. Болезнь поражает сердце и сосуды, кожу, почки и другие органы. Могут ли больные СКВ выносить ребёнка? Как скажется болезнь на беременности и будущем малыше?
Девяноста процентов больных системной красной волчанкой – женщины. Первая симптоматика у большинства больных появляется в детородном возрасте. Системной красной волчанкой страдает 1 из каждых 500 женщин детородного возраста, поэтому сочетание этого заболевания с беременностью отнюдь нередкое. Также достаточно часто болезнь впервые проявляется именно во время беременности.
Механизмы развития системной красной волчанки до сих пор не совсем ясны. Дело в том, что иммунная система, защищающая собственные клетки и ткани от проникновения чужеродного биологического материала, по еще не совсем понятным причинам, начинает вырабатывать антитела, направленные против своих же, нормальных, клеток и тканей.
Эти «неправильно ориентированные» антитела называют аутоантителами. Отдельно необходимо сказать о антифосфолипидных антителах – они направлены против липидов мембран клеток, и при наличии таких антител (в трети случаев СКВ), болезнь протекает намного тяжелее.
Причинами выработки таких аутоантител в основном являются генетическая предрасположенность, повреждение клеток токсинами окружающей среды (курение, выхлопные газы), а также вирусные инфекции. Часто системная красная волчанка начинается после сильного облучения на солнце, а также тяжелых эмоциональных переживаний, что, по-видимому, является пусковым механизмом у уже предрасположенных людей.
Беременность и, особенно, аборты, как известно, приводят к резким изменениям в гормонального фона, что также може
Источник
Прием работника на время отпуска по беременности и родам, по уходу за ребенком до достижения его трех лет Возможен такой вариант – в приказе указать, что Иванова принята на период отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком и последующих отпусков Семеновой Е.Е.
Папилломавирусная гениталий инфекция в настоящее время выделяется в особую протяжении. На группу многих лет считалось, что плоские, обычные (ювенильные) и генитальные бородавки вызываются типом одним папилломавируса, а различия в клиническом течении различиями обусловлены в локализации. Взгляды на патологию генитального были кондиломатоза радикально пересмотрены после того, Meisels как, Fortin (1976), Purola, Savia (описали) 1976 генитальные плоские и инвертированные (эндофитные) определив, кондиломы их принципиальное отличие от кондилом других постулировали, и локализаций цитоморфологические признаки папилломавирусной инфекции: или коилоцитоз баллонирование клеток, характеризующееся увеличенными, ядрами гиперхромными, окруженными четкой зоной светлой Koss. цитоплазмы, Durfee (1956) ввели в клиническую термин практику “койлоцитотическая атипия”. Авторы впервые связь отметили между койлоцитотической атипией. дисплазией и шейки раком матки.
У больных с эндокринными заболеваниями, нарушениями иммунными могут развиваться генерализованные формы с внутренних поражением органов. Однако эти формы крайне наблюдаются редко. Для инфильтративно-нагноительной трихофитии формы характерно возникновение опухолевидных образований, красного-темно цвета, покрытых корками в результате бактериальной присоединения флоры. При отторжении корок отделение наблюдается гноя из устьев волосяных фолликулов, болезненные очаги при пальпации. При данной трихофитии форме может нарушаться общее состояние, повышением сопровождающееся температуры, недомоганием
Источник
Самые распространенные симптомы красной волчанки и причины ее возникновения
Красная волчанка представляет собой болезнь аутоиммунного характера, при котором в соединительной ткани сухожилий, суставов или других органов развиваются воспалительные процессы. Болезнь может быть слабо выраженной, а может проявлять себя очень тяжелыми симптомами, в зависимости от степени и локализации поражения.
Красная волчанка – это хроническое заболевание, у нее есть свои фазы обострения, при которых симптомы становятся более выраженными.
До сих пор не выявлены точные причины развития красной волчанки. При воздействии определенных внешних или внутренних факторов антитела в организме начинают активно противодействовать собственным клеткам ДНК, разрушая соединительную ткань некоторых систем и органов.
В разных случаях вырабатываются разные антитела, чем и объясняется широкое разнообразие проявлений данного заболевания.
Системная. Наиболее распространенный тип болезни. Поражению может подвергнуться почти любой орган человека. Тяжесть заболевания зависит от конкретного случая.
Дискоидная (кожная). Эта разновидность красной волчанки чаще всего проявляется на кожных покровах. При этом могут наблюдаться красные чешуйчатые высыпания на коже головы, конечностях, лице и т.д. Болезнь зачастую носит хронический характер – сыпь может на время пропадать, а потом снова появляться. Иногда эта форма волчанки со временем переходит в системную.
Лекарственно индуцированная. Этот вид волчанки вызывает длительный прием медикаментов, таких как: прокаинамид, гуинидин, гидразалин, алдомет, изониазид, карбамазепин, фентоин и др. Такая волчанка может пройти самопроизвольно после прекращения приема вызва
Источник
Волчанка при беременности является хроническим воспалительным аутоиммунным заболеванием, причем в 90% случаев заболевание затрагивает именно женщин.
Иммунная система обеспечивает организму защиту от вирусов, микробов, бактерий и других вредных микроорганизмов, но при аутоиммунных заболеваниях иммунная система может отреагировать на собственные клетки вашего организма, как на чужеродные. Это может вызвать воспаление, которое может повлиять на многие органы, включая почки, кожу, суставы, сердце, клетки крови и легкие. Тяжелое воспаление может привести к хронической боли, повреждению тканей и повреждению внутренних органов.
К сожалению, лекарств для излечения волчанки нет, но есть целый ряд медикаментов и изменение образа жизни, которые могут облегчить симптомы заболевания и помогут предотвратить повреждение органов.
Волчанка является хроническим заболеванием, которое появляется, проходит и снова появляется, но очень редко исчезает насовсем. Большинство людей страдают от слабых симптомов болезни, которые сменяются вспышками заболевания, а затем болезнь снова на время отступает. Во время вспышки симптомы включают в себя усталость, лихорадку, сыпь, боль в суставах, отеки, выпадение волос, повышенную чувствительность к свету и резкую потерю веса. Затем вспышка стихает, и заболевание переходит в стадию ремиссии. Люди с волчанкой также могут страдать от болей в груди, затрудненного дыхания и проблем с почками.
1. Системная красная волчанка – является наиболее распространенной и тяжелой формой волчанки. Заболевание оказывает негативное влияние на печень, почки, кожу, суставы, легкие, сердце, кровеносные сосуды и нервную систему. Течение болезни носит непредсказуемый характер, вспышки чередуются с ремиссиями.
Во время беременности женщины очень часто сталкиваются с проблемами. Одной из них является варикоз . Такое заболевание несет дискомфорт, неприятные ощущения, приводит к осложнениям. В данной статье р
Источник
Волчанка не уменьшает шансы женщины забеременеть. Менее 50% беременностей у женщин, больных волчанкой, имеют осложнения, но все беременности при волчанке имеют высокую степень риска. Волчанка может усложнить беременность, так как возрастает риск выкидышей, преждевременных родов и позднего токсикоза беременных, а также возможны проблемы с сердцем у ребенка. Если вы болеете волчанкой и собираетесь забеременеть, примите во внимание эти советы, чтобы обеспечить себе безопасную беременность и здорового ребенка.
Перед тем, как забеременеть, женщины, больные волчанкой, должны посетить ревматолога, врача, который специализируется на таких заболеваниях, как волчанка, перинатолога или акушера, специализирующегося на рискованных случаях, а также детского кардиолога.
Ранее консультирование позволяет женщинам, болеющим волчанкой, обсудить состояние своего здоровья с врачом, чтобы определить возможный риск из-за волчанки. Не все женщины одинаковые, так что очень важно знать, что значит именно ваше заболевание для вашей беременности.
Некоторые беременности могут нуждаться в раннем лечении. Это поможет воспрепятствовать риску возникновения осложнений, и такое лечение должно начаться в первые несколько недель беременности для получения наилучших результатов. Риск возникновения осложнений увеличивается, если у вас обострение волчанки, поэтому очень важно обратиться к своему врачу.
Каждый случай заболевания волчанкой разный. Это заболевание не повышает риск выкидышей в первом триместре. Но женщины, имеющие это заболевание, подвержены риску выкидышей на более поздних сроках и даже риску мертворождения из-за влияния антифосфолипидных и антикардиолипинных антител. Около 33% женщин, больных волчанкой, имеют эти антитела, которые повышают риск появления тромбов. Ваш врач может посоветова